Caso clínico

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Rescate con sanguijuelas de un injerto libre
lateral del muslo

M.J. Morán¹, N. Montesdeoca², M. Burgueño¹, L. García², V. Martorell³

 

Resumen: La tasa de éxito total de los injertos libres microvascularizados se sitúa actualmente por encima del 95% en la mayoría de los Servicios. Los intentos de rescate en distintas series son exitosos en un 28-87,5% de los casos.
La insuficiencia venosa es responsable de la mayor parte de los fracasos iniciales.
Presentamos un caso clínico en el que se detectó trombosis venosa del injerto que finalmente fue rescatado con el empleo coadyuvante de sanguijuelas.

Palabras clave: Sanguijuelas; Injerto libre microvascularizado; Congestión venosa; Rescate.

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Abstract: The overall success rates using free flaps is nowadays over 95% in the majority of services. Salvage attempts successfully rescue from 28-87,5% of the cases in different series.
Venous insufficienency is responsible for most initial flap failures
We report a case in which a venous trombosis of the free flap was detected and it was finally successfully rescued with leeches.

Key words: Leeches; Free flap; Venous congestion; Rescue.

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¹ Médico adjunto
² Médico residente
³ Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital
Universitario La Paz. Madrid, España.

Correspondencia:
M.J. Morán
Paseo de los Parques nº 26, ch.2. Alcobendas
28109 Madrid, España
e-mail: mjmoransoto@hotmail.com

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Introducción

A pesar de que Humphrey Bogart llamó a las sanguijuelas asquerosos diablillos en "la Reina de África", los cirujanos de hoy en día, rodeados de técnicas sofisticadas, tienen que recurrir con frecuencia a estos anélidos o afrontar la pérdida de un injerto.

Las sanguijuelas se usaron como medio de practicar sangrías durante más de 2000 años, alcanzando su época de máximo esplendor en el s.XVIII y primera mitad del s. XIX, momento en el cual llegaron a ser una especie en peligro de extinción en Europa.¹ Con el advenimiento de la medicina científica en la segunda mitad del s.XIX, las sangrías dejaron de practicarse y las sanguijuelas cayeron en desuso.

Actualmente, en la medicina moderna, se utilizan en cirugía reconstructiva para aliviar la congestión venosa.^2-6 Este resurgir es contínuo desde mediados de los setenta, cuando un grupo de cirujanos franceses pioneros en cirugía reconstructiva demostraron su utilidad en la supervivencia de colgajos y en los reimplantes digitales.^7,8

 

Caso clínico

Mujer de 54 años en tratamiento con Tranxilium 5 mg y anafranil 25 mg por síndrome depresivo que cometió en noviembre de 1998 intento autolítico con ingesta de caústicos. Como consecuencia presentó quemaduras de tercer grado en cavidad oral e hipofaringe con pérdida subtotal de lengua, paladar blando, pilares amigdalinos, epíglotis y labio inferior, sufriendo posteriormente retracciones cicatriciales severas que impedían la apertura oral. Como consecuencia la paciente presentó deformidad estética importante y alteraciones funcionales que impedían la masticación, la deglución y la fonación. Tras varios procedimientos quirúrgicos (enero 99, diciembre 99, octubre 2000 y mayo 2001) se consiguió mejorar su situación de base.

En esta ocasión la intervención se planificó para reconstruir el esfínter oral, realizando colgajos nasogenianos invertidos para el labio superior y reconstrucción de labio inferior con injerto libre microvascularizado lateral del muslo (Figs. 1 y 2). Se eligió este injerto microvascularizado por la imposibilidad de utilizar el injerto antebraquial en esta paciente, por sus características y por la mínima morbilidad de la zona dadora.

Figura 1. Recolección de injerto libre lateral del muslo 
con fascia lata.

 

Figura 2. Injerto libre lateral del muslo.

 

Al día siguiente de la intervención el injerto estaba congestivo (violáceo, edematoso, tenso, con un sangrado oscuro) sin poder precisar el tiempo de evolución del fallo venoso, por lo que se decidió revisarlo con urgencia en quirófano.

Durante la exploración quirúrgica se detectó trombosis venosa de la anastómosis sin poder dilucidar la causa. Tras la trombectomía, no existía reflujo por la vena comitante que se había utilizado, pero al retirar el hemoclip de la otra vena comitante, se produjo un sangrado que alivió parcialmente la congestión del injerto. La anastómosis arterial funcionaba perfectamente. Dados los hallazgos, se decidió realizar una nueva anastómosis venosa entre la vena comitante funcionante y otra vena receptora del cuello. Mientras tanto, y dada la situación límite a la que asistíamos, nos pusimos en contacto con Biopharm-Leeches, UK para completar el tratamiento con sanguijuelas. Se realizaron los trámites pertinentes y se obtuvo la autorización de familiares. A la mañana siguiente contábamos con 12 hermosos gusanos dispuestos a chupar sangre y, tras comprobar el estado del injerto aún congestivo pero con sangrado activo rojo (Fig. 3), comenzamos el protocolo de aplicación de sanguijuelas.

Figura 3. Estado del injerto tras rehacer la anastómosis, 
antes del tratamiento con sanguijuelas.

 

El injerto se lavó con agua destilada y jabón eliminando cualquier resto de sustancias que impidieran que las sanguijuelas se fijaran. Se protegió la vía aerodigestiva con un taponamiento y se utilizó un paño estéril fenestrado desechable para delimitar el área a tratar (Figs. 4 y 5).

Figuras 4 y 5. Aplicación de sanguijuelas en el injerto congestivo. Mejoría paulatina.

 

Se utilizaron un total de 7 sanguijuelas durante 48 horas, con un intervalo de 12 h entre cada aplicación (2-2-1-2), asistiendo a una mejoría paulatina de la congestión venosa (Fig. 6). Después de cada aplicación, las sanguijuelas utilizadas se sacrificaron en alcohol de 70º y se introdujeron en contenedores de residuos biológicos para su posterior incineración. El resto de sanguijuelas se conservó en nevera en una solución de agua destilada e hidrosalt (0,5 g /litro).

Figura 6. Estado del injerto tras la aplicación de sanguijuelas.

 

A los 6 días la paciente fue dada de alta de la UCI y pasó a planta.

Durante la aplicación de las sanguijuelas, la paciente permaneció sedada, ingresada en UCI, estuvo cubierta con metronidazol, amoxicilina-clavulánico y levofloxacino y se monitorizaron el hematocrito y la hemoglobina, precisando la transfusión de 1790 cc de concentrados de hematíes.

El resto del postoperatorio cursó sin incidencias no existiendo ninguna complicación.

 

Discusión

Los datos clínicos de insuficiente drenaje venoso de un injerto incluyen color violáceo, relleno capilar brusco y sangrado oscuro tras punción.⁹ La obstrucción del drenaje venoso resulta en extravasación de hematíes, depósitos perivasculares de fibrina, rotura del endotelio, colapso microcirculatorio, compromiso arterial y finalmente necrosis del injerto.^9,10 Si la obstrucción venosa permanece más de 8 h los efectos son irreversibles y tiene lugar la necrosis del injerto.

Dada la naturaleza irreversible de los cambios microcirculatorios en la congestión venosa se recomienda la monitorización protocolizada del injerto para permitir una actuación lo más rápida posible. Idealmente la intervención no se demorará más de 2 o 3 h y consistirá en revisión del pedículo, eliminar causas que lo compriman y aplicación de sanguijuelas.¹¹

La palabra leech (sanguijuela) deriva del inglés antiguo laece, que significa médico.¹²

Aunque su utilización para curar enfermedades data de épocas remotas, las sanguijuelas han sido recientemente redescubiertas por los microcirujanos para tratar insuficiencias venosas irreparables en colgajos libres, pediculados y tras la reimplantación de apéndices.

Las sanguijuelas son anélidos hermafroditas de los que existen más de 700 especies, siendo Hirudo medicinales la más empleada en Medicina.¹³ Esta especie produce la mordedura más profunda con un período de sangrado postmordedura más largo.

Tienen una longitud media de 2,5-5 cm y un peso de 1-1,5 g antes de alimentarse.

La sanguijuela tiene dos extremos con una ventosa. El extremo caudal sirve para fijarse al huésped y el extremo cefálico,con el que succiona, tiene tres mandíbulas con 100 dientes cada una que le sirven para morder, dejando una herida trirradiada en el huésped en forma de «Y» que imita al símbolo de «Mercedes Benz».

La sanguijuela ingiere 5-10 ml aprox de sangre durante 1 hora aproximadamente durante la que permanece inmóvil, aumentando casi diez veces su peso. Cuando ha finalizado, se desprende espontáneamente. Puede sobrevivir 1 año después de haberse alimentado una vez.

El efecto terapéutico no se debe al volumen de sangre ingerido sino al sangrado contínuo que tiene lugar una vez se desprende del huésped y que se debe a la acción de sustancias activas presentes en su saliva y que son inoculadas. Entre estas sustancias se encuentran la hirudina, descrita por Haycraft en 1884, el anticoagulante natural más potente conocido, hialuronidasa, inhibidores de proteinasas, inhibidores de tripsina y quimotripsina con actividad antitrombótica, antifibrinolítica y antinflamatoria,^14,15 además de sustancias vasodilatadores y posiblemente anestésicas. Estas sustancias producen un estado local de anticoagulación, sin efectos sistémicos, que dura varias horas.

Actualmente las Hirudo medicinales son criadas en granjas para usos médicos y científicos y distribuídas en Europa por Biopharm-Leeches, UK.

Las complicaciones asociadas a la aplicación de leeches son fácilmente controlables si se sigue un procedimiento meticuloso. Se han descrito reacciones anafilácticas, migración de las sanguijuelas a la vía respiratoria, digestiva y tracto genitourinario que pueden considerarse complicaciones anecdóticas.

Quizá la complicación más temible es la infección por Aeromonas hydrophila.^16,17 Esta bacteria gram negativa forma parte de la flora intestinal de las sanguijuelas, funcionando como un parásito endosimbiótico que le permite digerir los hematíes, ya que la sanguijuela carece de enzimas para llevar a cabo la digestión de la sangre. La incidencia de infecciones por Aeromona hydrophila asociadas a sanguijuelas es difícil de establecer, pero se han comunicado tasas entre 0-20% y generalmente se presentan como celulitis, abscesos locales y necrosis tisular,^18,19 Se ha estudiado la sensibilidad de estos microorganismos, productores de b-lactamasas, a diferentes antibióticos, encontrando que son resistentes a penicilina y cefalosporinas de primera generación, pero sensibles a cefalosporinas de segunda y tercera generación, aminoglucósidos, trimetroprim- sulfametoxazol, quinolonas y cloramfenicol.²⁰

Otra de la posibles complicaciones es la anemización severa del paciente, debida a una hemorragia contínua. El volumen de sangre perdido depende del número de sanguijuelas utilizadas y de la frecuencia y tiempo total de aplicación,²¹ pero no es en ningún caso despreciable, por lo que es práctica obligada monitorizar las constantes del paciente así como la hemoglobina y el hematocrito durante el tratamiento con sanguijuelas.

Conclusiones

La utilización de sanguijuelas para aliviar la congestión venosa en injertos microvascularizados y rescatarlos es un método seguro, efectivo, económico y bien tolerado.

Su uso está contraindicado en casos de insuficiencia arterial y en casos de inmunosupresión.

Las complicaciones derivadas del uso clínico de sanguijuelas pueden minimizarse con tratamiento antibiótico adecuado, higiene de la zona quirúrgica y monitorización del hematocrito.

Todos los microcirujanos deberían estar familiarizados con el uso de sanguijuelas.

 

Agradecimientos

A Marian Gowers (Biopharm-Leeches, UK) por su diligente colaboración.

 

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