NOTA CLÍNICA

 

Ileítis por citomegalovirus en paciente inmunocompetente

Cytomegalovirus ileitis in an immunocompetent patient

 

 

María Auxiliadora Tejedor Cerdeña¹, Antonio Velasco Guardado¹, Alejandra Fernández Prodomingo¹, María Concepción Piñero Pérez¹, Renzo Calderón¹, Ana Beatriz Prieto Bermejo¹, Ana Sánchez Garrido¹, Juan Martínez Moreno¹, Fernando Geijo Martínez¹, Óscar Javier Blanco Múñez² y Antonio Rodríguez Pérez¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Salamanca

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El citomegalovirus (CMV) es un virus perteneciente a la familia de los Herperviridae. La infección puede causar una enfermedad grave en inmunodeprimidos, sin embargo también puede afectar a inmunocompetentes, y da lugar a cuadros clínicos generalmente autolimitados, aunque se han descrito casos graves que pueden llevar a la muerte. Presentamos un caso de ileítis por CMV con manifestaciones clínicas graves que motivaron intervención quirúrgica urgente en un paciente inmunocompetente.

Palabras clave: Ileítis. Citomegalovirus. Inmunocompetente.

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ABSTRACT

Cytomegalovirus (CMV) is a virus that belongs to the family of Herpesviridae. Infection can cause a serious disease in immunocompromised patients, but it can also affect immunocompetent patients, creating generally self limiting symptoms. However, in some cases it can be fatal. We present a case of CMV ileitis with serious clinical symptoms that led to an operation in an immunocompetent patient.

Key words: Ileitis. Cytomegalovirus. Immunocompetent.

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Introducción

El citomegalovirus (CMV) es una forma de herpes virus; en humanos es conocido como Human herpesvirus 5 (HHV-5). Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de la familia Herpesviridae. Su nombre alude al aumento de tamaño que se observa en las células infectadas producto del debilitamiento del citoesqueleto. Puede causar una enfermedad grave en pacientes inmunodeprimidos, bien por reactivación de una infección latente o como primoinfección. La infección por citomegalovirus afecta fundamentalmente a pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, no es infrecuente que afecte a pacientes inmucompetentes, cursando con un síndrome viral inespecífico o simulando una mononucleosis (1,2).

La infección por CMV puede afectar a cualquier sistema del organismo, que en orden decreciente por orden de frecuencia son: el tracto gastrointestinal (donde la forma más frecuente es la colitis), el sistema nervioso central (meningitis, encefalitis...), manifestaciones hematológicas (anemia hemolítica, trombocitopenia), ojos (retinitis, uveítis), hígado (hepatitis), pulmón (neumonitis) y sistema circulatorio (trombosis venosas y arteriales) (3).

En el caso del tracto gastrointestinal, los lugares de afectación más frecuentes son el colon y el recto, siendo menos frecuentes otras localizaciones, tales como el intestino delgado. Las manifestaciones clínicas incluyen: fiebre, dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso o en hemiabdomen inferior, pérdida de peso, diarrea, hematoquecia o melenas. Las pruebas complementarias para realizar el diagnóstico son: la ecografía o tomografía computerizada (TC) abdominal, gastroscopia y colonoscopia con ileoscopia con toma de biopsias y cultivo de las heces. Los hallazgos endoscópicos incluyen una mucosa friable, edematosa, engrosamiento de pliegues, y más característicamente úlceras de tamaño medio o grande, bien delimitadas y con bordes protruyentes separadas por mucosa normal. El diagnóstico se realiza mediante histología, cultivo de heces, proteína C reactiva y serología (4,5). La patogénesis de estas lesiones no está del todo clara, pero parece ser consecuencia de un daño isquémico de la mucosa secundario a la infección de las células del endotelio vascular y alteraciones autoinmunes locales (6).

Aunque se ha considerado que en inumocompetentes esta infección es autolimitiada, se han publicado casos con manifestaciones clínicas graves que pueden llevar incluso a la muerte (3).

 

Caso clínico

Paciente de 85 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia, infarto agudo de miocardio con aneurisma ventricular residual, accidentes isquémicos transitorios cerebrales, hiperplasia benigna de próstata y quistes renales con función renal normal. No hábitos tóxicos. En tratamiento con Lopresor^®, Adiro^® y Urolosin^®. No intervenciones quirúrgicas previas.

Acudió a la consulta de alta resolución de Aparato Digestivo por cuadro de 15 días de evolución consistente en episodios de dolor abdominal periumbilical, tipo cólico, no irradiado, vómitos alimentarios ocasionales e hiporexia. No presentaba fiebre ni alteración del ritmo intestinal. Se realizó analítica en la que destacaba: glucosa 119 mg/dl, urea 22 mg/dl, creatinina 1,14 mg/dl, sodio 142 mmol/l, potasio 4,3 mmol/l, hemoglobina 13,2 g/dl, hematocrito 41,2%, volumen corpuscular medio 93, 8 fl, leucocitos 13,42 x 10³/µl, 85,7% neutrófilos, 149 x 10³/µl plaquetas, tiempo de protrombina 73%. En la gastroscopia presentó una hernia de hiato con mucosa preservada, así como áreas de metaplaisa intestinal en estómago con erosiones superficiales y test de ureasa negativo, y en la ecografía abdominal no se observaron hallazgos significativos. Posteriormente y ante el aumento de los síntomas que se acompañaron de febrícula se decidió el ingreso del paciente. Se realizaron colonoscopia, en la que se exploraron hasta 3-4 cm de íleon terminal sin lograr progresar más por estenosis y tomografía computerizada (Fig. 1) donde se observó estenosis de íleon de 18 cm de longitud.

Tras la realización del TC el paciente comenzó con signos de irritación peritoneal y distensión en la exploración abdominal, motivo por el cual, tras la valoración por el servicio de cirugía, se decidió realizar intervención quirúrgica urgente. Se realizó una resección de íleon y apendicectomía. La pieza de resección intestinal mostró un segmento estenosado, con paredes engrosadas de consistencia firme, que medía 8 cm en el eje longitudinal y que coincidía, tras su apertura, con un área de extensa ulceración mucosa con diversas formaciones seudopoliposas en su interior.

La anatomía patológica mostró áreas de mucosa preservada, con marcados cambios inflamatorios, fundamentalmente distorsión criptal, con discreta pérdida de mucosecreción del epitelio, linfangiectasia superficial e infiltrado linfoplasmocítico de la lámina propia, acompañado de abundantes eosinófilos y neutrófilos, que se extiende transmuralmente, sobre todo en las zonas ulceradas.

En los focos ulcerados, se observaba un tejido de granulación florido y focalmente reepitelizado, donde se observaron ocasionales células grandes, especialmente fibroblastos y células endoteliales, con citoplasma granular, y núcleo de gran tamaño con inclusiones eosinofílicas rodeadas por un halo blanco en su interior (Fig. 2). Se demostró mediante técnicas inmunohistoquímicas la presencia de infección por citomegalovirus en dichas células (Fig. 3).

Tras la cirugía el paciente evolucionó favorablemente sin tratamiento antiviral y fue dado de alta, manteniéndose en la actualidad asintomático y sin tratamiento específico.

 

Discusión

La infección por CMV en un paciente inmunocompetente es una patología rara y en pocas ocasiones se ha comunicado una afectación segmentaria del íleon (4,7). Existen varios casos comunicados de enteritis asociada a colitis (8) o afectación única del colon (9). Un dato a tener en cuenta es que en todas estas comunicaciones predomina una edad de los pacientes superior a los 55 años. La mayor incidencia de esta patología en pacientes inmunocompetentes de mayor edad podría estar en relación con una disfunción de los linfocitos B y T relaciona-dos con la edad, así como de las citoquinas y de la integridad inmunológica de la mucosa, que contribuirían a una inmunodeficiencia relativa, predisponiendo así a enfermedades inflamatorias o infecciosas (10). En un metaanálisis en el que se recogieron un total de 43 casos de colitis por CMV en inmunocompetentes, la mayoría de los pacientes eran mayores de 55 años y presentaban comorbilidades (77,3%), de ellos, el 47% presentaban condiciones que favorecían una alteración del sistema inmune, tales como el embarazo, fallo renal, la diabetes mellitus o el cáncer no tratado (no hematológico) (9). En otra revisión con 44 pacientes con colitis por CMV la media de edad fue de 63 años (11).

El tratamiento de la infección por CMV son los antivirales, tales como el ganciclovir o el foscarnet. En el metaanálisis de Galiatsatos del año 2005 (9) se objetivó una resolución espontánea de la infección de aquellos enfermos menores de 55 años, sin otras enfermedades concomitantes, lo que sugiere que en inmucompetentes seleccionados quizás no sería necesario iniciar tratamiento antiviral. Estas conclusiones también son compartidas por otros autores, para los que los antivirales no siempre son necesarios en inmunocompetentes (8). Sin embargo son necesarios estudios randomizados que demuestren estas observaciones.

La mortalidad por esta infección se sitúa en un rango que va desde el 6,2 al 32%, siendo mayor en pacientes con edad superior a los 55 años y con enfermedades que afecten a su repuesta inmunológica. La edad, el sexo masculino, la presencia de comorbilidades, la necesidad de cirugía y las infecciones adquiridas en el hospital se relacionan con una menor supervivencia (3).

 

 

Dirección para correspondencia:
María Auxiliadora Tejedor Cerdeña.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de Salamanca.
Pº San Vicente, n.º 58- 182.
37007 Salamanca
e-mail: maria_tc_4@hotmail.com

Recibido: 01-06-10.
Aceptado: 16-06-10.

 

 

Bibliografía

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