Es difícil resistirse al innegable atractivo del cribado como medio para diagnosticar enfermedades frecuentes y potencialmente graves, antes de que su evolución natural alcance un estadio tal que impida su curación. El cáncer colorrectal (CCR) es un ejemplo clásico en el que los beneficios parecen estar al alcance de la mano. Disponemos de tecnologías que permiten su diagnóstico antes de la aparición de síntomas o signos, a un coste razonable y mediante métodos aceptables por una proporción significativa de la población.

El interés por el cribado del CCR no es reciente. Los primeros ensayos clínicos controlados, que comenzaron en Estados Unidos y Europa ^1,2,3 en los años 70 y 80 del siglo pasado, demostraron que la realización de test de hemorragias ocultas en heces (THOH) basados en guayaco disminuían la mortalidad por CCR entre un 15 y un 33%. Tomando en cuenta esta evidencia, el Consejo de la Unión Europea recomendó a sus Estados miembros en 2003 la implementación de programas de cribado del CCR mediante THOH, dirigidos a hombres y mujeres de entre 50 y 74 años ⁴.

Aunque la importancia del diagnóstico y el tratamiento precoz de las neoplasias colorrectales es indiscutible, el cribado implica inevitablemente la exposición de personas asintomáticas a los riesgos inherentes a cualquier actuación médica. Interacciones complejas entre múltiples variables, dependientes tanto de sus usuarios potenciales como de la estructura del sistema sanitario que debe atenderlos, condicionan sus resultados y deben ser conocidos y evaluados antes de su implementación. Entre otros factores, la falta de información de la población, las inequidades en el acceso y los déficits en la calidad científica-técnica en la prestación de los servicios, muy dependientes en la actualidad de factores humanos difíciles de estandarizar, pueden atenuar o anular sus beneficios.

Independientemente del test de cribado utilizado, la colonoscopia es el procedimiento fundamental para confirmar el diagnóstico y tratar la mayor parte de las neoplasias detectadas. Múltiples estudios han demostrado que la habilidad del endoscopista para examinar adecuadamente la superficie mucosa, sus conocimientos sobre la detección y caracterización de neoplasias ⁵ y su capacidad para tomar decisiones racionales sobre la mejor forma de tratarlas y realizar su seguimiento son muy variables y de gran importancia tanto en los resultados clínicos ^6,7,8 como en la eficiencia en la utilización de los recursos ⁹. Como es evidente, aunque no forman parte del proceso de cribado, la calidad en la ejecución de los procedimientos quirúrgicos y la idoneidad en la selección del tratamiento y el seguimiento oncológicos tienen igualmente un impacto fundamental en sus resultados. Los retos para conseguir la excelencia en cada una de estas áreas son formidables y existen todavía importantes controversias sobre la mejor estrategia de cribado.

A pesar de que se considera que la colonoscopia es el procedimiento más sensible para la detección de neoplasias colorrectales, la evidencia sobre su papel en la prevención secundaria es aún muy incompleta. Su mayor complejidad técnica, riesgos y costes, así como su menor aceptación en comparación con otros test no invasivos, limitan su utilización en este contexto. Se ha demostrado mediante ensayos clínicos controlados que la sigmoidoscopia disminuye tanto la incidencia como la mortalidad por CCR ^10,11,12,13, y en nuestro medio, las personas cribadas mediante colonoscopia en el ensayo clínico COLONPREV ¹⁴ mostraron una proporción significativamente mayor de adenomas y neoplasias avanzadas que aquellas que aceptaron participar en la primera ronda de cribado mediante un THOH inmunológico. Sin embargo, la proporción de cáncer por persona invitada en el análisis por intención de cribar, perspectiva especialmente relevante desde el punto de vista poblacional, fue similar en ambos grupos. Aunque la resección de adenomas de bajo riesgo se ha asociado a una disminución del riesgo de CCR ¹⁵, la relevancia de esta mayor sensibilidad de la colonoscopia para la detección de neoplasias no invasivas, en el contexto de los programas poblacionales, está aún por determinar.

En este número de la Revista Española de Enfermedades Digestivas, Cienfuegos y cols. ¹⁶ analizan de forma retrospectiva el efecto del cribado oportunista mediante colonoscopia en la supervivencia de una amplia serie de pacientes con cáncer colorrectal no metastásico, intervenidos quirúrgicamente en un centro de referencia. Sus resultados evidencian que aquellos pacientes diagnosticados por el programa de cribado presentaron tumores más precoces y una proporción menor de lesiones con indicadores histopatológicos desfavorables. En esta misma línea, es igualmente positivo el hallazgo de que la proporción de pacientes con recidivas detectadas durante el seguimiento fue, de igual forma, significativamente inferior en los pacientes cribados (7,2% vs. 20,9%; OR: 0,294; 95% IC: 0,17-0,48, p < 0,01), lo cual confirma la mejor evolución clínica de este grupo.

La variable principal del estudio, la supervivencia libre de enfermedad a cinco y diez años, fue también claramente superior en el grupo cribado (HR 2,93, IC 95%: 1,82-4,72; p < 0,01), manteniéndose esta diferencia favorable incluso tras el ajuste por estadios entre ambos grupos. De esta forma, los pacientes diagnosticados en estadio III por el programa de cribado mostraron una supervivencia libre de enfermedad a cinco años del 79,1%, significativamente superior al 61,7% de los pacientes diagnosticados en este mismo estadio tras la aparición de síntomas (HR 2,14; IC 95%; 1,09-4,19; p = 0,02).

Esta mejor tasa de supervivencia ajustada por estadios de los pacientes cribados, detectada también en otros estudios ^17,18,19,20, indica, sin embargo, la presencia de otros determinantes subyacentes, no tan obvios pero de evidente influencia pronóstica. Tal y como indican acertadamente sus autores, al menos una parte de estas diferencias pueden ser explicadas tanto por posibles diferencias en la salud previa de ambas poblaciones como por sesgos bien conocidos e intrínsecos al propio cribado. El concepto de supervivencia mide el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, por lo que el desplazamiento de este al periodo presintomático aumenta su duración. Este sesgo de "adelanto en el diagnóstico" (lead-time bias) se traduce en que incluso en aquellos casos en los que un tratamiento ineficaz no consigue modificar el curso natural de la enfermedad, el cribado condicionará, sin embargo, que tanto el paciente como sus médicos conozcan su condición de enfermo durante más tiempo, simulando un aumento de su supervivencia. Por otra parte, el propio comportamiento de la neoplasia podría influir en sus posibilidades de detección por el cribado en lo que se conoce como "sesgo de duración de la enfermedad" (lenth-time bias). En este caso, aquellos tumores cuyas mutaciones condicionen un curso clínico más desfavorable podrían afectar de forma más intensa la función intestinal o invadir otros órganos, induciendo la aparición de síntomas o signos de una forma más precoz. Por el contrario, aquellas neoplasias de evolución más lenta y, por lo tanto, de posible mejor pronóstico podrían tener una historia natural más larga, con periodos asintomáticos más prolongados y, en consecuencia, mayores probabilidades de ser detectadas por el cribado. En este último escenario, el sobrediagnóstico podría aparecer como un resultado no deseado del cribado, al exponer a los riesgos de los tratamientos a individuos con neoplasias de escasa entidad clínica, que podrían no condicionar su pronóstico vital o su calidad de vida.

El análisis comparativo de la tasa de mortalidad entre poblaciones cribadas y no cribadas, que requiere estudios extremadamente complejos y a largo plazo, nos permite sin embargo acercarnos a los resultados del cribado sin los sesgos del análisis de la supervivencia. La población cribada mediante THOH basado en guayaco con periodicidad anual en el Minnesota Colon Cancer Control Study, mostró una tasa de mortalidad por CCR un 32% inferior a la del grupo control, tras 30 años de seguimiento ²¹. De forma análoga, la población cribada mediante un test similar, con una periodicidad bienal en el estudio Nottingham, presentó igualmente una reducción del 13% de su tasa de mortalidad por CCR tras un seguimiento de 20 años ²². Si bien es cierto que en ninguno de los dos estudios se apreció una disminución de la mortalidad por todas las causas, confirman que los beneficios del cribado son reales y se mantienen a largo plazo. Aunque no se trata de un estudio de cribado, por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela, los pacientes con adenomas resecados endoscópicamente en el National Polyp Study ²³ tuvieron una mortalidad un 53% inferior a la de un grupo poblacional de referencia, tras un seguimiento medio superior a 15 años. El seguimiento a largo plazo de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos COLONPREV y CONFIRM ²⁴, que comparan el efecto sobre la mortalidad por CCR del cribado mediante THOH inmunológicos y la colonoscopia, aportarán en los próximos años nueva evidencia sobre cuál de estas dos alternativas es más efectiva.

Sin duda, el cribado del CCR seguirá siendo un área de gran importancia en los próximos años. El justificado optimismo tras la generalización de los programas de cribado poblacional no debe disminuir el interés por la investigación y el análisis crítico de sus beneficios, riesgos y costes reales, así como también la identificación de áreas de mejora y el desarrollo de tecnologías y procesos que mejoren sus resultados.