CASO CLÍNICO

Presentamos a un varón de 53 años sin antecedentes médicos que ingresa por ictericia indolora con hiperbilirrubinemia de 15 mg/dl y síndrome consuntivo de tres meses de evolución. Se realizó ecografía y posteriormente TAC-body que objetivó amputación del colédoco intrapancreático, ocupado por un material de densidad partes blandas sugestivo de colangiocarcinoma y múltiples metástasis hepáticas y ganglionares locorregionales, así como un nódulo espiculado de 2 cm en língula (Fig. 1). Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y se identificó en la endoscopia mucosa duodenal de aspecto infiltrativo y en la colangiografía, estenosis de colédoco con dilatación retrógrada (Fig. 2) realizándose biopsia duodenal y citología coledociana que mostraron hallazgos de adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado. Se amplió el estudio inmunohistoquímico sobre dichas piezas, lo que permitió el diseño precoz del esquema quimioterápico.

Fig. 1 Imágenes del TAC. A. Amputación brusca del colédoco intrapancreático hasta la unión con el Wirsung. Este aparece ocupado por un material de densidad partes blandas que muestra realce en fase venosa portal con persistencia del mismo en fase tardía, lo cual condiciona una dilatación retrógrada del resto del colédoco. Todo ello es sugestivo de colangiocarcinoma del colédoco intrapancreático. B. Nódulo de 19,6 x 18,6 mm en ángulo cardiofrénico izquierdo a nivel del segmento inferior de la língula, de contornos espiculados y probablemente maligno. 

Fig. 2 Imágenes de endoscopia-CPRE. A. Mucosa de segunda porción duodenal muy edematosa y congestiva, con amplias úlceras irregulares. B. Vía biliar intra y extrahepática dilatada hasta nivel de colédoco medio, donde se amputa hasta la papila. 

DISCUSIÓN

La ictericia obstructiva secundaria a metástasis pulmonares puede ser debida a implicación difusa del parénquima hepático, afectación ganglionar locorregional, metástasis a cabeza pancreática o, excepcionalmente, a la región periampular o biliar ¹. Las neoplasias pulmonares se caracterizan por su gran potencial metastásico. Se encuentran extendidas en un tercio de los casos al diagnóstico, especialmente los subtipos agresivos como el carcinoma microcítico y adenocarcinoma ². No obstante, su debut como ictericia obstructiva por metástasis a la región periampular es excepcional, con únicamente otro caso hallado en la literatura ³. Dado que la clínica y los hallazgos de laboratorio e imagen son similares a los de las neoplasias biliares primarias, se requieren otros estudios para discernir entre ambas formas. Así, en este caso, el estudio inmunohistoquímico fue la herramienta fundamental que permitió diagnóstico y diseño precoz de tratamiento dirigido.