Artículo Clínico

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Infección quirúrgica en cirugía maxilofacial
Cross Infection in maxillofacial surgery

 

J. Martínez-Checa¹, V. Fuentes Gómez², E. Jiménez Romano³, M.T. León Espinosa de los Monteros², M. Llamas del Castillo³, M.J. Bermejo Pérez², J. Planes Martínez⁴

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1 Enfermera.
2 Médico residente.
3 Médico adjunto.
4 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Servicio de Medicina Preventiva.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Correspondencia:
J. Martínez Checa
Camino de Ronda 79, 8º A - 18004 Granada. España.

 

Introducción

La infección nosocomial quirúrgica derivada de la Cirugía Maxilofacial tiene algunas connotaciones diferentes a las de otros tipos de cirugía. Por un lado se realiza en territorios, como es la boca, con un alto contenido en gérmenes aerobios y anaerobios. Por otro lado, existen pocas publicaciones referentes a la infección tras cirugía mayor de la cavidad oral y de la región orofaringea en la bibliografía.

Nuestro objetivo es aportar el resultado del estudio de incidencia de infección del sitio quirúrgica en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y estudiar algunos factores de riesgo implicados en la misma.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo de cohortes en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Periodo de estudio desde el 15 de septiembre de 1999 al 15 de noviembre de 2000. Se incluyeron todos los pacientes ingresados y sometidos a intervenciones quirúrgicas en este Servicio. Se excluyeron del estudio: 1º Aquellos casos que ingresaron para intervención por celulitis tras infección odontógena, fuese o no precedida de extracción dentaria, 2º los casos de enfermos sometidos a extracciones dentarias y que requirieron ingreso hospitalario por ser minusvalidos psíquicos o presentar alguna otra anomalía y 3º los casos que sufrieron exitus en los siete días siguientes a la intervención y no presentaron infección del sitio quirúrgico.

La población de estudio estuvo constituida por una cohorte de 382 pacientes.

El seguimiento se llevó a cabo durante los treinta días siguientes a la intervención, prolongándose a un año en los casos en que se realizó osteosíntesis.

La recogida de la información se llevó a cabo mediante protocolos individualizados en los que constaban los siguientes datos: nombre, edad, sexo, número de historia, fecha de ingreso, diagnóstico principal y secundarios, profilaxis antibiótica, tipo y tiempo de la misma, fecha y tipo de intervención, grado de contaminación de la herida quirúrgica, duración del tiempo quirúrgico, existencia de comunicación oral, grado ASA del paciente (según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists¹), cirujano principal, reintervenciones en un intervalo no superior a un mes, fecha de infección nosocomial y germen responsable, por último fecha de alta hospitalaria.¹

Siguiendo el estudio del Nacional Nosocomial Infection Surveillance NNIS,³ agrupamos a nuestros enfermos en cuatro grupos:

1. Puntuación 0. Enfermos con ASA < 3, tiempo de intervención menor de dos horas y grados de contaminación de herida quirúrgica de los grupos limpia y limpia contaminada.

2. Puntuación 1. Enfermos con ASA≥3 o tiempo de intervención mayor de 2 horas o grado de contaminación de herida quirúrgica en el grupo de contaminada o sucia.

3. Puntuación 2. Enfermos con dos de los parámetros de riesgo (ASA superior a 3, tiempo superior a 2 horas o herida contaminada/ sucia).

4. Puntuación 3. Enfermos con los tres parámetros de riesgo.

El diagnóstico de infección se realizó siguiendo los criterios de los CDC (1992).²

Análisis estadístico

Se realizó un análisis bivariante para estudiar la asociación entre los posibles factores de riesgo y el desarrollo de infección nosocomial. Se empleó el test de Chi cuadrado para variables dicotómicas; el test t-Student para la comparación de medias entre grupos y la regresión logística simple para las numéricas continuas. La asociación estadística se realizó en términos de riesgo relativo e intervalo de confianza del 95%. También se llevó a cabo un análisis multivariante mediante regresión logística múltiple para identificar los factores predictores independientes de infección de la herida quirúrgica.

La base de datos y el análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS 10,0 para Windows.

Resultados

La población total de estudio fue de 382 pacientes, de ellos presentaron infección de la herida quirúrgica 36, lo que representa una incidencia global del 9,4%.

Parámetros del estudio

1. Edad

La edad media de la población fue de 43.38 años, con un rango entre 2 y 91 años.

En la tabla 1, se estudia la relación entre grupos de edad e infección.

 

Si comparamos la incidencia de infección de cada grupo de edad con el resto de la muestra, obtenemos para el grupo de 20 a 39 años un RR de 0,16 (0,05-0,53), p <0,005; para el grupo de 60 a 79 años el RR es de 4,17 (2,24-7,76), p<0,005. Los otros grupos de edad no arrojaron datos significativos.

2. Sexo Se realizaron 282 intervenciones en hombres (73,8%) con 31 infecciones (11%) y 100 en mujeres (26,2%) con 5 infecciones (5%). Aunque la relación riesgo infección hombre/mujer es de 2,35 (IC 95%: 0,88-6,21), no observamos diferencias estadísticamente significativas, p= 0,078.

3. Profilaxis antibiótica

Se realizó profilaxis antibiótica en 323 pacientes (84,6%). En 231 de ellos, se utilizó amoxiclavulánico a la dosis de 1 gramo cada 6 horas; en 72 casos, se utilizó clindamicina a la dosis de 300 mg. cada 8 horas y en 20 casos, se utilizaron otros antibióticos (curoxima, cloxacilina, vancomicina, etc.). El tiempo de utilización no fue bien definido y dependió del criterio de cada cirujano, en la mayoría de los casos, estuvo comprendido entre 24 horas y siete días.

En 59 casos (15,4%), no se efectúo profilaxis antibiótica. Se trataba de pequeñas intervenciones, limpias, sin osteosíntesis y de corta duración.

4. Incidencia de infección

Se dividió a los pacientes en dos grupos: a) cirugía traumatológica y b) no traumatológica. Al primer grupo correspondieron 169 enfermos (44,2%) de los que se infectaron 3 (1,8%), mientras que al segundo grupo pertenecieron 213 (55,8%), de los que se infectaron 33 (15,5%). El RR para la cirugía no traumatológica fue de 8,73 (IC 95%: 2,72-27,97). La diferencia de infección es ampliamente significativa, con p<0,005.

5. Estudio de estancia hospitalaria

Dos parámetros hemos estudiado bajo este punto de vista, los días totales de estancia y los días de estancia preoperatoria; y comparamos los resultados entre enfermos infectados y no infectados (Tabla 2).

 

La estancia media en infectados es 3,47 veces superior a la de no infectados, diferencia estadística significativa (p< 0,005). La demora de la intervención (tiempo de estancia preoperatoria media) es dos veces superior en los infectados que en los no infectados con una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,005).

6. Duración de la intervención

La duración media de la intervención es de 137,5 minutos, 2,6 veces superior en infectados frente a no infectados con p< 0,005 (Tabla 3).

 

Para comparar resultados con el estudio NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance), se fijó el tiempo T (75 percentil del tiempo empleado en las distintas intervenciones) en 2 horas, aunque en algunas cirugías (oncológicas), este tiempo sería muy superior.

La diferencia de infección entre los enfermos con tiempo de intervención menor o igual a dos horas y aquellos con tiempo superior a dos horas es estadísticamente significativa con p< 0,005. El RR para las intervenciones de más de dos horas fue de 7,65 (IC 95%: 3,49-17,23) (Tabla 4).

 

7. Clasificación ASA

Según el estudio NNIS se divide a los pacientes en dos amplios grupos: grado ASA ≤ 2 con un total de 332 (86,9%), los cuales presentaron 28 infecciones (8,4%) y grado ASA ≥ 3, que fueron 50 (13,1%) con 8 infecciones (16%). No observamos asociación estadísticamente significativa entre el grado ASA del paciente y la infección nosocomial (RR: 1,9; 0,91-3,92), p= 0,08.

8. Diferencia entre procesos malignos y benignos

Hemos introducido este parámetro, considerando que la existencia de un proceso maligno representa un factor de riesgo por muchas circunstancias (alteración en la inmunidad, tratamiento con citostáticos o radiaciones, etc.) y atendiendo a ello el estudio entre procesos benignos y malignos, produjo los siguientes resultados: Procesos benignos intervenidos 243 (63,6%) con 7 infecciones (2,9%) y procesos malignos intervenidos 139 (36,4%) con 29 infecciones (20,9%). La significación estadística es evidente con p< 0,005. RR para el grupo de enfermos con procesos malignos de 7,24 con un IC 95% de 3,26-16,09.

9. Grado de contaminación de la herida

Según este parámetro pertenecen al grupo de cirugía limpia o limpia contaminada un total de 337 (88,2%) con 31 infecciones (9,2%) y al grupo de cirugía contaminada o sucia 45 (11,8%) con 5 infecciones (11,1%). La diferencia de infección en el análisis bivariante no tiene significación estadística (p=0,68), sin embargo, si estratificamos atendiendo a la variable benigno-maligno (test de Cochran: p<0,05) obtenemos que la variable grado de contaminación se encuentra asociada a la variable infección. El test de homogeneicidad positivo permite aceptar una estimación de riesgo de 6,08 (IC 95%: 1,56-23,73) para el grupo de cirugía contaminadasucia.

Los resultados referentes a la contaminación del campo quirúrgico, considerando por un lado, las intervenciones orales o con comunicación oral y por otro lado, aquellas que no se realizan en este territorio ni tienen comunicación oral se exponen en la tabla 5.

 

El RR para las intervenciones orales/con comunicación oral es de 2,17 con IC 95% de 1,10-4,30. La diferencia de infección es estadísticamente significativa p=0,02.

Si seleccionamos únicamente aquellos casos no traumatológicos y además malignos, este mismo parámetro de intervenciones realizadas en cavidad oral/comunicación oral, y aquellas otras sin comunicación oral arrojan los siguientes resultados (Tabla 6):

 

La diferencia de infección entre estos dos grupos es estadísticamente significativa, con p= 0,013, y el RR en el grupo de enfermos con intervenciones de procesos malignos de cavidad oral/comunicación oral es de 3,10 (IC 95%: 1,14-8,36).

10. Reintervención

Atendiendo a esta variable, dividimos a los enfermos en dos grupos: aquellos que sufrieron dos o más intervenciones con intervalos no superiores a un mes y que representaron la cifra de 27 (7,1%) con 12 infecciones (44,4%) y aquellos otros en los que se realizó una sola intervención 355 (92,9%) con 24 infecciones (6,8%). La diferencia tiene significación estadística; p< 0,005. RR para el grupo con reintervención de 6,57 con un IC 95% de 3,71-11,65.

11. Indice NNIS^3,4

Si considerásemos el índice NISS como una variable continua, y aplicando la regresión logística simple, obtendríamos una OR para cada unidad de incremento de la variable de 3,61 (IC 95%: 2,38-5,60) (Tabla 7).

 

12. Análisis multivariante

En el análisis de regresión logística múltiple se introdujeron todas las variables estudiadas, tanto las que arrojaron resultados significativos en el análisis bivariante, como las que fueron consideradas de interés epidemiológico para el estudio resultando factores predictores independientes de infección 3 variables: Un tiempo de intervención mayor de dos horas (OR: 7; 3,01-16,25), el grado de contaminación de la herida (OR: 7,20; 1,25-26,52) y la reintervención quirúrgica en un tiempo inferior a un mes (OR: 6,29; 2,64- 14,94). La amplitud de los intervalos de confianza mejoraría si dispusiésemos de un número mayor de casos.

13. Gérmenes responsables

En la tabla 8, indicamos los gérmenes responsables de la infección. El 33,3% era flora mixta (aerobia y anaerobia, representativa de la flora que coloniza la cavidad bucal), en 11 casos (28,2%) no se identificó al germen responsable, en cinco de ellos por no efectuar toma para estudio microbiológico y en los seis restantes por no existir crecimiento bacteriano. En los 11 casos existía exudado purulento. El número total de gérmenes supera en 3 al número de infecciones porque en el estudio microbiológico se identificaron tres muestras con crecimiento de dos gérmenes.

 

Discusión

La incidencia de infección en intervenciones menores como las exodoncias, es muy baja, menor del 1%,⁵ pero en intervenciones mayores, el porcentaje de infección, se eleva considerablemente, pudiendo llegar hasta cifras superiores al 40%.

La incidencia de infección de la herida quirúrgica en el total de intervenciones del Servicio de Maxilofacial de nuestro Centro fue del 9,4%. En las intervenciones traumatológicas el porcentaje de infección fue del 1,8% y en las no traumatológicas del 15,5%. En la bibliografía consultada, hemos podido constatar que las tasas de infección de la herida quirúrgica en este tipo de cirugía es muy variable. En cirugía carcinogénica cérvico-facial, Penel y cols.⁶ señalan un porcentaje de infección del 6,6% y Mustafa y cols.⁷ del 11,6%. Según Penel y cols, si esta cirugía se acompaña de apertura de mucosas de vías aereo-digestivas superiores,⁸ el porcentaje de infección puede subir al 41,8% (muy superior a la reseñada en nuestro estudio), en la que como señalamos anteriormente el porcentaje de infección en cirugía con comunicación oral fue del 12,6%, cifra intermedia a la obtenida por De Melo en cáncer oral⁹ con 22,7% y Magrin y cols¹⁰ en glosectomías con 16% y a la de Simons y cols,¹¹ en cirugía contaminada de cabeza y cuello que presenta porcentajes de infección del 8,1%). Estos porcentajes son prácticamente similares a los de nuestro estudio, cuando analizamos sólo los procesos malignos que se realizan en la cavidad oral o tienen comunicación con ella, obtenemos una incidencia de infección del sitio quirúrgico del 26,9%, mientras que en los que no existía comunicación el porcentaje fue del 8,7%.

En lo que respecta a la cirugía traumatológica, las cifras de infección son también muy variables. Abubaker y Rollert¹² señalan cifras del 13,3% de infección en fracturas de mandibula, Iizuka y cols,¹³ del 6,1% y Heit y cols,¹⁴ del 3,7%. Todos ellos superiores a los resultados de nuestro estudio, que fueron del 1,8%.

En el análisis bivariante de los factores de riesgo preoperatorio de infección quirúrgica, encontramos, con significación estadística, 5 variables: Los días de estancia preoperatoria, la duración de la intervención, la existencia de comunicación con la cavidad oral, la existencia de reintervención y el tratarse de un proceso maligno.

Naturalmente las causas que hacen que estos factores aparezcan como de riesgo pueden ser muy diversas, por ejemplo en el caso de la estancia preoperatoria, puede estar implicado el hecho de encontrarse el enfermo en un mal estado general que puede condicionar una inmunodeficiencia. En el caso de tratarse de un proceso maligno puede implicarse además de la inmunidad deficiente, un aumento en la duración de la intervención, recibir tratamiento citostático, etc.

En lo que respecta a la edad, que puede considerarse como factor de riesgo, nuestro estudio aporta el siguiente resultado: si comparamos cada grupo de edad con el resto de la muestra, observamos que el pertenecer al grupo de edad de 20 a 39 años actuaría como factor protector frente a la infección, mientras que el grupo de 60 a 79 años lo haría como factor de riesgo. Como veremos a continuación, el factor edad pierde significación en el estudio multivariante.

En el análisis bivariante, el grado de contaminación de herida no resulta estadísticamente significativo como factor de riesgo (a no ser que estratifiquemos según la malignidad-benignidad del proceso); sin embargo, la existencia de comunicación oral sí lo es, y el aumento tan importante de la incidencia de infección en la cirugía de este territorio, no puede explicarse solo por el hecho de tratarse de una cirugía limpia-contaminada debiendo incidir otros factores que no hemos considerado en nuestro estudio (existencia de traqueostomía).

El estado físico del paciente según la Clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), no resultó en nuestro estudio estadísticamente significativo como factor de riesgo de infección, aunque esta tasación, toma en consideración una serie de factores del huésped que están directamente relacionados con el riesgo de infección, incluyendo: edad, estado nutricional, presencia de enfermedades sistémicas y mortalidad proyectada.⁴

En el análisis multivariante, encontramos como predictores independientes de infección tres variables: tiempo de intervención, grado de contaminación de la herida quirúrgica y la reintervención. Los tres parámetros están altamente comprobados en todo tipo de cirugía y los dos primeros están incluidos como tales en el estudio NNIS.

Finalmente, en este trabajo la incidencia de infección aumenta escalonadamente a medida que aumenta la puntuación del índice NISS.

En lo que respecta al análisis bacteriológico y si tenemos en cuenta que en 25 (69,4%) de las 36 infecciones existía comunicación con cavidad oral, es lógico que el 33% de nuestros enfermos presentara infección por flora mixta (aerobia y anaerobia), flora que coloniza habitualmente este territorio,¹⁵ quizá este porcentaje sería mayor si hubiésemos identificado microbiológicamente a las 11 infecciones que en nuestro estudio no pudimos hacerlo. Posiblemente como comentamos antes, por estar los enfermos bajo tratamiento antibiótico, lo que pudo interferir en el resultado de los cultivos.

Es indudablemente necesario en un próximo estudio, unificar la profilaxis antibiótica, ya que en éste, ha resultado muy diversa, tanto por la variedad de los antibióticos empleados, como por la duración de la misma y por tanto no hemos podido analizar este factor ni obtener conclusiones válidas a este respecto. También es necesario introducir otros factores de riesgo, como la realización de traqueostomía acompañante a la cirugía principal y el factor cirujano, que no pudo incluirse en este estudio, a pesar de haber sido recogido el dato, por no disponer de un número suficiente de casos asignables a cada uno de ellos que permitiese un análisis estadístico significativo.

Conclusiones

Aunque nuestra tasa de infección del sitio quirúrgico considerada globalmente, no la podemos comparar con estudios similares, ya que en ella incluimos cirugía tan diversa como traumatológica facial, tumores de parótida, de lengua, de cavum, de cuello, etc., cuando la desglosamos, obtenemos unos resultados similares a los reseñados en la bibliografía en lo que se refiere a tumores maligno e inferior, si nos referimos a cirugía traumatológica.

Los factores identificados en nuestro estudio como predictores independientes de infección fueron: el tiempo de intervención, el grado de contaminación de la herida quirúrgica y la reintervención.

Bibliografía

1. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical satatus Classifications: A Study of Consistency et Rating. Anesthesiology 1978;49:239-43.         [ Links ]

2. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections 1992: A modifications of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hos. Epidemiol 1992; 13:606-8        [ Links ]

3. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et alt. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure and patient risk index. Am J Med (supp B) 1991;3B:152- 7.         [ Links ]

4. Garibaldi RA, Cushing D, Lerer T. Risk Factor for Postoperative Infection. Am J Med (supp B) 1991;3B:158-62.         [ Links ]

5. Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:617-20.         [ Links ]

6. Penel N, Fournier C, Kara A, Savini J, Lefebre D. Chimiotherapie anti-cancéreuse, facteur de risque d’infections du site opératoire en chirurgie prope cervico- faciale. Presse Med 2001;30:892-5.         [ Links ]

7. Mustafa E, Tashin A. Cefotaxime prophylaxis in mayor non contaminated head and neck surgery: one day versus seven days therapy. J Laryngol Otol 1992;7:30- 2.         [ Links ]

8. Penel N, Lefebre D, Fournier C, Sarini J, Kara A, Lefebre JL. Risk factor for wound infection in head and neck cancer surgery: a prospective study. Head Neck 2001; 23:447-55.         [ Links ]

9. De Melo GM, Ribeiro KC, Kowalski LP, Deheinzelin D. Risk factors for postoperative complications in oral cancer and their prognostic implications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:828-33.         [ Links ]

10. Magrin J, Kowalski LP, Saboia M, Saboia RP. Major glossectomy: end results of 106 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:407-12.         [ Links ]

11. Simons JP, Johnson JT, Yu VL, Vickers RM, Gooding WE, Myers EN, Pou AM, Wagner RL, Grandis JR. The role of topical antibiotic prophylaxis in patients undergoing contaminated head and neck surgery with flap reconstruction. Laryngoscope 2001;111:329-35.         [ Links ]

12. Abubaker AO, Rollert MK. Postoperative antibiotic prophylaxis in mandibular fractures: A preliminary randomized, double-blind, and placebo-controlled clinical study. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1415-9.         [ Links ]

13. Iizuka T, Lindqvist C, Hallikainen D, Paukku P. Infection after rigid internal fixation of mandibular fractures: a clinical and radiologic study. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49:585-93.         [ Links ]

14. Heit JM, Stevens MR, Jeffords K. Comparison of ceftriaxone with penicillin for antibiotic prophylaxis for compoun mandible fractures. J Oral Maxillofac Surg 1997;83:423-6.         [ Links ]

15. Hart CA. Defence Against Colonization and Infection. En: Vincent JL(ed). Update in Intensive Care and Emergency Medicine, Volume 7. Berlin Heidelberg: Edit. Springer-Verlag 1989:14-5.         [ Links ]