INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la sedación constituye una parte inseparable de cualquier procedimiento endoscópico digestivo, existiendo general acuerdo en que la misma debe ser ofrecida previamente a todos los pacientes, explicándoles sus riesgos, ventajas, inconvenientes y alternativas ¹. Existe una controversia importante en lo que se refiere a quién debe ser el responsable de la sedación y monitorización del paciente durante las exploraciones de endoscopia digestiva. Las principales sociedades científicas mundiales relacionadas con la endoscopia, y también la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED), han elaborado guías de práctica clínica que especifican claramente los diferentes niveles de sedación, los fármacos que pueden ser empleados y en qué situaciones, así como los límites de la sedación llevada a cabo por personal no anestesista. Se acepta que para procedimientos de endoscopia básica es suficiente emplear sedación superficial y que esta esté a cargo del propio endoscopista y/o del personal de Enfermería que colabora en la exploración. Sin embargo, para los procedimientos de endoscopia avanzada se recomienda emplear niveles de sedación profunda y llevarla a cabo preferiblemente mediante el uso de propofol, en contraposición a la sedación tradicional, basada en benzodiacepinas y opiáceos ^{1,2,3,4,5,6,7,8,9}. En España, la controversia respecto a quién se encarga de la sedación, y especialmente en lo que se refiere al empleo de propofol, lleva existiendo más de una década, sin que hasta el momento se haya llegado a un acuerdo entre los protagonistas implicados en el tema. Esto ha llevado a una gran variabilidad en los hábitos de sedación entre los diferentes hospitales ^10,11,12,13.

La enteroscopia, tanto la de doble balón como la de monobalón, es un procedimiento que cada vez se emplea más para el diagnóstico y tratamiento de determinadas enfermedades que afectan al intestino delgado. Constituye una exploración en endoscopia avanzada ya que es de duración prolongada, potencialmente dolorosa, emplea sobretubos que implican un aumento del riesgo instrumental, obliga a una sedación profunda y, con frecuencia, se acompaña de maniobras terapéuticas más o menos complejas. En nuestro país es muy frecuente que esta exploración sea llevada a cabo bajo sedación profunda controlada por anestesistas e incluso bajo anestesia general con intubación endotraqueal ^14,15.

El objetivo del presente trabajo es explorar la viabilidad de llevar a cabo enteroscopia monobalón con sedación controlada por endoscopistas, valorando fundamentalmente el hecho de poder realizar el procedimiento previsto de forma completa, así como la eficacia y la seguridad del mismo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que se recogieron todas las enteroscopias monobalón realizadas en nuestro hospital desde enero de 2014 hasta julio de 2017.

Todos los procedimientos se realizaron en régimen ambulatorio, utilizando un enteroscopio Olympus(r) con sobretubo monobalón. El personal que participaba en cada exploración consistió en un médico endoscopista, una enfermera instrumentista y una enfermera encargada de controlar la monitorización del paciente y administrar la sedación siguiendo las instrucciones del médico. Se monitorizaron saturación arterial de oxígeno, frecuencia cardiaca, registro electrocardiográfico, tensión arterial y frecuencia respiratoria. La insuflación se realizó con CO₂. Se administró oxígeno de forma continua, mediante gafas nasales, a un flujo de cuatro litros por minuto. En todos los casos se llevó a cabo control fluoroscópico y la enteroscopia se realizó con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo (Fig. 1).

Fig. 1 Imagen del control fluoroscópico durante la exploración. 

Fueron criterios de exclusión la edad inferior a 18 años, el embarazo, las contraindicaciones para una exploración endoscópica y la ausencia de consentimiento informado firmado.

Los fármacos sedantes que se emplearon fueron, a criterio del endoscopista, propofol administrado mediante bomba de infusión, solo o asociado a midazolam y/o fentanilo, o la combinación de midazolam más fentanilo. La elección de un régimen u otro de sedación se hizo en base a las preferencias del explorador, características previas de los pacientes (ansiedad, consumo de alcohol, drogas, etc.) y evolución durante el procedimiento, principalmente en relación con la necesidad de administrar dosis repetidas del fármaco sedante debido a un nivel de sedación insuficiente o a la aparición de dolor.

Antes de comenzar la sedación se registraron las comorbilidades de los pacientes, los antecedentes de alergias, consumo de fármacos o drogas y los episodios previos de complicaciones con la anestesia o sedación. Se comprobó que los pacientes acudían a la Unidad de Endoscopia acompañados de un adulto responsable y que habían firmado dos consentimientos informados: el propio de la enteroscopia y el de la sedación.

Se realizó una exploración física somera previa, con especial atención a la situación neurológica y cardiorrespiratoria, y se les clasificó según el grado de riesgo anestésico de la Asociación Americana de Anestesia (ASA).

Se recogieron los siguientes parámetros para el estudio: edad, sexo, peso, comorbilidades, grado ASA, indicación de la enteroscopia, fármacos utilizados y sus dosis, distancia explorada desde el ángulo de Treitz o desde la válvula ileocecal, tiempo de exploración, hallazgos, maniobras terapéuticas y complicaciones. Para la consideración de complicación se fijaron las alarmas del monitor de constantes en los siguientes niveles: frecuencia cardiaca, 50-120 por minuto; tensión arterial sistólica, 90-160 mmHg; frecuencia respiratoria, 10-30 por minuto; y saturación arterial de oxígeno, < 90% (se consideró desaturación leve entre 80 y 90% y desaturación grave, < 80%).

Tras el procedimiento, los pacientes permanecieron monitorizados en una sala de recuperación hasta su alta, a la que se procedió tras comprobar que alcanzaban un nivel de 9 o 10 en la escala de Aldrete.

Todos los pacientes fueron contactados posteriormente mediante cita en consulta en un plazo no superior a un mes.

Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó un programa SPSS versión 19 (IBM; SPSS Inc., Chicago IL, Estados Unidos), realizándose t de Student para la comparación de variables continuas y un test de Chi cuadrado o test exacto de Fischer para la de variables categóricas. Todos los test estadísticos fueron a dos colas y p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Se realizaron 44 enteroscopias en 39 pacientes (24 hombres y 15 mujeres) con una mediana de edad de 74 años (18-89) y de peso de 70 kg (51-105). Todos los pacientes derivados para la realización de la enteroscopia cumplieron los criterios de inclusión, sin que existiera ningún caso en esta serie que fuera excluido.

Los grados de riesgo anestésico fueron: ASA I, 12 pacientes; ASA II, 23 pacientes; y ASA III, nueve pacientes.

Comorbilidades: ninguna, 14 pacientes; cardiopatía, 18 pacientes; insuficiencia renal crónica, dos pacientes; cirrosis hepática, dos pacientes; cardiopatía y EPOC, un paciente; cardiopatía e insuficiencia renal crónica, un paciente; diabetes, un paciente; y EPOC, un paciente.

Indicaciones: hemorragia digestiva de origen oscuro, 26 pacientes; anemia, cinco; dolor abdominal, cuatro; diarrea crónica, dos; síndrome general, dos; ileítis, uno; Peutz Jeghers, dos; sospecha de tumor, uno; y control de polipectomía, uno.

En cuanto a los hallazgos, fueron: malformación arteriovenosa, 16; pólipos, cuatro; estenosis, dos; sangre reciente sin localizar lesión, dos; neoplasia maligna, una; úlcera yeyunal, una; enteritis, una; celiaca, una; erosiones, una; y sin alteraciones, 15 (Tabla 1 y Fig. 2 y Fig. 3).

Tabla 1 Indicaciones de la enteroscopia y diagnósticos 

Fig. 2 Estenosis isquémica en el yeyuno proximal. 

Fig. 3 Pólipo yeyunal (hamartoma). 

Treinta y seis enteroscopias fueron anterógradas y ocho fueron retrógradas. La mediana de longitud explorada fue de 100 cm (30-200) y la del tiempo de exploración, de 52 minutos (20-120). Se practicaron maniobras terapéuticas en 21 casos: electrocoagulación con argón e n 15, dilatación con balón en dos y polipectomía en cuatro.

Los fármacos y dosis empleados en la sedación fueron (Tabla 2):

Tabla 2 Tipo de sedación empleada 

Salvo en los siete casos en los que se empleó midazolam y fentanilo desde el inicio, en el resto de procedimientos se comenzó únicamente con propofol, añadiéndose midazolam y/o fentanilo si en el transcurso de la exploración, y a criterio del endoscopista, el nivel de sedación era insuficiente y se prefirió la asociación con midazolam en lugar de aumentar las dosis de propofol, o bien si aparecía dolor, en cuyo caso se administró fentanilo.

En cuanto a las complicaciones, se registraron diez: desaturación arterial leve, dos casos; hipotensión, tres; bradicardia, dos; e hipertensión arterial, tres. Todas ellas se resolvieron con facilidad sin necesidad de emplear medidas extraordinarias, bien de forma espontánea o mediante maniobras sencillas tales como la hiperextensión mandibular, aumento del flujo de oxígeno, infusión de suero salino o administración de dosis bajas de atropina.

Se compararon las dosis medias de propofol cuando este se administró como único fármaco (338,57 mg) con la empleada al asociarlo a midazolam (410,30 mg), siendo la diferencia no significativa (p: 0,269).

Se valoró la posible relación de sexo, edad, comorbilidades, realización de maniobras terapéuticas, tiempo de exploración, dosis de propofol y tipo de sedantes empleados con la aparición de complicaciones, sin que ninguna de estas variables influyera significativamente (Tabla 3).

Tabla 3 Complicaciones y relación con variables 

P: propofol; M: midazolam; F: fentanilo.

Ningún procedimiento tuvo que ser suspendido o finalizado antes de lo previsto. Ningún paciente precisó hospitalización tras el procedimiento. No se registraron complicaciones a los 30 días.

DISCUSIÓN

El presente estudio pretende ayudar a valorar si es posible llevar a cabo enteroscopia profunda mediante sedación a cargo del equipo de Endoscopia, sin participación de anestesistas y en condiciones de eficacia y seguridad. Se han recogido de forma prospectiva los resultados de 44 exploraciones consecutivas, remitidas a la Unidad de Endoscopia por las indicaciones habituales para este tipo de procedimiento. El protocolo de monitorización y sedación ha sido el que normalmente se emplea en nuestro servicio para exploraciones de endoscopia avanzada, que establece que una enfermera debidamente entrenada se hace cargo en exclusiva de la monitorización del paciente y de la administración de los fármacos sedantes y analgésicos, siguiendo las instrucciones del médico endoscopista. No existe demasiada información publicada respecto a la sedación en enteroscopia y, aunque se encuentran algunos trabajos en los que se utiliza sedación con benzodiazepinas y opiáceos bajo la supervisión del endoscopista, la mayoría de las publicaciones refieren que son anestesistas los responsables de la misma y que se emplea para ello sedación profunda o anestesia general ¹⁶.

Los resultados de nuestro estudio, en cuanto a eficacia, son superponibles a los descritos en otras series, con un 100% de exploraciones completadas, un 65,9% de éxito diagnóstico y un 47,7% de maniobras terapéuticas. En una revisión reciente de la literatura se comprobó que estas dos últimas cifras eran del 41-65% y 7-50% respectivamente ¹⁷. En lo que respecta a la seguridad de la técnica endoscópica, los resultados han sido satisfactorios ya que no se produjeron complicaciones relacionadas con la misma, en concordancia con las experiencias publicadas, que muestran una tasa de complicaciones de la enteroscopia muy bajas, del orden del 1 al 1,6% ^18,19,20. Por último, y siendo además uno de los objetivos principales del estudio, es de resaltar que no se constataron complicaciones graves derivadas de la sedación. Se registró un 22,7% de complicaciones menores, que sería mejor denominar incidencias y que se resolvieron con maniobras sencillas. En ningún caso fue necesario interrumpir la exploración, intubar al paciente o realizar maniobras de reanimación. Esto es especialmente reseñable si tenemos en cuenta que el 68% de los pacientes presentaban alguna comorbilidad y que su mediana de edad fue elevada (74 años). De nuevo, estas cifras son similares a las publicadas en la literatura, en las que se han registrado complicaciones menores derivadas de la sedación de entre el 14 y el 33% de los casos ^21,22,23.

Los parámetros de calidad que deben ser considerados al valorar quién se responsabiliza de la sedación durante los procedimientos endoscópicos digestivos incluyen la eficacia, la seguridad y la eficiencia. En la actualidad existe una gran cantidad de evidencia científica que demuestra que, no solamente en la endoscopia básica sino también en la avanzada, personal no anestesista debidamente adiestrado y con los medios materiales adecuados consigue niveles excelentes de estos tres marcadores ^{24,25,26,27,28,29}. En el caso de la enteroscopia profunda, han sido pocos los trabajos publicados referidos específicamente al tema de la sedación; se han valorado diferentes pautas de sedación, desde el empleo de benzodiacepinas y opiáceos, propofol asociado o no a pentazocina, hasta la anestesia sin o con intubación endotraqueal, administrada en unos casos por endoscopistas e incluso por personal de Enfermería entrenado y en otros, por anestesistas. Los resultados en cuanto a eficacia y seguridad son satisfactorios, con pocas diferencias entre los diferentes regímenes, tendiendo a un mayor número de complicaciones en los casos de procedimientos más prolongados o que empleen anestesia ²². Judah JR y cols. compararon los resultados de la sedación administrada por enfermeras a la llevada a cabo por anestesistas durante la realización de enteroscopia espiral en un grupo de 91 pacientes, y hallaron que no había diferencias significativas entre ambos grupos a excepción de un tiempo de exploración más corto en el de sedación por enfermeras (39 minutos vs. 46) y un mayor número de hallazgos en el de anestesistas (74,1% vs. 50%) ³⁰. En lo que se refiere a la eficiencia, aunque no es el objetivo de este trabajo, es evidente, y además se dispone de estudios que lo confirman, que el coste sanitario es notablemente inferior si el proceso de la sedación es llevado a cabo sin la participación rutinaria de anestesistas ^31,32. A este respecto, además, en nuestro caso hay que resaltar que todos los procedimientos se llevaron a cabo en régimen ambulatorio, sin ingreso ni ocupación de unidades especiales (quirófano, reanimación).

Nuestra serie parece avalar que personal no anestesista debidamente entrenado y equipado se encargue de la sedación durante las enteroscopias con sobretubo, al menos en pacientes de riesgo anestésico bajo. No obstante, y como puntos débiles del estudio, hay que tener en cuenta que es un trabajo llevado a cabo solamente en un centro y con un número escaso de procedimientos. Por dichos motivos, sería interesante desarrollar estudios al respecto que involucren a más hospitales y recluten un número importante de casos, de manera que se puedan extraer conclusiones realmente sólidas, aplicables a nuestros hospitales.