Caso Clínico

---

Tratamiento de anquilosis tempomandibular en la infancia mediante
artroplastia y distracción de tejidos blandos
Management of temporomandibular ankylosis during childhood by means of arthroplasty
and soft tissue distraction

 

M.A. Morey Mas¹, J. Caubet Biayna¹, J.I. Iriarte Ortabe¹, P. Quirós Alvarez², A. Pozo Porta², I. Forteza-Rey³

---

Resumen: Los traumatismos que afectan a los cóndilos mandibulares pueden ocasionar una anquilosis de la articulación temporomandibular que, si se produce en edad de crecimiento, puede dar lugar a una deformidad facial con asimetría o retrognatia. Entre los diferentes tratamientos utilizados, la distracción osteogénica ofrece unas ventajas, entre ellas la posibilidad de aplicación en la infancia y la elongación de tejidos blandos. Presentamos un caso de anquilosis temporomandibular bilateral en una niña de 9 años, que tratamos con distracción extraoral tras resección del bloque anquilótico, pero sólo con la finalidad de elongar los tejidos blandos y mantener el espacio en la nueva cavidad glenoidea para evitar la reanquilosis y favorecer la remodelación del cóndilo. Palabras clave: Articulación temporomandibular; Anquilosis; Distracción; Infancia.

Abstract: Condylar damage can produce temporomandibular joint ankylosis. If ankylosis ocurrs in early childhood can develope facial asymmetry or mandibular hypoplasia. In these cases, several therapeutic options have been used, but distraction osteogenesis offers a new excellent alternative because it allows elongation of soft tissues and can be performed in childhood. We present a bilateral temporomadibular joint ankylosis in a 9 years old girl, who was treated by means an arthroplasty and extraoral distraction devices, only for elongation of soft tissues and keeping space between skull base and mandibula to avoid reankylosis and to allow condylar remodelation. Keywords: Temporomandibular joint; Ankylosis; Distraction; childhood.

---

1Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
2 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
3 Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca

Correspondencia:
Miguel Angel Morey Mas
C/ Alexandro (pintor), nº 6
07141 Marratxí (Baleares)
Email: mmorey@arrakis.es

 

Introducción

La alteración ocasionada en los cóndilos mandibulares durante la infancia puede provocar anquilosis y alteración del crecimiento mandibular. Las causas más frecuentes de daño condilar son los traumatismos y las infecciones, entre otras.¹

Cuanto más temprana sea la edad de presentación del trastorno condilar y más se retrase la instauración del tratamiento, mayor podrá ser el grado de deformidad facial. Esta deformidad será diferente si la alteración condílea es uni o bilateral. En el primer caso se produce limitación de la apertura oral y una asimetría facial consecuente a una hipoplasia mandibular del lado afecto; el mentón está retruído y desviado hacia el lado afecto; el ángulo goníaco ipsilateral está más alto; oclusalmente se produce una inclinación de los incisivos inferiores hacia el lado sano, mordida cruzada en el lado afecto e inclinación del plano oclusal (canting). En el caso de una anquilosis bilateral, disminuye la altura facial posterior, aparece retrognatia y limitación de la apertura oral, con cierto grado de acortamiento e hipertrofia de los músculos maseteros, pterigoideos, temporales y suprahiodeos, debido a contracciones isométricas.²

Hasta la fecha, el tratamiento más conocido de la anquilosis de la ATM consiste en resecar el bloque anquilótico y fijar un injerto costocondral con la finalidad de restaurar la altura facial, simetrizar la deformidad y recuperar la apertura oral. Sin embargo, el potencial de crecimiento de este injerto es impredecible, necesita realizarse un bloqueo intermaxilar y no está exento de complicaciones en la zona donante.³  

En los últimos 15 años l a distracción osteogénica a nivel mandibular ha supuesto una gran aportación en el tratamiento de estos pacientes, especialmente en niños.4 Técnicamente, se realiza una resección del bloque anquilótico y una osteotomía en la rama vertical afecta; una vez comprobado el vector de distracción, se coloca el distractor y se inicia la elongación tras un período de latencia. De este modo, se consigue restaurar la simetría mandibular, corregir la oclusión y se logra una correcta apertura bucal.^5-6-7-8

En el caso que presentamos hemos utilizado la técnica de distracción con la finalidad de elongar los tejidos blandos y mantener el espacio entre la cavidad glenoidea y el cuello del cóndilo resecado para evitar el colapso y reanquilosis y, de este modo, estimular la formación de un neocóndilo.

Caso clínico

Presentamos el caso de una niña de 9 años procedente de un país africano que fue remitida a nuestro Servicio a través de una ONG. Presentaba una limitación de la apertura oral de 5 mm a consecuencia de una caída casual hacía 7 años con fractura bicondílea. A la exploración se observaba una hipoplasia mandibular sin asimetría, oclusión en clase II con compensación de incisivos superiores e inferiores y deficiente higiene bucal con caries (Fig. 1). Se realizó una ortopantomografía y una telerradiografía lateral de cráneo que mostraron una anquilosis temporomandibular bilateral. Se completó el estudio con una TC con reconstrucción 3D (Fig. 2), toma de fotografías y valoración por el Servicio de Anestesiología. Las características sociales de la paciente impidieron indicar un tratamiento ortodóncico.

Se planificó la intervención quirúrgica contando con el consentimiento de su familia de acogida. La intubación nasotraqueal se efectuó con fibroscopio. Realizamos un abordaje preauricular con exposición del bloque anquilótico, el cual se resecó ampliamente creando una nueva cavidad glenoidea, sin interponer ningún material en el espacio creado. Se completó con una coronoidectomía con desinserción del músculo temporal bilateral. Seguidamente, tras comprobar una apertura oral de 30 mm, colocamos un distractor extraoral de Molina fijado en el arco cigomático y en la rama mandibular ascendente, con la finalidad de elongar el tejido blando y prevenir la reanquilosis, manteniendo separadas las superficies cruentas de la resección. La misma intervención se realizó en la articulación contralateral (Figs. 3,4).

Tras un período de latencia de 5 días, iniciamos la distracción a 1 mm diario y la fisioterapia, la cual implicaba desactivar el distractor mientras se realizaban los ejercicios. La distracción se completó al conseguir una clase I. Durante el período de «consolidación» la paciente sufrió un accidente de tráfico que supuso el desanclaje del distractor derecho que se recolocó bajo anestesia general y mascarilla laríngea. La retirada definitiva de los distratores se llevó a cabo bajo anestesia local 11 semanas después de la cirugía. El seguimiento de la paciente fue mensual tras la retirada de los distractores, hasta que tuvo que regresar a su país a los 12 meses de la intervención, manteniendo la apertura oral de 30 mm. (Fig. 5). No ha sido posible realizar un seguimiento a largo plazo.

Discusión

La alteración condilar producida en la infancia puede originar problemas estéticos y funcionales a nivel facial y articular, con repercusión en los tejidos blandos. De aquí se desprende que el tratamiento precoz de estos pacientes es beneficioso en tanto que minimiza las secuelas que se originan en el período de crecimiento. En 1990 Kaban9 presentó un protocolo de tratamiento de la anquilosis asociada a hipoplasia mandibular que consiste en resección del bloque anquilótico, coronoidectomía y desinserción muscular, interposición de fascia temporal o cartílago y reconstrucción con injerto costocondral. Este protocolo, ampliamente aplicado con modificaciones, presenta algunas desventajas, como la necesidad de bloqueo intermaxilar, morbilidad de la zona donante, eventuales transfusiones sanguíneas y crecimiento impredecible del injerto costocondral. Otras técnicas como las osteotomías mandibulares de deslizamiento sólo se pueden realizar cuando el período de crecimiento ha finalizado. En la última década, la aplicación de la distracción osteogénica en la región maxilofacial ha supuesto una revolución en el tratamiento de estos pacientes, puesto que permite su intervención en época de crecimiento, con la ventaja de minimizar las secuelas tardías, evitar el impacto psicológico en esta edad de escolarización e intentar reducir la morbilidad.

Se sabe que la deformidad del paciente anquilótico es el resultado de la falta de crecimiento de la epífisis condílea y la ausencia de estímulos de la matriz funcional de Moss.¹⁰ La distracción tiene un efecto beneficioso sobre el cóndilo, estimulándolo, aumentándolo de tamaño y reorientándolo más favorablemente. Además, según la teoría de la matriz funcional, si se elongan las inserciones neuromusculares se consigue estimular positivamente el crecimiento mandibular, y esta elongación gradual de los músculos, nervios, vasos y ligamentos mediante distracción es más beneficiosa que la elongación rápida que supone la colocación de un injerto, reduciéndose las posibilidades de recidiva.^11-12-13

Por todo ello, en nuestro caso el empleo de la distracción fue encaminado hacia una elongación de los tejidos blandos, sobre todo los músculos masticadores, y como mantenedor de espacio entre el remanente condíleo tras la resección de la anquilosis y la nueva cavidad glenoidea, con el objetivo de evitar el contacto entre las superficies óseas que predispondría a la reanquilosis, es decir, se pretende en este caso liberar al «neocóndilo » de fuerzas compresivas para estimular su posterior desarrollo en una paciente en fase de crecimiento.

Por otro lado, hay controversia sobre si utilizar o no material de interposición para prevenir la reanquilosis. Se han empleado colgajos e injertos autólogos (músculo temporal, músculo masetero, fascia temporal, piel, cartílago), injertos heterólogos (por ejemplo, cartílago criopreservado de Banco de Tejidos), xenoinjertos (se ha descrito la utilización de cartílago bovino) y materiales aloplásticos (como silicona, acrílico y teflón). Nosotros no interpusimos ningún material, basándonos en algunos autores que consideran que si existen entre 1,5 y 3 cm. entre la base de cráneo y la mandíbula y se instaura fisioterapia precoz no es necesario interponer ningún material^14-15.

La fisoterapia precoz es esencial en estos pacientes. La ventaja que ofrece esta técnica respecto a las que requieren la utilización de un bloqueo intermaxilar es la posibilidad de iniciar los ejercicios de rehabilitación inmediatamente después de la cirugía.

Conclusión

En los casos de anquilosis con escasa deformidad, el uso de la distracción con la finalidad de elongar los tejidos blandos y mantener el espacio creado tras la artroplastia puede constituir una buena alternativa debido a su facilidad de ejecución y poca morbilidad.

Agradecimientos

A los Dres. F.J. Parri y M.A. Sancho de la Unidad Cráneo-Máxilo-Facial del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona por su colaboración en este caso.

Bibliografía

1. Bradley P, James D, Norman JEB. Injuries of the Condylar and Coronoid Processes. Willians JLL (ed); Rowe and Willians´ Maxillofacial Injuries. London: Churchill Livingstone 1994;P:405-473.        [ Links ]

2. Dean A, Alamillos F. Mandibular distraction in temporomandibular joint ankylosis. Plast Reconstr Surg 1999;104:2021-2031.        [ Links ]

3. Martín-Granizo R, Monje F, Fernández Sanromán J, Carreño A, Gil- Díez JL, Díaz FJ. Autoinjertos costocondrales en la reconstrucción del cóndilo mandibular. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 1997;19:189.        [ Links ]

4. Acero J, Calderón J, Verdaguer F, Soler C, Concejo C. Distracción mandibular en un caso de hipoplasia mandibular neonatal asociado a anquilosis temporomandibular. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 1997;19:52.        [ Links ]

5. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N, Thorne CH, Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual distraction. Plast Reconstr Surg 1992;89:1-8.        [ Links ]

6. Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast Reconstr Surg 1995;96:825-840.        [ Links ]

7. McCarthy JG, Stelnicki EJ, Mehrara B, Longaker MT. Distraction osteogenesis of the craniofacial skeleton. Plast Reconstr Surg 2001;107:1812-1827.        [ Links ]

8. McCarthy JG, Katzen JT, Hopper R, Grayson BH. The first decade of mandibula distraction: Lessons we have learned. Plast Reconstr Surg 2002;110:1704-1713.        [ Links ]

9. Kaban LB, Perrot DH, Fisher K. A protocol for management of temporomandibular joint ankylosis. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:1145-1151.        [ Links ]

10. Moss ML, Rankow RM. The role of the functional matrix in mandibular growth. Angle Orthod 1968;38:95-103.        [ Links ]

11. McCormick SU, McCarthy JG, Grayson BH, Staffenberg D, McCormick SA. Effect of mandibular distraction on the temporomandibular joint: I. Canine study. J Craniofac Surg 1995;6:358-363.        [ Links ]

12. McCormick SU, Grayson BH, McCarthy JG, Staffenberg D. Effect of mandibular distraction on the temporomandibular joint: II. Clinical study. J Craniofac Surg 1995;6:364-367.        [ Links ]

13. McCormick SU. Reconstruction of the mandibular condyle using transport distraction osteogenesis. J Craniofac Surg 1997;8:48-52.        [ Links ]

14. Munro IR, Chen YR, Park BY. Simultaneous total correction of temporomandibular ankylosis and facial asymmetry. Plast Reconstr Surg 1986;77:517-527.        [ Links ]

15. Topazian RG. Gap versus interposition arthroplasty for ankylosis of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:388.        [ Links ]