TRABAJOS ORIGINALES

 

Efecto de los probióticos en los síntomas del síndrome del intestino irritable: un meta-análisis actualizado

Effect of probiotic species on irritable bowel syndrome symptoms: A bring up to date meta-analysis

 

 

María Ortiz-Lucas¹, Aurelio Tobias², Pablo Saz³ y Juan José Sebastián⁴

¹Departamento de Bioquímica. Facultad de Medicina. Universidad de San Jorge. Zaragoza.
²Instituto de Diagnóstico Ambiental y Estudios del Agua (IDAEA), Consejo Superior de Investigación Científica (CSIC). Barcelona.
³Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. Zaragoza.
⁴Servicio de Gastroenterología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Antecedentes y objetivos: la alteración del sistema inmune en los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) podría modularse por el efecto de los probióticos. Se evaluó la eficacia de algunas especies de probióticos en el alivio de síntomas característicos del SII.
Material y métodos: se realizó un meta-análisis de todos los ensayos clínicos aleatorios identificados donde se comparaba los probióticos con el placebo en el tratamiento de síntomas del SII. El meta-análisis se realizó empleando datos continuos empleando diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se empleó el modelo de efectos aleatorios en casos de heterogeneidad, si no, el modelo de efectos fijos.
Resultados: el meta-análisis se realizó con 10 de los 24 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Los probióticos mejoraron el dolor si contenían las especies Bifidobacterium breve (DME, 0,34; IC 95%, -0,66; -0,02), Bifidobacterium longum (DME, -0,48; IC 95%, -0,91; -0,06), o Lactobacillus acidophilus (DME, -0,31; IC 95%, -0,61; -0,01). La distensión mejoró si los probióticos contenían las especies B. breve (DME, -0,45; IC 95%, -0,77; -0,13), Bifidobacterium infantis, Lactobacillus casei, o Lactobacillus plantarum (DME, -0,53; IC 95%, -1,00; -0,06). Todas las especies de probióticos evaluadas mejoraron la flatulencia: B. breve (DME, -0,42; IC 95%, -0,75; -0,10), B. infantis, L. casei, L. plantarum (DME, -0,60; IC 95%, -1,07; -0,13), B. longum, L. acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, y Streptococcus salivarius ssp. thermophilus (DME, -0,61; IC 95%, -1,01; -0,21). No hubo un efecto positivo claro de los probióticos en relación a la calidad de vida.
Conclusiones: algunos probióticos son una opción terapéutica eficaz para los pacientes con SII, y sus efectos en cada síntoma del SII parecen ser específicos de la especie. Los futuros estudios deberían focalizarse en el papel de los probióticos en la modulación de la microbiota intestinal y del sistema inmune considerando el perfil de síntomas individual para cada paciente.

Palabras clave: Probióticos. Síndrome del intestino irritable. Sistema inmune. Meta-análisis.

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ABSTRACT

Background and objectives: immune system alteration in irritable bowel syndrome (IBS) patients may be modulated by probiotics. We assessed the efficacy of some probiotic species in alleviating characteristic IBS symptoms.
Material and methods: a meta-analysis of all identified randomized controlled trials comparing probiotics with placebo in treating IBS symptoms was performed with continuous data summarized using standardized mean differences (SMDs) with 95% confidence intervals (95% CIs), where appropriate. The random-effects model was employed in cases of heterogeneity; otherwise, fixed-effects models were used.
Results: meta-analysis was performed with 10 of 24 studies identified as suitable for inclusion. Probiotics improved pain scores if they contained Bifidobacterium breve (SMD, -0.34; 95% CI, -0.66; -0.02), Bifidobacterium longum (SMD, -0.48; 95% CI, -0.91; -0.06), or Lactobacillus acidophilus (SMD, -0.31; 95% CI, -0.61; -0.01) species. Distension scores were improved by probiotics containing B. breve (SMD, -0.45; 95% CI, -0.77; -0.13), Bifidobacterium infantis, Lactobacillus casei, or Lactobacillus plantarum (SMD, -0.53; 95% CI, -1.00; -0.06) species. All probiotic species tested improved flatulence: B. breve (SMD, -0.42; 95% CI, -0.75;-0.10), B. infantis, L. casei, L. plantarum (SMD, -0.60; 95% CI, -1.07; -0.13), B. longum, L. acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, and Streptococcus salivarius ssp. thermophilus (SMD, -0.61; 95% CI, -1.01; -0.21). There was not a clear positive effect of probiotics concerning the quality of life.
Conclusions: some probiotics are an effective therapeutic option for IBS patients, and the effects on each IBS symptom are likely species-specific. Future studies must focus on the role of probiotics in modulating intestinal microbiota and the immune system while considering individual patient symptom profiles.

Key words: Probiotics. Irritable bowel syndrome. Immune system. Meta-analysis.

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Abreviaturas:
CV: calidad de vida.
D: diarrea.
DE: desviación estándar.
DME: diferencia de medias estandarizada.
E: estreñimiento.
GC: grupo control.
GT: grupo de tratamiento.
IC: intervalo de confianza.
SII: síndrome del intestino irritable.

 

Introducción

Definir y tratar el síndrome del intestino irritable (SII) puede ser un reto. Entre la gran variedad de opciones de tratamiento, los probióticos parecen ser una de las mejores opciones (1). Recientemente, un incremento en la evidencia científica sugiere que existe una alteración en el perfil celular del sistema inmune en los pacientes con SII y una relación estrecha entre los sistemas inmune y nervioso (2,3). Además, algunos autores han estudiado la relación entre la ingesta de probióticos y los niveles sanguíneos de citoquinas (4) o los cambios en la microbiota fecal (5,6).

Algunas revisiones y meta-análisis que han evaluado el papel de los probióticos en el tratamiento del SII han concluido que los probióticos parecen mejorar la globalidad de los síntomas del SII (7-12). Sin embargo, un meta-análisis que incluye cualquier probiótico en la evaluación del alivio de los síntomas no es el mejor método de valorar la eficacia específica de cada probiótico (11-13). Es por ello que en este estudio se ha evaluado la eficacia de cada especie específica de probiótico en el alivio de síntomas característicos del SII.

 

Métodos

Selección de los estudios

Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorios publicados hasta el 31 de enero de 2012 en las bases de datos PubMed, Librería Cochrane y EMBASE. La búsqueda fue abierta empleando los términos MeSH "Probiotics" e "Irritable Bowel Syndrome". Si un estudio no podía incluirse o excluirse en base a su título o resumen, se revisaba el texto completo. Además, se realizó una búsqueda manual para identificar más publicaciones relevantes incluidas en los estudios que cumplieron los criterios de inclusión, en artículos de revisión y en meta-análisis (7-12).

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que cumplían los siguientes criterios:

- Comparar la eficacia de cualquier probiótico versus placebo en pacientes con SII. Ambos grupos debían ser tratados exactamente igual con la excepción de la ingesta de probióticos.

- Diagnóstico del SII realizado mediante los criterios Roma I, II o III.

- Pacientes adultos (≥ 18 años).

- Estudios publicados en inglés o español.

Criterios de exclusión

- Estudios que evaluaban la eficacia de un simbiótico o un prebiótico.

- Introducción de alguna terapia adicional en ambos grupos (por ejemplo, medicación).

- Estudios cruzados.

- Estudios que incluían otras patologías además del SII.

- Resúmenes de congresos.

Reglas para seleccionar entre diferentes estimaciones del efecto

Muchos de los estudios seleccionados para este meta-análisis presentaban más de una estimación del efecto de los resultados. Cada resultado se analizó agrupando los estudios que proporcionaban la misma medida de resultado y realizando comparaciones entre ellos para cada una de las especies de probióticos. Se evaluaron los siguientes síntomas: dolor o discomfort abdominal, hinchazón o distensión abdominal, frecuencia y consistencia de las heces, flatulencia, dificultad al defecar, sensación de evacuación incompleta, urgencia fecal y calidad de vida (CV).

En la mayoría de los estudios se trataba a los pacientes con una mezcla de probióticos determinada. Teniendo en cuenta este hecho y, para analizar el posible efecto de cada probiótico de forma individual, se agruparon los datos para cada especie de probiótico siempre y cuando esta estuviera presente en la mezcla del probiótico, independientemente de que estuvieran presentes otras especies o no. Se evaluaron las siguientes especies de probióticos: Bacillus coagulans, Bifidobacterium animalis ssp. lactis y ssp. animalis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus brevis, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus casei, Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus salivarius ssp. salivarius, Lactobacillus suntoryeus ssp. HY780I, Lactococcus lactis, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii, Saccharomyces boulardii, y Streptococcus salivarius ssp. thermophilus.

Extracción de los datos y evaluación de la calidad de los estudios

Se extrajeron datos de las características, valoración de los resultados, resultados y reacciones adversas de cada estudio seleccionado. Se empleó la escala de Jadad para valorar la calidad metodológica de los estudios recuperados (14). Esta escala da un punto cuando se describe el estudio como aleatorio, cuando es doble ciego y cuando se describen los abandonos y pérdidas. Si se describe de forma adecuada el método de aleatorización y el de doble ciego se dan dos puntos adicionales. Se considera que una puntuación igual o mayor de 4 puntos indica un estudio bien diseñado.

Análisis estadístico

Se recogieron los datos del tamaño de la muestra, media y desviación estándar (DE) para cada grupo [grupo de tratamiento (GT) y grupo control (GC)] al final del periodo de tratamiento. Como los estudios empleaban distintas escalas para evaluar el efecto de los probióticos en cada síntoma, se combinaron los datos empleando diferencias de medias estandarizadas (DME). La heterogeneidad entre los estudios se valoró empleando el test Q de Cochrane y el índice I², considerando la presencia de heterogeneidad cuando el valor era superior al 50% (15,16). Las DME se ponderaron mediante la inversa de su varianza para calcular el pool de diferencia de medias y su intervalo de confianza (IC) al 95% empleando el modelo de efectos aleatorios en caso de heterogeneidad (17); si no se empleó el modelo de efectos fijos. Todos los análisis se realizaron utilizando el software Stata (18) 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EE. UU.).

 

Resultados

La búsqueda bibliográfica recuperó 252 publicaciones, 37 de las cuales se consideraron potencialmente relevantes y se recopilaron. Se seleccionaron 24 estudios que cumplían los criterios de inclusión (Fig. 1) (4-6, 19-39). La tabla I contiene un listado de los estudios excluidos y la causa de exclusión (40-52).

 

 

 

Los datos para el meta-análisis se extrajeron de 10 estudios (19,20,25,29,31,32,34,36,37,39). Los otros 14 estudios no proporcionaban datos adecuados para el meta-análisis.

Calidad de los estudios

La calidad de los estudios evaluados en esta revisión fue elevada. Únicamente 6 estudios (25%) tuvieron una puntuación menor de 4 (tabla II). Los ítems para valorar la CV que no pudieron evaluarse en la mayoría de los estudios fueron "descripción y método adecuado de aleatorización" y "abandonos y pérdidas", con una puntuación total de 11/24 y 14/24 puntos, respectivamente.

De los 10 artículos seleccionados para el meta-análisis, 3 (30%) tuvieron una puntuación menor de 4 (ver estudios resaltados en cursiva en la tabla II).

 

 

Características de los estudios

Las características de los estudios incluidos en la revisión se muestran en la tabla III. Esta tabla informa sobre los participantes, intervenciones y resultados principales. La fase de tratamiento duró entre 4 y 8 semanas en la mayoría de los estudios, con la excepción de 3 estudios que duraron 5 (5) y 6 meses (37,38).

Reacciones adversas

La presencia de efectos adversos se nombró en todos los estudios menos 6 (6,19,20,21,32,37). Se informaron de pocos efectos adversos que además no fueron serios. Además, el número de reacciones adversas fue similar en el GT y en el GC.

Síntomas del SII

Los síntomas más comunes estudiados en los ensayos clínicos aleatorios aceptados en la revisión fueron dolor o discomfort abdominal, distensión o hinchazón, frecuencia de las heces, consistencia de las heces, flatulencia, dificultad al defecar, evacuación incompleta, urgencia fecal y CV.

Los resultados del meta-análisis se muestran en la tabla IV. Los resultados para cada uno de los síntomas del SII valorados se describen de acuerdo a la presencia de una especie específica de probiótico.

 

Dolor o discomfort abdominal

Todos los estudios recuperados evaluaron los efectos de los probióticos en el dolor (4-6, 19-39). El meta-análisis mostró un efecto significativo de los probióticos en la mejoría de la puntuación del dolor en los probióticos que contenían las especies B. breve, B. longum o L. acidophilus (25,29,31,32, 34,37,39) y un efecto casi significativo para la especie S. salivarius ssp. thermophilus (25,29,31,32,34,36,39). Las especies B. animalis, B. infantis, L. casei, L. plantarum, L. bulgaricus y S. boulardii no mejoraron el dolor de forma significativa (19,20,25,31,34,36,39).

No se encontró un alivio significativo del dolor en 16 estudios (6,19,20,22-26,29,32,34,36-39), aunque sí que se encontró una tendencia al alivio del dolor en 4 estudios (5,23,32,37).

Tanto el GT como el GC mejoraron durante la intervención en 5 estudios que proporcionaban datos en los que se analizaba la mejoría del dolor de forma individual para cada uno de los grupos antes y después del estudio (6,24,25, 29,34), con la excepción de 1 estudio donde mejoró el GT, pero no el GC (24).

Los probióticos mejoraron de forma significativa el dolor en 6 estudios (4,21,28,30,33,35), 2 de los cuales proporcionaban datos en los que se analizaba la mejoría del dolor de forma individual para cada uno de los grupos antes y después del estudio. Estos 2 estudios mostraron una mejoría en el GT (21,33) y 1 de ellos mostró una mejoría en el GC (21). Whorwell y cols. (35) encontraron una reducción significativa del dolor en un subgrupo de pacientes con estreñimiento (SII-E) en comparación con el GC.

Dos estudios únicamente proporcionaron datos de la mejoría de cada uno de los grupos antes y después del periodo del estudio (27,31). Ambos mostraron una mejoría en el GT y uno mostró una mejoría significativa en el GC (27).

Hinchazón o distensión abdominal

Dieciocho estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la distensión (4,5,19-25,27,29-31,34-37,39). El meta-análisis mostró que los probióticos mejoraban la puntuación de la distensión si contenían las especies B. breve, B. infantis, L. casei o L. plantarum (36,37,39). Las especies B. animalis, B. longum, L. acidophilus, S. boulardii, L. bulgaricus o S. salivarius ssp. thermophilus no mejoraron la distensión de forma significativa (19,20,25,29,31,34,36,39).

La distensión no mejoró de forma significativa en 13 estudios (4,19,20,22-25,29,30,34,36,37,39), sin embargo 5 estudios mostraron una tendencia a la mejoría (23,30,36, 37,39). De esos 13 estudios, 5 incluyeron datos analizando la mejoría de la distensión de forma individual en cada uno de los grupos antes y después del estudio (24,25,29,34,39). Tanto el GT como el GC mejoraron durante la intervención en estos estudios, con la excepción de 2 estudios donde el GT mejoró y no el GC (24,39).

Los probióticos mejoraron de forma significativa la distensión en 3 estudios (5,21,35). Whorwell y cols. (35) encontraron una tendencia a disminuir la distensión en el subgrupo de pacientes con diarrea (SII-D) en comparación con el GC.

Dos estudios únicamente proporcionaron datos de la mejoría de cada uno de los grupos antes y después del periodo del estudio (27,31). Ambos mostraron una mejoría en el GT y en el GC.

Frecuencia de las heces

Dieciséis estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la frecuencia de las heces (4,6,19-22,26,28,30,32-37,39). Los probióticos que contenían las especies B. breve, B. infantis, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. plantarum, o S. salivarius ssp. thermophilus (36,37,39) no mejoraron la frecuencia de las heces según el meta-análisis.

Únicamente 2 de los 16 estudios mostraron una disminución significativa en la frecuencia de las heces (22,26). Un estudio mostró una tendencia al aumento en la frecuencia de las heces, que también se encontró para el subgrupo de pacientes con SII alternante. Esta tendencia no se encontró en los subgrupos de pacientes con SII-D o SII-E (37). Drouault-Holowacz y cols. (32) encontraron un aumento significativo en la frecuencia de las heces en un subgrupo de pacientes con SII-E en las semanas 1, 2 y 3, pero no en la semana 4 de consumo del probiótico. Guyonnet y cols. (34) encontraron un aumento significativo en un subgrupo de pacientes con menos de 3 deposiciones por semana. Whorwell y cols. (35) encontraron una normalización en el hábito intestinal en los pacientes que se encontraban en los percentiles por debajo de 15 y por encima de 81 en la frecuencia de las heces.

Consistencia de las heces

Dieciséis estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la consistencia de las heces (4-6,19,20,22,26,28,30, 32-37,39). Los probióticos que contenían las especies B. breve, B. infantis, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. plantarum o S. salivarius ssp. thermophilus (36, 39) no mejoraron de forma significativa la consistencia de las heces según el meta-análisis.

A pesar de que ningún estudio mostró una mejoría significativa en la consistencia de las heces, los estudios de Agrawal y cols. (30) y de Whorwell y cols. (35) en el grupo que se trató con 1 × 106 células bacterianas vivas, mostraron una tendencia a la mejoría en la consistencia de las heces. Nobaek y cols. (6) encontraron una disminución significativa en el número de días con heces más bien sueltas a muy sueltas. También encontraron un aumento significativo en el número de días con heces normales, pero no en el número de días con heces más bien duras a muy duras.

Flatulencia

Diez estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la flatulencia (5,6,26,28,30-32,36,37,39). El meta-análisis mostró que todas las especies de probióticos estudiadas mejoraban de forma significativa la flatulencia: B. breve, B. infantis, L. casei, L. plantarum, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus y S. salivarius ssp. thermophilus (31,36,37,39).

No se encontró una mejoría significativa en la flatulencia en 6 estudios (5,26,28,30,37,39), sin embargo 2 sí que mostraron una tendencia a la mejoría (5,30). Kajander y cols. (37) encontraron una mejoría significativa en la flatulencia en aquellos pacientes donde la puntuación de los síntomas había disminuido.

La flatulencia mejoró de forma significativa en 3 estudios (6,32,36). Se encontró una mejoría en la flatulencia en el GT y en el GC comparando los datos de forma individual antes y después del periodo de estudio en 1 estudio (6). También se encontró una mejoría en la flatulencia en el GT, pero no en el GC comparando los datos de forma individual antes y después del periodo de estudio en otro estudio (31).

Dificultad al defecar

Siete estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la dificultad al defecar (20,30,33,35-37,39). Los probióticos que contenían las especies B. breve, B. infantis, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. plantarum o S. salivarius ssp. thermophilus (36,39) no mejoraron de forma significativa la dificultad al defecar según el meta-análisis.

La dificultad al defecar no se alivió en 5 estudios (20, 30,36,37,39), pero sí que se observó una tendencia a la mejoría en 1 de esos estudios (30).

Los probióticos mejoraron de forma significativa la dificultad al defecar en el GT y en un subgrupo de pacientes con SII-E en comparación con el GC en 1 estudio (35). Sinn y cols. (33) encontraron un descenso significativo en la dificultad al defecar cuando consideraban el porcentaje de reducción de la puntuación del síntoma, y encontraron una mejoría en el GT, y no en el GC, cuando compararon los datos antes y después del periodo de estudio para cada uno de los grupos de forma individual.

Sensación de evacuación incompleta

Siete estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la sensación de evacuación incompleta (20,21,30,33, 35-37), 3 de los cuales no hallaron una mejoría significativa (20,21,36). Uno de esos estudios (20) mostró una mejoría en el GT, y no en el GC, cuando se compararon los datos antes y después del periodo de estudio para cada uno de los grupos de forma individual.

Los probióticos mejoraron de forma significativa la sensación de evacuación incompleta en 4 estudios (30,33,35, 37). Sinn y cols. (33) encontraron una mejoría significativa en la sensación de evacuación incompleta cuando consideraban el porcentaje de reducción de la puntuación del síntoma, y encontraron una mejoría en el GT y en el GC cuando compararon los datos antes y después del periodo de estudio para cada uno de los grupos de forma individual. Whorwell y cols. (35) encontraron una mejoría en el subgrupo de pacientes con SII-D en comparación con el GC.

Urgencia fecal

Nueve estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la urgencia fecal (4,20,21,26,30,35-37,39). Los probióticos que contenían las especies B. breve, B. infantis, B. longum, L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. plantarum o S. salivarius ssp. thermophilus (36,39) no mejoraron de forma significativa la urgencia fecal según el meta-análisis.

La urgencia fecal no mejoró de forma significativa en 6 estudios (4,20,26,35,36,39). Uno de estos estudios (35) encontró una tendencia a la mejoría en la urgencia fecal, y otro (39) encontró una mejoría en el GT, y no en el GC, cuando se compararon los datos antes y después del periodo de estudio para cada uno de los grupos de forma individual.

Los probióticos mejoraron la urgencia fecal en 4 estudios (4,21,30,37). O'Mahonny y cols. (4) encontraron esta mejoría en el grupo de pacientes tratado con B. infantis en las semanas 2,3,5 y 6 de tratamiento y en la semana 1 del periodo de lavado. Esta mejoría no se encontró en el grupo de pacientes tratado con L. salivarius ssp. salivarius. Whorwell y cols. (35) mostraron una tendencia a la disminución de la urgencia fecal en el subgrupo de pacientes con SII-D cuando se comparaban con el GC.

Calidad de vida

Doce estudios evaluaron los efectos de los probióticos en la CV (4,5,20,21,24-26,28,29,32,35,38), 7 de los cuales no encontraron una mejoría significativa (24-26,28,32,35, 38). Uno de esos estudios (24) encontró una mejoría en el GT, y no en el GC, cuando se compararon los datos antes y después del periodo de estudio para cada uno de los grupos de forma individual.

Los probióticos mejoraron de forma significativa la CV en 5 estudios (4,5,20,21,29). Choi y cols. (20) encontraron una mejoría significativa en el porcentaje de reducción de la puntuación de los síntomas y Williams y cols. (29) mostraron una mejoría en el GT y en el GC cuando se compararon los datos antes y después del periodo de estudio para cada uno de los grupos de forma individual. Kajander y cols. (5) encontraron una mejoría significativa en "síntomas intestinales", una tendencia a la mejoría en la "fatiga", y no encontraron efectos en los ítems "limitaciones en las actividades" o "función emocional". O'Mahonny y cols. (4) encontraron puntuaciones menores de CV para los pacientes tratados con L. salivarius ssp. salivarius y con B. infantis para la mayoría de los dominios del cuestionario, pero únicamente hallaron diferencias estadísticamente significativas para el ítem "preocupación por la salud" en el grupo de pacientes tratados con B. infantis y una tendencia a la mejoría para el ítem "disforia" en el grupo de pacientes tratados con L. salivarius ssp. salivarius.

 

Discusión

Esta revisión y meta-análisis proporciona evidencia adicional sobre el efecto beneficioso de los probióticos en el tratamiento del SII. Algunos autores han encontrado una microbiota alterada en los pacientes con SII (53-57). Las bacterias intestinales parecen jugar un papel importante en el desencadenamiento del SII, ya que un cambio en la microbiota puede conducir a la activación del sistema inmune, lo que podría explicar la aparición de los síntomas y los efectos en el sistema nervioso central (58-64). La ingesta de probióticos podría presevar la microbiota (5), normalizar los niveles sanguíneos de citoquinas (4), mejorar el tiempo de tránsito intestinal (30), disminuir la permeabilidad del intestino delgado (31) y alterar el patrón de fermentación reduciendo el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (65) en estos pacientes, sin embargo, se necesitan realizar más estudios para confirmar estos resultados.

A pesar de los efectos positivos de los probióticos que se han encontrado en esta revisión y meta-análisis, muchos estudios no encontraron un efecto significativo en el tratamiento. Esto podría ser debido a las mejorías que se encuentran en el GT y en el GC cuando se comparan los datos respecto al estado basal, lo que concuerda con el efecto placebo y la fluctuación de los síntomas que se encuentran en estos pacientes (66-68).

Las diferencias en los resultados de estos estudios podrían también atribuirse a las características de la enfermedad. Los criterios Roma proporcionan una herramienta muy útil para diagnosticar a los pacientes con SII, pero la subjetividad a la hora de cuantificar los síntomas del SII es una limitación cuando se quiere estudiar la eficacia de una terapia (68-70). Además, estas diferencias podrían ser debidas a variaciones en el diseño del estudio, duración, población de pacientes con SII y a las dosis y especies de probióticos. Estos factores hacen difícil la comparación de los resultados en estos estudios.

A pesar de que otras revisiones y meta-análisis publicados han estudiado los efectos de los probióticos en los pacientes con SII (7-12, 71), nuestro estudio evaluó la eficacia de los probióticos en una amplia variedad de síntomas del SII. Esto nos permitió determinar si una especie de probiótico determinada es beneficiosa para tratar de forma individual los síntomas del SII. Únicamente tenemos constancia de otro meta-análisis que estudió los efectos de las especies individuales de probióticos en el tratamiento del SII. Los autores no encontraron ningún efecto en el alivio de los síntomas en los pacientes a los que se trató con Lactobacilli, pero sí que encontraron una mejoría significativa cuando los pacientes se trataron con mezclas de probióticos. Sugieren que las Bifidobacteria serían el ingrediente activo en las combinaciones de probióticos al encontrar una tendencia a una mejoría no significativa para el tratamiento de los síntomas del SII con Bifidobacteria (12).

Los resultados de este meta-análisis confirman los efectos positivos encontrados en otros meta-análisis para el tratamiento del dolor en pacientes con SII (7,10,12). Sin embargo, Hoveyda y cols. hallaron estos efectos positivos cuando consideraron los datos dicotómicos pero no los continuos (7), y McFarland y cols. únicamente consideraron datos dicotómicos en su análisis (10). Otras revisiones indican que los probióticos tienen un efecto positivo para tratar el dolor abdominal, sugiriendo que este efecto es específico de la especie (11,71).

Los distintos resultados encontrados en otros meta-análisis en relación a la eficacia de los probióticos para mejorar la distensión podrían explicarse por la presencia o ausencia de diferentes especies de probióticos en la mezcla, como se muestra en este meta-análisis (7,12). Otras revisiones corroboran esta suposición (11,71).

Hemos encontrado que la presencia de cualquier especie de probióticos tiene un efecto positivo en la flatulencia. Otros meta-análisis han hallado un efecto positivo para todas las mezclas de probióticos en general (7,12). Sin embargo, Hoveyda y cols. (7) encontraron esta mejoría cuando consideraron los datos dicotómicos pero no los continuos.

Los efectos de los probióticos en la frecuencia o consistencia de las heces deberían estudiarse con precaución, ya que estos factores varían en los distintos pacientes con SII. Algunos estudios encontraron un efecto positivo en la frecuencia de las heces en pacientes con SII-D (24,26,35), mientras que otros no lo hallaron (37,39). De forma similar, se encontraron resultados positivos (32,34,35) o negativos (37) en pacientes con SII-E. No se encontró ningún efecto en la consistencia de las heces en los subgrupos de pacientes con SII-D y SII-E (6,26,34,37,39), con la excepción de Nobaek y cols. (6) (ver resultados) y una tendencia a la mejoría en los pacientes con SII-E (37). Se necesitan realizar más análisis sobre el patrón de las heces en estos pacientes.

Además de los factores previamente discutidos, los futuros estudios deberían incluir factores como focalizar el tratamiento de los probióticos en dependencia de la predominancia de síntomas gastrointestinales de cada paciente, obtener el perfil microbiológico de los pacientes (55) o considerar el perfil psicológico de los pacientes (72).

A pesar de que la ausencia de reacciones adversas es una ventaja en el tratamiento del SII, los clínicos deberían considerar el estado global del paciente antes de prescribirlos (13,60,72).

Un estudio publicado después de realizar el meta-análisis encontró que la mezcla de probióticos que contenía L. acidophilus (KCTC 11906BP), L. plantarum (KCTC 11867BP), L. rhamnosus (KCTC 11868BP), B. breve (KCTC 11858BP), Bifidobacterium lactis (KCTC 11903BP), B. longum (KCTC 11860BP) y Streptococcus thermophilus (KCTC 11870BP) no tenía un efecto significativo en el dolor o discomfort abdominal, distensión, frecuencia de las heces, urgencia o CV en pacientes con SII-D. Se encontró una mejoría significativa en la consistencia de las heces en el grupo tratado con probióticos (73).

Este estudio tiene varias limitaciones. Algunos de los meta-análisis incluyen un número reducido de ensayos clínicos aleatorios porque muchos estudios no proporcionaron los datos necesarios para realizar el meta-análisis. Además, no pudimos realizar el análisis para cada especie individual de probiótico o para cada mezcla de probióticos, ya que la mayoría de los estudios investigaban el efecto de una mezcla de probióticos. En lugar de ello, el meta-análisis se realizó según la presencia de una especie probiótica específica. Esto puede proporcionar una estimación de la influencia de cada especie en aliviar cada uno de los síntomas individuales del SII. Además, la inclusión de tantos síntomas en el análisis, puede proveer beneficios más específicos para un tratamiento individualizado de los pacientes. Otra fortaleza del estudio es que el meta-análisis se realizó con datos continuos y no dicotómicos.

Estos resultados pueden permitir el desarrollo de mezclas individuales de probióticos para cada paciente en dependencia de sus síntomas predominantes en un futuro no tan lejano. Especialmente en subtipos del SII con predominancia de dolor o discomfort abdominal y/o disminución de la CV, o cuando hay una predominancia de la distensión abdominal o urgencia fecal severa. Dudamos que una mezcla estándar de probióticos pueda mejorar cualquier perfil de síntomas de los pacientes con SII. Con lo que no sería posible una terapia estándar para el tratamiento de todos los pacientes con SII.

En conclusión, la evidencia sugiere que los probióticos son una opción efectiva para el tratamiento de los pacientes con SII y que los efectos de los probióticos en cada síntoma del SII son probablemente específicos de la especie. Las investigaciones futuras deberían focalizarse de forma más específica en las especies, combinaciones de probióticos, dosis, duración, subtipos de SII y síntomas individuales del SII, empleando para ello herramientas de medida estandarizadas. A pesar de que los probióticos son una terapia segura, los clínicos deberían considerar otras patologías concomitantes antes de prescribirlos a sus pacientes.

Nuestro Grupo de Investigación en Trastornos Funcionales Digestivos y Psicoinmunología, del Mapa de Investigación Biomédica de Aragón, en España, tras la exhaustiva revisión de las evidencias científicas sobre el SII realizada, está convencido de que la clave del IBS está en la inmunidad y en la microbiota intestinales. Es por ello que pensamos que el tratamiento del SII debe centrarse en ambos factores, influyendo en la disbiosis intestinal considerando los efectos de cada especie probiótica en la sintomatología de cada paciente de forma individual.

Finalmente, prevemos que pronto estará disponible un mejor diseño y combinación de probióticos para el tratamiento del SII y otras patologías relacionadas con la inmunidad intestinal y general.

 

 

Dirección para correspondencia:
María Ortiz Lucas
Facultad de Medicina
Universidad de San Jorge
Autovía A-23 Zaragoza-Huesca, km. 299
50830 Villanueva de Gállego, Zaragoza
e-mail: mariaortizlucas@gmail.com

Recibido: 03-09-2012
Aceptado: 28-01-2013

 

 

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