INTRODUCCIÓN

Una sedación adecuada es necesaria para la comodidad y tranquilidad de médicos y pacientes durante la realización de procedimientos endoscópicos. Hoy en día resulta inaceptable realizar este tipo de procedimientos sin una adecuada sedación ^1,2. Las benzodiazepinas y opioides se han utilizado durante años por los endoscopistas para la realización de la endoscopia digestiva. Recientemente, se ha venido popularizando el propofol, hipnótico de acción rápida y corta duración utilizado inicialmente por los anestesiólogos. El propofol permite mayor satisfacción por parte del paciente y menores tiempos de recuperación sin incrementos significativos de efectos secundarios en relación a las benzodiazepinas y opioides utilizados tradicionalmente ³.

La sedación conlleva un incremento de costos y riesgos. Hay que disponer de salas de endoscopia mejor equipadas y, en ciertos lugares, contar con la asistencia de anestesiólogos durante los procedimientos. Esta situación ha llevado a buscar formas que permitan a los gastroenterólogos lograr sedaciones adecuadas sin la necesidad de contar con anestesiólogos presentes. En Estados Unidos se ha introducido el término endoscopic directed propofol sedation (sedación con propofol dirigida por el endoscopista). En este tipo de sedación se establecen un conjunto de requisitos que garantizan la seguridad y cubren el aspecto de protección legal ^4,5,6,7.

En este estudio presentamos nuestra experiencia utilizando sedación con propofol administrado por el endoscopista y el personal de enfermería debidamente entrenados en la Unidad de Exploraciones Digestivas del Hospital de Clínicas Caracas (Venezuela) entre los años 2002 y 2017.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio retrospectivo. En la Unidad de Exploraciones Digestivas del Hospital de Clínicas Caracas se ha utilizado propofol administrado por personal de enfermería entrenado bajo indicación y control del endoscopista desde el año 2002. Las exploraciones se realizaron en una sala equipada con los equipos requeridos para reanimación cardiopulmonar (RCP) y todo el personal involucrado tenía entrenamiento actualizado para RCP. Se seleccionaron los pacientes de acuerdo a los criterios aceptados por la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) como ASA I, II o III. Se excluyeron los pacientes ASA IV y V, así como los pacientes mayores de 70 años, con antecedentes de problemas en anestesias previas, alergia al huevo, soja, sulfas, realización de procedimientos largos y complejos, vía aérea difícil, obesidad mórbida y apnea del sueño.

Todos los pacientes se monitorizaron mediante oximetría de pulso, frecuencia cardiaca y tensión arterial. En todos los pacientes se suministró oxígeno a tres litros continuos por cánula nasal. Para la administración del propofol se cateterizó una vía periférica en uno de los miembros superiores con catéter de 22 a 24 G. Se inició la sedación inyectando un bolo de propofol para inducción de 10 a 50 mg y se continuó con bolus intermitentes de 10 a 20 mg, de acuerdo a la respuesta del paciente. No se utilizó medicación complementaria como benzodiacepinas u opiáceos. Una vez finalizado el procedimiento el paciente se trasladó a la sala de recuperación ubicada en la misma área de la Unidad de Exploraciones Digestivas donde se mantuvo bajo observación permanente y monitorización continua hasta conseguir la recuperación de su condición basal. Se requirió siempre la presencia de un acompañante del paciente para la realización de estos procedimientos.

RESULTADOS

En el periodo de estudio el número de procedimientos endoscópicos realizados en nuestra Unidad de Exploraciones Digestivas y sedados por gastroenterólogos con propofol fue de 70.696 (Tabla 1). Se incluyeron 38.317 (54,2%) mujeres y 32.379 (45,8%) hombres. La dosis media de propofol fueron 160 mg (rango 60-450).

Propofol: media de mg utilizados, 160; dosis máxima: 450 mg; dosis mínima, 60 mg. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

En los primeros 4.200 procedimientos la tasa de complicaciones ventilatorias fue del 0,15%: cinco pacientes requirieron ventilación manual con máscara y uno precisó intubación endotraqueal. En los primeros 7.000 procedimientos la tasa de complicaciones ventilatorias fue del 0,12%: ocho pacientes requirieron ventilación asistida con máscara y se mantuvo un solo caso de intubación endotraqueal. Al completarse el número total del estudio (70.696 pacientes), 78 (0,11%) pacientes requirieron ventilación asistida con máscara; se mantuvo un solo caso de intubación endotraqueal. Dos pacientes presentaron hipotensión importante que precisó el uso de efedrina. Las desaturaciones de oxígeno leves y moderadas, registradas en la oximetría de pulso, se controlaron fácilmente mediante las maniobras que liberan el flujo aéreo en el área orofaríngea como hiperextensión del cuello, proyección de la mandíbula, aspiración de secreciones acumuladas, uso de la cánula de Mayo e incremento del flujo de oxígeno suministrado por cánula nasal. No se presentó ningún caso de rabdomiolisis. El tiempo de recuperación promedio de todas las funciones neuropsicomotoras posterior al procedimiento fue de 15 minutos. El 98% de los pacientes refirieron como bueno o excelente el nivel de tolerancia al procedimiento y recordaron con claridad los detalles de la entrevista realizada una hora después de la endoscopia.

DISCUSIÓN

En este trabajo presentamos los resultados de la sedación con propofol en 70.696 pacientes. Previamente hemos comunicado resultados preliminares ^8,9. No hemos tenido complicaciones graves como rabdiomiólisis ¹⁰.

El nivel de sedación puede ser superficial (ansiólisis), moderada, profunda o incluso, con algunos agentes como el propofol, puede llegarse a la anestesia general ¹¹. El objetivo para los gastroenterólogos es llegar a un nivel de sedación adecuada con la que se puedan realizar los procedimientos y permanezca normal la función cardiopulmonar.

El propofol es un hipnótico con efecto sedante, antiemético y amnésico, sin efecto analgésico. Se piensa que actúa sobre el sistema gabaminérgico cerebral, aunque se desconoce con certeza su mecanismo de acción. Administrado por vía intravenosa alcanza su efecto máximo en dos minutos y por su rápido metabolismo dura solo de cuatro a ocho minutos. El efecto de la dosis inicial es difícil de predecir al estar influenciado por la edad, el sexo, el peso corporal y las comorbilidades. Como en otros fármacos, el ajuste de la dosificación es uno de los aspectos fundamentales para una sedación eficaz y segura. En nuestro estudio administramos lentamente un bolus de inducción de 10 a 50 mg y luego seguimos con bolus intermitentes de 10 a 20 mg. El fármaco es liposoluble y se metaboliza en el hígado con eliminación por vía renal. No se debe administrar a personas alérgicas al huevo, soja o sulfas. En un tercio de los pacientes puede producirse dolor a nivel del sitio de inyección. El nivel de sedación con propofol puede encontrarse cerca del nivel de anestesia, por lo que se debe ser muy cuidadoso en su administración. Los efectos adversos revierten rápidamente al suspender el fármaco debido a su metabolismo rápido. No existe todavía ningún medicamento antagonista.

El fármaco fue aprobado para su uso en 1977 como agente para inducir y mantener la anestesia en adultos y niños mayores de tres años. Desde entonces, existe en su etiqueta una nota que textualmente dice: "Su uso debe ser por personas entrenadas en la administración de anestesia general" ¹². Sin embargo, a lo largo de los años se ha popularizado su uso en todo el mundo por parte de médicos no anestesiólogos.

Hoy en día, debido a las limitaciones de costos y disponibilidad de anestesiólogos, se ha generalizado la utilización de propofol por médicos no anestesiólogos en varios tipos de procedimientos como la endoscopia digestiva.

En 2007, Külling y cols. ¹³ publicaron un estudio prospectivo que incluyó 27.061 procedimientos (gastroscopias y colonoscopias) donde el propofol se administró por la enfermera de endoscopia supervisada por el gastroenterólogo. Para la monitorización de los pacientes se utilizó exclusivamente oximetría de pulso y evaluación clínica. Tan solo en seis pacientes se requirió ventilación con máscara y en ningún caso se necesitó intubación endotraqueal.

En una revisión presentada por Deenadayalu ¹⁴, se evaluaron 456.918 pacientes sedados solo con propofol con gastroenterólogos dirigiendo el procedimiento. Se encontró que se necesitó ventilación asistida con máscara en 322 casos, se requirió intubación en cuatro pacientes y hubo tres fallecimientos. Estos casos letales, evaluados retrospectivamente, correspondían a pacientes que no cumplían los requisitos necesarios para sedación sin anestesiólogo.

En 2009, Rex y cols. ¹⁵ publicaron una revisión que incluía 28 centros con un total de 646.080 procedimientos endoscópicos realizados con propofol administrado por el equipo de endoscopia sin asistencia de anestesiólogo. Solo once pacientes requirieron intubación endotraqueal, ninguno tuvo secuelas neurológicas permanentes. Hubo cuatro fallecimientos que correspondieron a pacientes gravemente enfermos con ASA III o superior. Requirieron ventilación asistida con máscara un total de 489 pacientes, la mayoría en procedimientos del tracto digestivo superior, debido posiblemente a que estos pacientes requieren en promedio mayor nivel de sedación, tosen, acumulan secreciones en la faringe y pueden tener laringoespasmo. La mortalidad global en esta revisión fue de 1 por 161.515 casos, resultados favorables cuando se comparan con las complicaciones observadas con benzodiazepinas y opiáceos, que están en el orden de 11 por 100.000 procedimientos ¹⁶.

Los endoscopistas y su personal auxiliar deben estar entrenados desde el punto de vista teórico y práctico en el manejo del propofol y manejar las técnicas de soporte que permitan mantener la vía aérea y la vida del paciente ante una situación crítica ¹⁷.

En nuestra experiencia, no recomendamos combinar el propofol con otros fármacos ya que no se observa una reducción de la incidencia de efectos adversos y aumenta el tiempo de recuperación del paciente ¹⁸.

Pensamos también que el uso de anestesia faríngea en la gastroscopia no tiene valor en cuanto a comodidad para el paciente o reducción de la cantidad de propofol requerida. Con el uso de CO₂ en lugar de aire en colonoscopia o procedimientos prolongados tampoco hemos observado cambios en la dosis de propofol requerida o los tiempos de recuperación.

Es fundamental mantener en todos los casos un esquema de evaluación previa, control y vigilancia ^19,20 que nos permita minimizar la posibilidad de complicaciones. En nuestra experiencia, antes de la endoscopia ²¹ hay que realizar una adecuada historia médica con énfasis en aquellos factores de comorbilidad que pueden afectar la sedación, como son alergias, medicación, sedaciones previas, alcoholismo y encuadrar al paciente en la clasificación ASA ²². La Sociedad Americana de Anestesiología admite la administración de propofol por no anestesiólogos ²³ hasta ASA III.

Una vez finalizado el procedimiento, y antes de proceder al alta del paciente, debe mantenerse una adecuada monitorización de los niveles de oxigenación, parámetros hemodinámicos, nivel de consciencia y grado de movilidad.

Las complicaciones relacionadas con la sedación representan más de una tercera parte de las complicaciones atribuidas a algún procedimiento endoscópico. Se debe explicar claramente al paciente el procedimiento a realizar y el tipo de sedación y obtener un consentimiento firmado que aclare quién es el responsable de la sedación.

Hoy en día, numerosos estudios clínicos y muchas sociedades profesionales de Europa y Estados Unidos autorizan el uso de propofol por médicos que no son anestesiólogos, acogiéndose a unas condiciones preestablecidas claras. Esto permite realizar este tipo de sedación con una cobertura médica-legal adecuada ²⁴.

En resumen, nuestra experiencia en 70.696 sedaciones con propofol realizadas por gastroenterólogos en procedimientos de endoscopia digestiva ha sido satisfactoria. Los resultados de este estudio se encuadran en la evidencia generalizada de la seguridad de la utilización de propofol por médicos que no son antestesiólogos siempre que se cumplan los requisitos adecuados para la administración del fármaco.