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Revista Española de Enfermedades Digestivas

versión impresa ISSN 1130-0108

Rev. esp. enferm. dig. vol.106 no.6 Madrid jun. 2014

 

NOTA CLÍNICA

 

Gastritis flemonosa: una entidad poco frecuente como diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Descripción de un caso y revisión bibliográfica

Phlegmonous gastritis: A rare entity as a differential diagnostic of an acute abdomen. Description of a case and a bibliographic review

 

 

Arantzazu Rada Palomino1, Arantxa Muñoz-Duyos1, Noelia Pérez Romero1, Harold Vargas Pierola1, Noelia Puértolas Rico1, Laura Ruiz Campos2, Jorge Espinós Pérez2 y Enrique Veloso Veloso1

Servicios de 1Cirugía General y 2Digestología. Hospital Universitario Mútua Terrassa. Barcelona

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

La gastritis flemonosa es una infección bacteriana poco frecuente y rápidamente progresiva de la pared gástrica. Se caracteriza por una inflamación purulenta que puede afectar a todo el tracto gastrointestinal y que presenta un índice elevado de mortalidad. En este trabajo se comunica un caso de gastritis flemonosa en un paciente seropositivo para la infección por VIH tratado exitosamente con antibioticoterapia. Además, se realiza una revisión de los casos publicados en la bibliografía médica, en inglés y español desde 1980 hasta la actualidad. El microorganismo más frecuentemente implicado es Streptococcus spp. (57 %), pero también destaca la infección polimicrobiana (17 %). El síntoma más común es el dolor epigástrico intenso asociado a vómitos y la mayoría de casos fueron diagnosticados mediante TC y/o endoscopia. Existen numerosos factores de riesgo descritos, el principal es la inmunosupresión, aunque en el 40 % de los casos no se identificó ningún factor de riesgo. La mortalidad global es del 27 %, sin identificar diferencias significativas entre el tratamiento antibiótico y quirúrgico, por lo que se recomienda instaurar el tratamiento antibiótico de manera precoz y reservar la cirugía para los casos refractarios y las complicaciones.

Palabras clave: Gastritis flemonosa. Infección por Streptococcus A.


ABSTRACT

Phlegmonous gastritis is a rare bacterial infection of the gastric wall, which progress rapidly. It is characterized by a purulent inflammation that can affect the entire gastrointestinal tract and presents a high mortality rate. We are reporting a case of phlegmonous gastritis in an HIV-seropositive man successfully treated with antibiotics. Moreover, a review of the English and Spanish literature is carried out, from 1980 to the present time. The most frequently involved microorganism is Streptococcus spp. (57 %), but the polimicrobial infection is also frequent (17 %). The most important symptom is the intensive epigastric pain associated with vomits and most cases were diagnosed by CT and/or fibrogastroscopy. There are many existing risk factors described. The main one is the immunesuppression, although in 40 % of the cases no risk factors were identified. The global mortality is 27 % without identifying significant differences between antibiotics and surgical treatment, for that reason it is recommended to initiate antibiotic treatment right from the beginning and postponing surgery for the refractory cases and complications.

Key words: Phlegmonous gastritis. Streptococcus A infection.


 

Introducción

La gastritis flemonosa es una entidad poco frecuente y con una elevada mortalidad pese al tratamiento precoz. Consiste en una infección bacteriana de la pared gástrica, local o diseminada, que puede producir un exudado purulento. Está causada principalmente por estreptococos, aunque se han descrito numerosos patógenos. El principal factor de riesgo es la inmunosupresión o el antecedente de algún procedimiento invasivo, aunque muchos de los pacientes no presentan factores de riesgo conocidos (1-3). En nuestro trabajo se comunica un único caso ocurrido en nuestro centro y se realiza una revisión de los casos publicados en la bibliografía médica, en inglés y español, desde 1980.

 

Caso clínico

Hombre de 62 años que consultó al Servicio de Urgencias por dolor epigástrico intenso, de inicio brusco, de 3 horas de evolución, en el contexto de vómitos alimentarios, diarreas acuosas sin productos patológicos y un episodio de hematemesis en los 3 días previos. Como único antecedente patológico, el paciente era seropositivo para la infección por VIH, seguía tratamiento con antirretrovirales y la última determinación de CD4 era de 350-450 cél/ml con carga viral indetectable.

A su llegada a Urgencias el paciente presentaba mal estado general, palidez mucocutánea y sudoración profusa. Las constantes vitales eran estables (tensión arterial de 100/60 mm Hg y frecuencia cardiaca de 85 lpm) y se objetivó febrícula de 37,4 oC. El abdomen era blando y doloroso a la palpación en el epigastrio, con signos de irritación peritoneal a ese nivel. En la analítica destacaba una insuficiencia renal aguda (creatinina de 4,1 mg/dl), leucocitosis con formas jóvenes en el recuento (leucocitos 6,20 x 109/l, neutrófilos 71 % y 18 % de bandas), proteína C reactiva 362,4 mg/l, lactato 2,4 mmol/l, procalcitonina 33 mg/ml y una acidosis metabólica (pH: 7,20; pCO2: 41 mm Hg; HCO3: 16 mmol/l; EB: -12 mmol/l). El ECG y las radiografías abdominal y torácica no mostraron alteraciones. Durante su estancia en Urgencias el paciente presentó una rápida evolución hacia la inestabilidad hemodinámica y desarrolló un shock séptico, por lo que se iniciaron medidas de resucitación y antibioticoterapia empírica con cefotaxima y metronidazol.

Se realizó una TC abdominal que informó de engrosamiento difuso de las paredes gástricas y de la región antral, con cambios de la densidad de los planos de grasa adyacentes a la curvatura mayor, escaso líquido libre y ausencia de neumoperitoneo (Fig. 1). Ante estos hallazgos se solicitó una fibrogastroscopia que mostró pliegues gástricos aumentados de tamaño, edematosos y eritematosos, hallazgos compatibles con una gastritis flemonosa (Fig. 2) y una esofagitis grado C de Los Ángeles.

 

 

Dada la inestabilidad hemodinámica inicial y la insuficiencia renal aguda con oliguria el paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, necesitando soporte con drogas vasoactivas durante las primeras 24 horas, ventilación mecánica invasiva, hemodiafiltración y nutrición parenteral.

El análisis anatomopatológico de las biopsias gástricas informó de inflamación aguda con abscesificación submucosa, lo que confirmaba el diagnóstico de gastritis flemonosa (Fig. 3). El cultivo de las biopsias y el hemocultivo fueron positivos para Streptococcus pyogenes, por lo que se modificó el tratamiento antibiótico a penicilina G y clindamicina, según el antibiograma.

 

 

Como complicación secundaria a las medidas de resucitación, el paciente desarrolló un edema agudo de pulmón y una neumonía. La evolución posterior fue favorable y el paciente fue dado de alta hospitalaria a los 28 días de ingreso, sin presentar nueva sintomatología abdominal.

 

Discusión

La gastritis flemonosa es una entidad poco frecuente descrita por primera vez en 1862 por Cruveilhier (2); desde entonces se han publicado unos 500 casos. Hemos realizado una búsqueda bibliográfica utilizando la base de datos Pubmed, con las palabras clave "Phlegmonous gastritis" y "Supurative gastritis". Desde 1980 hasta 2013 se han comunicado, en lengua inglesa y española, 45 casos, que se sintetizan en la Tabla I. Se realizó un análisis bivariante comparando la mortalidad en función de si se identificaron factores de riesgo y del tipo de tratamiento. Para el análisis bivariante se utilizó el paquete estadístico Stat View 4.0., y el test exacto de Fisher para contrastar las variables cualitativas, considerándose un valor de p < 0,05 como significativo.

 

 

Esta patología consiste en una inflamación purulenta de la pared gástrica provocada por una infección bacteriana. El agente causal principal es Streptococcus spp. (especialmente S. pyogenes), aislado en aproximadamente el 70 % de los casos. No obstante, se han identificado muchos otros microorganismos como agentes etiológicos: Staphylococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Proteus y Clostridium spp. (3-6). En la presente revisión se identificó el agente causal en el 67 % de los casos (30/45). Streptococccus spp. se aisló en el 57 % (17/30).

Destaca también el porcentaje de casos en los que se aisló más de un microorganismo, 17 % (5/30) (Tabla II).

 

 

El cuadro clínico de la gastritis flemonosa se suele instaurar en 24 horas, aunque puede desarrollarse durante varios días. Incluye dolor abdominal, que puede ser muy intenso y de predominio en el epigastrio, náuseas, vómitos, fiebre con o sin escalofríos, diarreas y hematemesis (4-7). Todos son signos y síntomas muy inespecíficos, por lo que se trata de una entidad que requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico y debe tenerse presente en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Algunos autores describen los vómitos purulentos como patognomónicos, aunque estos no se presentaron en ninguno de los 45 casos revisados.

Aproximadamente la mitad de los pacientes afectos de gastritis flemonosa presentan factores de inmunodepresión tales como alcoholismo, diabetes mellitus, VIH, hepatitis B o C crónica o tratamiento con corticoides. La gastritis flemonosa también ha sido descrita como una complicación muy rara tras biopsias gástricas o algún otro procedimiento invasivo. Se postula que estos factores predisponen a la infección gástrica eliminando varios mecanismos de defensa. No obstante, la patogénesis exacta de la gastritis flemonosa es desconocida y en muchos casos no se identifica ningún factor predisponente (1-4, 7-10). Se han identificado potenciales factores de riesgo en el 60 % de los casos revisados, siendo la mortalidad de este grupo del 33 %. No se identificaron factores de riesgo en el 40 % de los casos y la mortalidad de este grupo es del 17 % (n.s.). Entre los factores de riesgo identificados en la revisión se incluyen alcoholismo, VIH, VHB, diabetes mellitus, procesos neoplásicos, tratamiento inmunosupresor, biopsias gástricas, esofaguectomía y otros procedimientos invasivos, gástricos o en otras localizaciones en las semanas previas al inicio de la clínica.

La histología de esta entidad muestra una inflamación aguda de la submucosa gástrica. Además, el cultivo de las biopsias permite aislar el patógeno responsable y todo ello posibilita el diagnóstico diferencial con otras entidades como el carcinoma gástrico, el linfoma tipo MALT, el tumor del estroma gastrointestinal (GIST), el leiomioma o el tumor carcinoide (5). Sin embargo, las pruebas de imagen como la ecografía o la TC abdominal, que revelan un engrosamiento de la pared gástrica con afectación de la grasa adyacente (11-13), así como la fibrogastroscopia, que muestra pliegues gástricos aumentados de tamaño, edematosos y eritematosos con exudado fibrinopurulento, nos ofrecen un diagnóstico de alta sospecha que permite instaurar el tratamiento de manera precoz, con el objetivo de mejorar la supervivencia de los pacientes.

En los primeros casos comunicados el diagnóstico resultó mayoritariamente intraoperatorio y, en consecuencia, el tratamiento fue el drenaje quirúrgico con o sin resección gástrica. A partir de la década de los 80, coincidiendo con el desarrollo de la TC, la gastritis flemonosa se fue diagnosticando de forma cada vez más precoz, y el antibiótico endovenoso comenzó a emplearse como único tratamiento. De los 45 casos revisados el 47 % se trató únicamente con antibiótico endovenoso y el 40 % precisó tratamiento quirúrgico con o sin resección gástrica. El 13 % restante de los pacientes fueron diagnosticados durante la autopsia, por lo que no tenemos datos sobre el tratamiento recibido.

En 1919 Sundberg reportó una serie de 215 y la mortalidad resultó del 92 % (14). En las publicaciones posteriores la mortalidad ha ido disminuyendo con el desarrollo de los antibióticos y el diagnóstico cada vez más precoz (3,14,15). La tasa de mortalidad de los 45 casos revisados en nuestro trabajo fue del 27 %. En el grupo de tratamiento antibiótico el 80 % fue dado de alta sin sintomatología abdominal y la mortalidad se redujo al 19 %, y en el grupo del tratamiento quirúrgico el 6 % presentó secuelas a nivel gastrointestinal y la mortalidad resultó del 11 %. El análisis bivariante no identificó diferencias significativas en la morbimortalidad entre el tratamiento quirúrgico y antibiótico, por lo que se recomienda instaurar el tratamiento antibiótico de manera precoz y reservar la cirugía para los casos refractarios y las complicaciones, evitando así resecciones gástricas.

En conclusión, la gastritis flemonosa es una entidad poco frecuente que hay que considerar en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo, especialmente en pacientes con algún factor predisponente, y que requiere un alto índice de sospecha. La ecografía, la TC abdominal y la gastroscopia son muy útiles en el diagnóstico inicial, aunque el diagnóstico definitivo nos lo darán la histología y el cultivo de las biopsias gástricas. El microorganismo más frecuente aislado es Streptococcus spp., pero también es frecuente la infección polimicrobiana. Pese a la disminución de la mortalidad esta sigue siendo del 27 %, por lo que es fundamental iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz y considerar la cirugía en casos refractarios y en las complicaciones.

 

 

Dirección para correspondencia:
Arantzazu Rada Palomino.
Servicio de Cirugía General.
Hospital Universitario Mutua Terrassa.
Plaza del Doctor Robert, 5.
08221 Terrasa, Barcelona
e-mail: arada@mutuaterrassa.es

Recibido: 22-01-2014
Aceptado: 28-02-2014

 

 

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