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INTRODUCCIÓN
En la mayor parte de los países occidentales ha surgido recientemente una tendencia a la autoevaluación y al profesionalismo en el área de salud, especialmente orientado a los resultados y seguridad del paciente 1) (2. En las unidades y servicios de aparato digestivo (Unidades Asistenciales de Digestivo, UAD) del Sistema Nacional de Salud (SNS), existe un déficit de información sobre estructura, actividad y resultados. En 2011, la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) y la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), entre otras sociedades científicas, colaboraron con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) para elaborar estándares y recomendaciones para las UAD del SNS 3. Algunas de estas recomendaciones incluían la elaboración de un análisis sistemático de los indicadores de las UAD y dotarse de información sobre la estructura y el funcionamiento de las mismas. Recientemente, la Federación de Asociaciones Científico-Médicas (FACME), con la colaboración del Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria (IMAS), está impulsando el desarrollo de los proyectos RECAL (Recursos y Calidad), con distintas sociedades científicas. El proyecto RECALAD (Recursos y Calidad en Aparato Digestivo), desarrollado por la SEPD con la colaboración de IMAS, tiene como objetivos: a) desarrollar un registro de UAD que recoja los recursos asistenciales de la especialidad en el SNS (encuesta RECALAD); b) facilitar un sistema de evaluación comparativa (benchmarking) que facilite la mejora continua de las UAD; c) analizar la relación entre datos de estructura y funcionamiento de las UAD del SNS con resultados en salud (medidos mediante la explotación de la base del Conjunto Mínimo Básico de Datos ENT#091;CMBDENT#093; del SNS), y su utilización como herramienta para la gestión y planificación sanitaria; y c) detectar necesidades en función de la evolución de los datos epidemiológicos que aporta el CMBD y los datos de la encuesta RECALAD.
El objetivo de este artículo es presentar los datos obtenidos de la encuesta RECALAD 2015, piloto del proyecto de implantación de la encuesta RECALAD, y los primeros análisis de la explotación de la base de datos del CMBD relativos a las enfermedades del aparato digestivo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Encuesta RECALAD
La SEPD constituyó un grupo de trabajo que adaptó la encuesta sobre recursos y calidad en unidades asistenciales utilizada en otras sociedades científicas a las UAD del SNS para su cumplimentación vía web. El piloto para su implantación quedó confeccionado con un total de 103 ítems en los que se solicitaban datos de 2015. Fueron invitados 209 responsables de UAD del SNS, incluidos hospitales generales de agudos del SNS con más de 99 camas instaladas. El objetivo de esta encuesta, que tiene vocación de reproducirse periódicamente, es conocer la estructura del servicio, los recursos humanos y tecnológicos, la población atendida, la cartera de servicios, la colaboración con Atención Primaria, investigación y docencia y la implantación de buenas prácticas.
Base de datos CMBD
El CMBD es un registro de todas las altas de hospitalización dadas por los hospitales del SNS. Incluye sexo y edad, el motivo ingreso (diagnóstico principal), factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones (diagnósticos secundarios) y procedimientos utilizados. En este registro, constan las fechas de ingreso y alta y las circunstancias de ingreso (urgente o programada) y de alta (alta a domicilio, defunción o traslado a otro centro). El CMBD se codifica siguiendo el Código Internacional de Enfermedades (CIE): hasta 2015, la 9ª edición, CIE-9-MC; a partir de 2016, CIE-10 4.
El CMBD_AD comprende los episodios de hospitalización codificados en los hospitales del SNS con diagnóstico principal de "enfermedades del aparato digestivo" (EAD) 3 (Tabla 1), así como aquellas altas dadas por las UAD, aunque no tengan como diagnóstico principal una EAD.
Clasificación de los hospitales (tipología de hospitales)
Se ha utilizado la clasificación de clúster del MSSSI. Esta clasificación agrupa a los hospitales del SNS en cinco grupos, de menor a mayor, según su tamaño, complejidad, peso del "case-mix" o GRD y cartera de servicios 5.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumen con su distribución de frecuencias y su asociación se evaluó con el test de Chi cuadrado. Las variables cuantitativas se expresan en media y desviación estándar (DE). La correlación entre variables cuantitativas se estudió con el coeficiente de Pearson (r) y el coeficiente de determinación (r2).
La mortalidad y los reingresos de las UAD se ajustaron a riesgo utilizando datos del CMBD_AD y considerando el sexo, la edad, el tipo de ingreso, el peso de la comorbilidad según el índice de Charlson y la duración del episodio medida en estancias, como variables independientes. El ajuste de riesgo para el conjunto de la actividad de las UAD se realizó mediante regresión logística multinivel, utilizando el índice de Charlson 6) (7 (Tabla 2). La probabilidad de que un paciente muera o reingrese se considera una combinación de sus factores de riesgo individuales (casuística) y de la calidad de la atención dispensada (funcionamiento) 8. Los modelos multinivel de ajuste por riesgo toman en consideración, además de las variables demográficas y clínicas de los pacientes, un efecto específico de "hospital" 9) (10) (11) (12. A partir de los modelos multinivel se calcularon las razones de mortalidad intrahospitalaria o reingreso como el cociente entre el resultado previsto (que considera individualmente el funcionamiento del hospital donde se atiende al paciente) y el esperado (que considera un funcionamiento estándar según la media de todos los hospitales) multiplicado por la tasa bruta de mortalidad (TBM) o de reingresos 8) (10. De este modo, si la razón de un hospital es mayor que la TBM o de reingreso, la probabilidad de letalidad o reingreso en dicho hospital es mayor que en la media de los hospitales considerados. La calibración de los modelos de ajuste a riesgo se ha analizado utilizando el test 2 Hosmer-Lemeshow y su discriminación mediante el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic, AROC).
En todos los contrastes se rechazó la hipótesis nula con p < 0,05. El análisis estadístico fue realizado con STATA 13.
RESULTADOS
Encuesta RECALAD
De un total de 209 hospitales, contestaron la encuesta completa 55 (26,3%) UAD. La tasa de respuesta por comunidades varió notablemente, con una tasa de respuesta muy baja en los hospitales de menor complejidad.
Según la tipología de las UAD, 32 de las 55 (58%) unidades que contestaron la encuesta eran servicios, el 24% secciones y el 14,5% institutos o áreas de gestión clínica. Existe una notable dispersión en la tipología de hospitales en donde se ubican las UAD que respondieron la encuesta. El número promedio de camas instaladas en los mencionados hospitales es de 635 ± 388 camas, con un rango de 100 a 1.671 camas. En relación con la población en el área de influencia del hospital existe la misma dispersión, con un promedio de 315.000 ± 180.000 habitantes, rango de 70.000 a 1.200.000 habitantes. Trece de las unidades (24%) están en hospitales del grupo "grandes hospitales" (clúster 5), 31% de las unidades están en hospitales de gran peso estructural y mucha actividad (clúster 4), el 27% se encuentra en hospitales de área (clúster 3), el 11% se halla en hospitales generales básicos (clúster 2) y el 7% en centros del clúster 1.
La mayoría de las UAD (86%) que contestaron la encuesta tienen establecido un sistema de contacto entre los equipos de Atención Primaria (EAP) y el digestólogo, siendo el correo electrónico y el teléfono los sistemas empleados con mayor frecuencia (72% y 77%, respectivamente). Un 21% de las UAD mantiene reuniones regulares con los EAP (una al mes, como promedio).
Existían camas de hospitalización asignadas a Digestivo en el 91% de los hospitales que contestaron la encuesta y en el 18% existían camas de monitorización. Existe guardia de presencia física en el 34,5% (51,9% en UAD ≥ 24 camas) y guardias localizadas en el 78,8% de los que no tenían guardia de presencia física.
El promedio de altas de hospitalización en las UAD fue de 1.139 ± 653/año y de 100 ± 66/año por cada digestólogo dedicado. La tasa de frecuentación de 2014 (altas por 100.000 habitantes/año) en las UAD, según los datos de la encuesta, fue de 280/100.000/año, con una estancia media (EM) de 7,4 días.
En cuanto a la dotación de unidades de Endoscopia, existía una sala por cada 75.000 ± 25.000 habitantes. El promedio de utilización fue de 55 ± 19 horas/sala. La tasa de endoscopias digestivas altas fue de 12 ± 7/1.000 habitantes/año y de 16 ± 6 endoscopias digestivas bajas/1.000 habitantes/año. En el 35% de las endoscopias digestivas bajas se realizaba algún tipo de intervencionismo, aunque con importantes variaciones entre unidades. La tasa de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica estimada mediante la encuesta es de 790 ± 405 por millón de habitantes, como promedio, mientras que la de la ultrasonografía endoscópica es de 941 ± 527 por millón de habitantes.
El rendimiento de las salas de endoscopia digestiva, que se estima utilizando la información sobre número de salas y horario de funcionamiento facilitada en la encuesta y aplicando los tiempos estimados en el documento de estándares 1, es de 33% ± 12%.
El 23,6% de las UAD disponía de una unidad de ecografía estructurada, con una población de referencia similar a la del área de influencia del hospital. El promedio de horas de funcionamiento de la unidad de ecografía era de 34 ± 15. El 9% de los especialistas tenían dedicación a la Unidad de Ecografía. La tasa promedio de ecografías por mil habitantes estimada a través de la encuesta es de 10 ± 6. Sin embargo, este dato debe tomarse con precaución debido a la baja tasa de respuesta sobre este aspecto.
El 74% de las UAD que contestaron la encuesta estaban acreditadas para la formación de residentes en digestivo y el 96% participaba en docencia de pregrado. El 66% de las UAD tenía profesores universitarios asociados y el 23% contaba con titulares.
El 26% de las UAD que contestaron la encuesta estaban integradas en una RETIC o un CIBER. El 65% de las UAD desarrollaban proyectos de investigación (tres proyectos como promedio). El 89% de las UAD publicaba en revistas indexadas (cuatro artículos como mediana). En cuatro unidades los profesionales habían registrado una patente.
El 49% de las UAD contestaba haber implantado una gestión para los procesos más relevantes que atiende la unidad. El 4% estaba integrado en una red asistencial de UAD con ámbito regional (600.000 o más habitantes).
CMBD_AD
La base de datos CMBD_AD recoge 3.741.074 episodios de alta de EAD durante el periodo 2005-2014. El 25% de estos episodios se corresponden con altas de UAD. El 46% de las altas de EAD fueron dadas por servicios de Cirugía General y un 17%, por unidades de Medicina Interna. En la tabla 3 se muestra la evolución de los ingresos por EAD diferenciando los diez diagnósticos principales al alta más frecuentes. En 2014 la tasa de ingresos por EAD aumentó un 17% con respecto a 2005, con aumento de todos los diagnósticos principales más frecuentes a excepción de la "enfermedad hepática y cirrosis crónica", que experimentó un notable descenso (24%). El número de ingresos por hemorragia digestiva permaneció estable.
Tabla 3 Evolución de las altas de EAD por diagnóstico principal 2005-2014
EAD: enfermedades del área de digestivo.
A lo largo del periodo de 2005 (primer año en el que el CMBD recoge con fiabilidad el servicio médico de alta) a 2014, las UAD del SNS dieron 1.175.201 altas (Tabla 4). Durante este periodo se ha producido un progresivo aumento en el número de altas dadas por las UAD (37% en 2014 respecto de 2005), que se ha acompañado de una disminución de la TBM (3,7% en 2014, -28% respecto de 2005) y un ligero descenso de la EM (7,6 días en 2014, -14% respecto a 2005) (Tabla 4).
Tabla 4 Evolución del número de episodios, mortalidad y estancia media de las UAD del SNS 2005-2014
UAD: Unidad Asistencial de Digestivo; TBM: tasa bruta de mortalidad; EM: estancia media.
El ajuste de la mortalidad (multinivel) mediante el índice de Charlson es bueno (área bajo la curva ROC: 0,81; IC 95%: 0,81-0,81; p < 0,001) y bajo para los reingresos (área bajo la curva ROC: 0,61; IC 95%: 0,61-0,61; p < 0,001) (Tabla 2). Se considera un ajuste excelente cuando el área bajo la curva ROC (discriminación del test) es superior a 0,97 y malo, cuando es inferior a 0,6. Como en otros proyectos RECAL, un hallazgo a resaltar es la notable dispersión en indicadores de resultados como las tasas de mortalidad y reingresos (brutas y ajustadas), tanto entre UAD (Tabla 5) como entre comunidades autónomas (Tabla 6), en relación con las EAD. Las tasas ajustadas de mortalidad pueden variar en hasta tres veces entre UAD y existen asimismo notables dispersiones en frecuentación por EAD y el resto de los indicadores entre comunidades autónomas, incluyendo el porcentaje de altas por EAD dadas por las UAD.
Tabla 5.Variación de indicadores entre UAD 2014
UAD: Unidades Asistenciales de Digestivo; EM: estancia media; TBM: tasa bruta de mortalidad; RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo (ajuste multinivel); RARER: razón ajustada de reingresos estandarizada por riesgo (ajuste multinivel). UAD con 100 o más altas de EAD en el año 2014.
Tabla 6 Comparación de indicadores entre comunidades autónomas. EAD 2014
Frecuentación: altas por 100.000 habitantes; EAD: enfermedades del Área de Digestivo; EM: estancia media; TBM: tasa bruta de mortalidad; RAMER: razón ajustada de mortalidad estandarizada por riesgo (ajuste multinivel); RARER: razón ajustada de reingresos estandarizada por riesgo (ajuste multinivel). Reingreso: dentro de los 30 días de dar el alta (cualquier causa); % DIG/Total: porcentaje de las altas dadas por servicios de Digestivo sobre el total.
Contrastes encuesta-CMBD
La tasa de frecuentación de 2014 (altas por 100.000 habitantes/año) en las UAD, según los datos del CMBD, fue de 280/100.000 habitantes/año, con una EM de 7,6 días. La estimación de estos indicadores mediante la encuesta fue de 352/100.000 habitantes/año y la EM, de 7,4 días.
No se observó correlación entre la razón de mortalidad estandarizada por riesgo (RAMER) y la frecuentación (r2 = 0,08; p = 0,37), ni entre la RAMER y la EM (r2 = 0,08; p = 0,3), ni con la razón de reingreso estandarizada por riesgo (RARER) (r2 = 0,17; p = 0,1). Sin embargo, existió una correlación inversa significativa entre la RARER y la EM (r = -0,68; p < 0,01).
DISCUSIÓN
Los resultados de esta primera encuesta RECALAD piloto, con datos de 2015, aportan información relevante sobre la estructura y la función de las UAD del SNS. Del análisis del CMBD se observa una disminución constante en el tiempo de la EM y de la mortalidad para la mayoría de los procesos, lo que sugiere una mayor calidad de la atención hospitalaria de la patología digestiva. De interés es el incremento de la frecuentación hospitalaria de la mayoría de los procesos, con la excepción de las hepatopatías crónicas y cirrosis, y una estabilización de los ingresos por hemorragia digestiva. Estos resultados son similares en algunos procesos a las tasas de ingreso observadas en Estados Unidos hasta 2012, donde se observa una estabilización en la tasa de ingreso por hemorragia digestiva, que es la primera causa de ingreso por patología digestiva 12, mientras que los ingresos por pancreatitis aguda, obstrucción intestinal y diverticulitis han aumentado. Por el contrario, en Estados Unidos se han incrementado los ingresos por hepatopatía crónica mientras que las tasas de ingreso por colelitiasis han disminuido un 5% 12. La razón del incremento del 21% de los ingresos por hepatopatía crónica en Estados Unidos, a diferencia de lo que observamos en nuestro país, puede deberse a la hepatitis C, cuya tasa de ingreso se incrementó un 225% 12. Es posible que la introducción de los antivirales de acción directa (AAD) en 2014 cambie radicalmente este escenario en los siguientes años.
Por otro lado, se observa un aumento en el mismo periodo 2005-2014 de la tasa de reingresos. La interpretación de la correlación inversa entre EM y la RARER es compleja, pudiendo especular que la precocidad de altas en determinados procesos de mayor complejidad se asocia a una mayor tasa de reingresos.
La tasa de endoscopia digestiva alta y baja por 1.000 habitantes/año es similar a la de otros países desarrollados como Reino Unido 13, donde también se observa un incremento importante de la demanda y realización de estos procedimientos en la última década. Dado que el cribado mediante colonoscopia reduce la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal casi en un 90% 14, es muy probable que las políticas de cribado en todas las comunidades autónomas aumenten la actual tasa de colonoscopias, especialmente en la población de más de 55 años. Sin embargo, es preciso mejorar la estrategia de cribado en nuestro medio para incrementar la adherencia a estos programas 15.
Las diferencias halladas entre las frecuentaciones y EM estimadas mediante encuesta y las calculadas con el CMBD se pueden explicar por la propia limitación de la muestra de UAD que contestó la encuesta, por el hecho de que los hospitales de mayor volumen de actividad son los que han contestado más frecuentemente la encuesta y porque en la encuesta RECALAD se recogen las altas de las UAD, mientras que en el CMBD se recogen las altas del hospital con traslados internos.
Un hallazgo destacable es la notable variabilidad en indicadores de resultados entre hospitales y servicios de salud de las comunidades autónomas, al tiempo que estos últimos presentan una marcada variabilidad tanto en la frecuentación por EAD como en el manejo de estas patologías (porcentaje de altas por EAD dadas por las UAD). A pesar de que, en algunos procesos, un mayor volumen de actividad se asocia a menor mortalidad 16, no se ha observado correlación entre el volumen hospitalario y la mortalidad ajustada (RAMER) ni la tasa de reingreso (RARER) para las EAD.
La variabilidad encontrada en los indicadores ajustados por riesgo es difícilmente justificable por condicionantes epidemiológicos o variaciones al azar, por lo que sería importante alcanzar un número relevante de UAD que respondieran la encuesta RECALAD en la siguiente oleada anual, para aportar consistencia a los análisis estadísticos de las asociaciones entre estructura y funcionamiento de las UAD y resultados en salud. La investigación en resultados de salud de los proyectos RECAL está generando información relevante sobre el funcionamiento de las distintas especialidades en el SNS que permite la formulación de políticas 17) (18, por lo que es un reto para las UAD lograr tasas de respuesta adecuadas.
Limitaciones
La principal limitación de este piloto con el primer lanzamiento de RECALAD es el bajo porcentaje de respuestas de las UAD (26%) a la encuesta, inferior al 50% exigido como mínimo por el MSSSI para ser reconocido como registro de interés para el SNS, objetivo perseguido por la SEPD. A pesar de esta limitación, que no aplica a los resultados obtenidos a partir del CMBD, se puede considerar que la información obtenida de las 55 UAD que contestaron la encuesta es un reflejo fiel de la organización y el funcionamiento de estas unidades, especialmente por provenir, en gran medida, de hospitales de alto volumen asistencial. Porcentajes similares de respuesta se han obtenido en encuestas similares 19, si bien la experiencia en los proyectos RECAL es lograr porcentajes de respuestas muy superiores 18) (19. El bajo número de respuestas condiciona asimismo los análisis de asociación entre características estructurales y de funcionamiento de las UAD con resultados en salud. La difusión de los hallazgos de este piloto, así como una campaña activa entre los asociados a la SEPD y sociedades científicas relacionadas con la asistencia a la patología digestiva sobre la importancia de disponer de información confiable sobre el funcionamiento y los resultados de las UAD, forman parte de la estrategia de la SEPD para aumentar la tasa de respuestas.
CONCLUSIONES
Las EAD son una importante causa de morbi-mortalidad hospitalaria. El número de episodios de ingreso hospitalario ha aumentado notablemente (17%) en el periodo 2005-2014, y se ha visto acompañado de una reducción de las TBM y de la EM y de un incremento de los reingresos. Las UAD aportan el 25% de las altas por EAD. La encuesta RECALAD proporciona una información relevante sobre la estructura y organización de estas unidades. Tanto la encuesta RECALAD como el análisis del CMBD revelan importantes variaciones entre hospitales, UAD y servicios de salud de las comunidades autónomas. Para profundizar en el análisis de las causas de estas variaciones es importante, entre otros aspectos, lograr que un mayor número de UAD participe en RECALAD en las siguientes oleadas.
