INTRODUCCIÓN

El sistema Ovesco (OTSC(r)) consiste en clips redondeados hechos a partir de nitinol, que es biocompatible y tiene forma y memoria mecánica propias. El clip está montado sobre un cap en la parte distal del endoscopio (la forma de despliegue es similar a la banda para ligadura de várices). El Ovesco fue aprobado para uso en humanos en Europa desde 2009 y en Estados Unidos desde 2010 ^1,2. Este sistema proporciona una fuerza de cierre tan ajustada como la sutura manual en modelos porcinos ex vivo ³, puede agarrar todas las capas de la pared visceral y esto, a su vez, conduce a una cicatrización de espesor completo, sin provocar adherencias ⁴.

Las indicaciones más reconocidas son perforaciones agudas iatrogénicas. Asimismo, se ha propuesto en hemorragia digestiva severa de origen péptico o posquirúrgica, en el tratamiento de fístulas digestivas, en fallos de anastomosis, en remodelamiento o corrección de fístulas de cirugía bariátrica, además de en casos de cierre de la cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales (NOTES) ⁴. Hay pocos reportes de casos sobre el uso del clip Ovesco en el tratamiento de fístulas traqueoesofágicas ^5,6,7. En lo reportado hasta hoy, no se ha descrito ningún caso en el mundo de cierre de fístula traqueoesofágica con Ovesco en paciente con tuberculosis e inmunodeprimido en relación a infección por VIH-sida.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente de 39 años, con historia de relaciones sexuales con hombres, que ingresa por tos seca de tres semanas de evolución que empeora tras la ingesta de alimentos o líquidos. Asociado a esto presenta fiebre, escalofríos, astenia, fatiga, anorexia y pérdida de peso no voluntaria de 5 kg en el último mes.

Al examen físico luce con palidez mucocutánea, adelgazado (peso: 53 kg; talla: 167 cm; índice de masa corporal [IMC]: 19 kg/m²⁾, con escasos roncus bibasales. Se decide hospitalizar y realizar estudios (Tabla 1).

Tabla 1 Reporte de exámenes durante la hospitalización 

En esofagogastroduodenoscopia se identifica orificio con diámetro de 2 cm con marcados cambios inflamatorios a los 30 cm de las arcadas dentarias, donde se toman biopsias (Fig. 1A). En el esofagograma con bario se identifica una fístula traqueoesofágica (Fig. 1B). Por estos hallazgos se decide colocar un stent esofágico totalmente recubierto. Tres días después, ante la persistencia de síntomas se realiza nueva endoscopia, en la cual se identifica migración del stent hacia el estómago, por lo que se retira y se cierra el orificio con un clip OTSC(r) (Fig. 2A y B). Los reportes de patología y secreciones son confirmatorios de TB, por lo cual se le inicia tratamiento con antituberculosos (isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1.500 mg y ethambutol 1.200 mg) y terapia antirretroviral (efavirenz 600 mg/día, tenofovir/emtricitabina 300 mg/200 mg [una tableta/día]) con adecuada tolerancia, y se le da egreso dos semanas después con mejoría de síntomas y con dieta de consistencia líquida y blanda. Se hace control endoscópico seis meses después, donde se observa cierre completo de la fístula (Fig. 2C) y mejoría completa de sus síntomas respiratorios.

Fig. 1 A. Fístula activa, evaluación endoscópica. B. Fístula activa, evaluación por esofagograma. 

Fig. 2 A. Cierre de fístula traqueoesofágica (Ovesco). B. Momento de cierre de la fístula traqueoesofágica. C. Endoscopio de control en seis meses, donde se observa cierre completo del defecto. 

DISCUSIÓN

Las fístulas traqueoesofágicas son una comunicación anormal entre la tráquea y el esófago. Pueden ser secundarias a trauma, neoplasia, necrosis por intubación prolongada o inserción de sonda nasogástrica rígida y/o iatrogénicas como complicaciones de procedimientos endoscópicos o cirugías. Existen causas menos frecuentes como tuberculosis esofagotraqueal. Hay escasos reportes de la literatura sobre infección por VIH y fístulas traqueoesofágicas asociadas a tuberculosis. En lo descrito, la mayoría recibieron manejo quirúrgico, uno con manejo conservador con gastrostomía endoscópica percutánea con nutrición parenteral y algunos con manejo endoscópico con stent ^8,9,10. Se ha intentado el manejo conservador con resultado exitoso en series pequeñas ¹⁰, pero este implica el uso de antirretrovirales intravenosos o en presentación líquida para administración por la sonda de gastrostomía. Esta última no está disponible en nuestro medio y, además, no hay garantías de cierre exitoso de defectos grandes.

El abordaje de la fístula traqueoesofágica crónica implica en la mayoría de casos toracotomía para cierre quirúrgico de la lesión, pero este procedimiento es de alto riesgo en pacientes con mal estado nutricional y deterioro global ^9,10. También se ha empleado manejo endoscópico con stent pero con desenlaces no satisfactorios debido a migración del mismo e incluso empeoramiento de la fístula traqueoesofágica como complicación local. La experiencia con stent en fístulas relacionadas con TB no está descrita.

En este paciente utilizamos stent esofágico como medida inicial, pero hubo migración, por lo que no logró corregir la situación clínica. Por esta razón usamos el clip Ovesco, que causó el cierre inmediato del defecto y la resolución completa de los síntomas.

El sistema Ovesco es un método prometedor para el tratamiento de múltiples patologías digestivas, que podría desempeñar un papel fundamental en el cierre de fístulas en pacientes con múltiples comorbilidades en los que una cirugía podría causar mayor morbilidad.