Artículo Clínico

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Expansión tisular en la reconstrucción de defectos craneofaciales
Tissue expansion in the reconstruction of craniofacial defects

V. Escorial Hernández¹, A. Capote Moreno¹, R. González García¹, F.J. Rodríguez Campo², 
L. Naval Gías², F.J. Díaz González³

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Resumen: Los expansores cutáneos son una alternativa reconstructiva de los defectos craneofaciales. Su objetivo es la dilatación progresiva de una zona de piel hasta conseguir un tamaño suficiente para cubrir el defecto. La elección del defecto a reconstruir mediante expasión tisular y el manejo correcto del expansor son factores importantes que el cirujano debe conocer para conseguir un buen resultado tanto estético como funcional. Se realiza un estudio retrospectivo de 9 pacientes con defectos craneofaciales tratados con expansores cutáneos en los últimos 5 años. Se realiza un análisis descriptivo de la muestra, evaluando los resultados obtenidos y las complicaciones surgidas durante la expansión. Se analizan diversos aspectos (técnica quirúrgica, localización del defecto, situación del expansor, tamaño del mismo y ritmo de expansión) que pueden influir en el resultado final de la técnica. En el 88.88% de los casos el origen de los defectos craneofaciales es la resección de lesiones tumorales. En el 80% de los casos el resultado final estético y funcional es bueno. En 3 pacientes surgieron complicaciones: ulceración de la piel expandida, cristalización del líquido del expansor y perforación del mismo. Las dos primeras obligaron a retirar el expansor y la tercera a adelantar la cirugía pero con buen resultado final. En nuestra experiencia los expansores cutáneos son una buena alternativa en la reconstrucción de ciertos defectos craneofaciales con buen resultado estético y funcional. Palabras clave: Expansión tisular; Defectos cráneo-faciales; Cirugía reconstructiva.

Abstract: Tissue expanders are one alternative for craniofacial defects. Its objective is the progressive dilation of a region of skin until it achieves a sufficient size to cover the defect. The selection of the defect to reconstruct by tissue expansion and the correct handling of the expander are important factors that the surgeon should know in order to achieve a good result both aesthetically and functionally. We have performed a retrospective study of 9 patients with craniofacial defects, treated with tissue expanders in the last five years. We have done a descriptive analysis, evaluating the results obtained and the complications during the expansion. We analyzed diverse aspects (surgical technique, region of the defect, localization of the expander, expander size and the rate of the expansion) that can influence the final result. In 88.88% of the cases, the origin of the craniofacial defects is the removal of tumoral lesions. In 80% of the cases, the final aesthetic and functional result is satisfactory. We found complications in 3 patients: ulceration of the expanded skin, crystallization of the expander liquid and expander perforation. The first two ones required removal the expander and the trird one necessitated anticipate the surgery, but with a good final result. In our experience, the tissue expanders are a good alternative in the reconstruction of certain craniofacial defects with satisfactory aesthetic and functional results. Key words:Tissue expander; Craneofacial defect; Reconstructive surgery.

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1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid, España.

Correspondencia:
Verónica Escorial Hernández
C/ Cea Bermúdez 68, 5º B
28003 Madrid, España.
E-mail: veronicaesc@hotmail.com

 

Introducción

El concepto de expansión tisular fue introducido en 1976 por Chedomir Radovan,¹ en la cirugía reconstructiva de mama. Al principio generó un gran entusiasmo y no tardó en aplicarse en múltiples localizaciones. Sin embargo, el gran número de complicaciones surgidas y la insatisfacción en los resultados obtenidos hicieron que cayera en desuso. En la actualidad, la selección de los casos, el refinamiento de la técnica y su combinación con otras alternativas quirúrgicas (colgajos locales, regionales, injertos libres, etc.), hacen de la expansión tisular un instrumento útil en la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello.

Los expansores cutáneos son prótesis de silicona conectadas a un sistema valvular a través del cual se inyectan de forma periódica cantidades variables de líquido. Es necesario una buena elección del paciente, que deberá conocer y aceptar un mínimo de 2 intervenciones, inyecciones periódicas y el disconfort que puede producirse así como las alteraciones estéticas originadas durante la insuflación del expansor. En función del defecto se seleccionará el tejido a expandir y lugar de inserción más adecuado. El tamaño y forma del expansor también deberán ser apropiados al defecto a reconstruir. El diámetro del expansor deberá ser de 2 a 3 veces la anchura del defecto.^2-6

La expansión tisular permite la reparación del defecto mediante la dilatación progresiva de la piel, aportando un tejido de coloración y textura similar y un daño mínimo sobre la zona donante.^2–6 Los resultados obtenidos son excelentes tanto desde el punto de vista estético como funcional.

Material y método

Se realiza un estudio retrospectivo sobre 9 pacientes (2 hombres y 7 mujeres) tratados con expansores cutáneos para la reconstrucción de defectos craneofaciales durante los últimos 5 años. Se efectúa un análisis descriptivo de la muestra evaluándose también los resultados obtenidos según distintas variables (técnica quirúrgica, localización del defecto, situación y tamaño del expansor así como ritmo de expansión) así como las complicaciones surgidas, que pueden influir en el resultado final de la intervención.

Resultados

La edad media es de 57.7 años con un rango de 20 a 81 años. Son utilizados en casi el 100% de los casos tras resecciones tumorales, siendo el basalioma y el carcinoma epidermoide de piel los diagnósticos más frecuentes, en 6 de los 9 casos (66.66 %). El tamaño medio alcanzado fue de 260 c.c. a un ritmo medio de 13.55 c.c. en cada sesión. El tratamiento se prolongó entre 15 y 55 días (tiempo medio de expansión de 37.6 días). En tres pacientes surgieron complicaciones: en 2 de ellos fue preciso retirar el expansor adelantando la segunda cirugía, por ulceración del tejido expandido y por cristalización del líquido insuflado. En un tercer paciente se produjo la perforación del dispositivo, pero ya se había alcanzado el tamaño deseado por lo que pudo llevarse a cabo la cirugía programada.

No obstante, el resultado final fue satisfactorio tanto para el cirujano como para el paciente en el 100% de los casos.

En la Tabla 1 se resumen las características de los pacientes.

Discusión

La reconstrucción de defectos cutáneos mediante la expansión tisular se inició en la década de los 80, tras los estudios realizados por Radovan,¹ en la cirugía reconstructiva de mama. Rápidamente se extendió a múltiples localizaciones, incluyendo el área craneofacial, debido a los buenos resultados obtenidos. Sin embargo, no debemos olvidar que no está exenta de complicaciones,^4,6,7-10 y que en algunos casos es necesario asociarla a otras técnicas reconstructivas. ^3–4,6,10 En nuestra experiencia una buena selección del caso y una técnica quirúrgica depurada son vitales para que las complicaciones sean mínimas y el resultado estético y funcional satisfactorio.

La expansión produce en los tejidos un fenómeno de dilatación mecánica asociado a un daño leve por isquemia-hipoxemia que permite la obtención de un tejido muy bien vascularizado. Se genera una cápsula alrededor del expansor con una rica vascularización en su unión con el tejido sano.⁴ En el examen de la epidermis se aprecia una hiperplasia sin cambios cuantitativos ni cualitativos en la población celular de melanocitos, células de Merkel y células de Langerhans. La respuesta de la dermis a la expansión es más acusada, principalmente en la dermis reticular, con un adelgazamiento de la misma que es máximo a las 6-12 semanas postexpansión. La recuperación de su espesor normal es lenta y puede no llegar a normalizarse. El tejido adiposo tolera mal la expansión adelgazándose de forma permanente en la mayoría de las ocasiones. No se produce formación de nuevos folículos pilosos.^2,5

Los principios de la expansión tisular en los defectos faciales fueron utilizados por primera vez por Argenta y cols. en 1983, tras la excisión de malformaciones vasculares.¹¹ La cirugía oncológica supone el origen del defecto a reconstruir en casi el 100% de los casos en nuestra serie. El diagnóstico más frecuente es el basalioma y el carcinoma epidermoide de piel. Tal como revelan otros estudios, las causas más importantes que conducen a la utilización de expansores, además de las resecciones tumorales, son los defectos por abrasión térmica y, en la infancia, las malformaciones congénitas (hemangiomas, fisuras, nevus melanocíticos, etc.).^4,6-7,10-11

El éxito en la reconstrucción no solo depende de una planificación prequirúrgica cuidadosa sino también de una técnica quirúrgica adecuada y un manejo correcto del expansor. La expansión tisular permite aportar tejido de color, textura y consistencia similares a las del defecto disminuyendo las alteraciones estéticas y funcionales que nos podemos obtener con otro tipo de reconstrucciones. ^3,6 Además la morbilidad en la zona donante es mínima con pequeñas cicatrices, que pueden disimularse con un buen diseño de la técnica. Por ello, la escogemos en aquellos defectos de gran tamaño o en pacientes multi-intervenidos en los que no es posible otro tipo de reconstrucción por la excesiva tensión que se originaría (Figs. 1 y 2). Una vez seleccionado los casos se planificará la cirugía teniendo en cuenta el tamaño y forma del expansor así como la situación más apropiada del mismo dependiendo de la localización del defecto, las posibles retracciones y evitando en lo posible la aparición de ectropión labial y/o ocular.

Figura 1. Lesión retroauricular de gran tamaño.
Figure 1. Large retroauricular lesion.

Figura 2. Manejo cuidadoso del expansor durante la intervención. 
Reconstrucción del defecto: retirada del dispositivo expansor.
Figure 2. Careful handling of the expander during the operation. 
Reconstruction of the defect: removal of the expander device.

La colocación del expansor se realiza bajo anestesia general y el tejido a expandir es infiltrado con anestésicos locales con agentes vasoconstrictores. La inserción del expansor se hace bajo tejido sano realizando una incisión perpendicular al eje transversal del expansor y a cierta distancia del lugar donde se colocará el mismo (evitamos así la posible dehiscencia de sutura al aumentar la tensión con la expansión) que deberá ser lo suficientemente amplia para disponer de una buena visibilidad. Se disecan los tejidos hasta conseguir un tamaño suficiente para albergar el dispositivo. El expansor se introducirá replegado y se despliega en su totalidad en el bolsillo subcutáneo realizado. Se debe tener especial cuidado con el instrumental utilizado, nosotros evitamos las pinzas con dientes para no pinchar el expansor, como ocurrió en una ocasión. El sistema valvular lo dejamos extracutáneo, a cierta distancia del expansor, para facilitar las insuflaciones y no perforarlo al rellenarlo, como sucedía al principio al estar integrados en la propia prótesis. Otros autores realizan un segundo bolsillo subcutáneo para albergar la válvula,⁴ que puede ofrecer más complicaciones en caso de fallo valvular y mayor riesgo de infección. En el mismo acto quirúrgico comenzamos a rellenarlo con una cantidad variable, según cada caso, de agua destilada. No utilizamos suero fisiológico, como hacen otros autores,⁴ porque puede cristalizar como ocurrió en un caso, obligándonos a retirar el expansor. Tras la cirugía se rellena de forma periódica con cantidades variables de agua destilada. La cantidad depende del tamaño que se desee conseguir, de la aparición de dolor o disconfort en el paciente y de la viabilidad del tejido expandido. La insuflación debe ser cuidadosa vigilando durante la inyección el compromiso circulatorio de la piel para evitar la ulceración del tejido (Fig. 3).

Figura 3. Dilatación progresiva del expansor: debemos vigilar la vitalidad tisular.
Figure 3. Progressive dilation of the expander: tissue vitality should be checked.

El uso de antibióticos de forma profiláctica hace que el riesgo de infección del expansor sea menor.^{3-4, 6-10} Las molestias y las alteraciones estéticas que aparecen durante la insuflación, deben ser advertidas y aceptadas por el paciente al inicio del tratamiento así como la necesidad de una segunda fase quirúrgica.^3,4

Tras conseguir el tejido necesario para cubrir el defecto se realiza la segunda fase quirúrgica, bajo anestesia general, que incluye la retirada del dispositivo (Fig. 4) y la reconstrucción del defecto con colgajos de avance o de rotación del tejido expandido (Figs. 5 y 6).

Figura 4. Reconstrucción del defecto con colgajos de rotación: la 
dilatación tisular ha evitado que se genere una tensión tisular 
que pondría en peligro el éxito de la intervención.
Figure 4. Reconstruction of the defect with rotational flaps: 
dilation of tissues has avoided tension of the tissue which 
would put at risk the success of the operation.

Figura 5. Resultado posquirúrgico inmediato.
Figure 5. Immediate post-surgical result.

Figura 6. Resultado postquirúrgico a largo plazo, sin alteraciones estéticas ni funcionales.
Figure 6. Long term post-surgical result, with no aesthetic and functional changes

En tres de los nueve pacientes (33.33%) surgieron complicaciones, porcentaje similar al observado en otros estudios:^3,6-10 en dos casos (ulceración del tejido expandido, cristalización del líquido insuflado) fue preciso retirar el expansor y adelantar la segunda cirugía. En otro paciente se produjo perforación del expansor pero ya se había alcanzado el tamaño deseado por lo que pudo realizarse la reconstrucción prevista. A pesar de dichas complicaciones, en el 100% de los casos el resultado estético y funcional fue satisfactorio tanto para el propio paciente como para el cirujano.

Conclusiones

La reconstrucción de defectos cráneo- faciales supone un reto constante para el cirujano oral y maxilofacial. El uso de expansores tisulares permite aportar tejido de color, textura y consistencia similares a las del tejido perdido, por lo que los resultados tanto estéticos como funcionales son muy buenos. Además, son de gran utilidad en defectos de gran tamaño y pacientes multi-intervenidos. La morbilidad de la zona donante es mínima y las cicatrices que deja son de pequeño tamaño.

No obstante no debemos olvidar que se trata de un tratamiento prolongado, que requiere como mínimo 2 intervenciones y una colaboración estrecha entre paciente y cirujano desde el principio. Como toda técnica quirúrgica no está libre de complicaciones, y el cirujano debe esforzarse por minimizarlas, con una buena selección de los casos y una técnica cuidadosa, evitando el manejo con materiales que pudieran perforarlo. Así mismo, se aconseja la utilización de agua destilada para evitar la cristalización del líquido insuflado.

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