Caso Clínico

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Reconstrucción compleja de la cavidad oral mediante dos colgajos
simultáneos de peroné y radial
Complex reconstruction of the oral cavity by means of the combination of two
simultaneous free fibula and radial flaps

 

A. Dean Ferrer¹, F.J. Alamillos Granados², A. Redondo Camacho², J. Torres Corpas², J.J. Ruiz Masera², 
F. Zafra Camacho⁴, G. Barrios Sánchez⁴

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Resumen: El objetivo del presente trabajo es valorar los resultados funcionales y estéticos de reconstrucciones complejas orofaciales, realizadas mediante la asociación de dos colgajos libres simultáneos de peroné y radial. Se ha realizado este tipo de reconstrucción en tres pacientes con buenos resultados funcionales y estéticos. La reconstrucción con dos colgajos libres está indicada en defectos complejos en los que la reconstrucción con un solo colgajo no obtendría resultados estéticos y funcionales adecuados. Cada colgajo se selecciona por sus características que lo hacen ideal para cada tipo de defecto, óseo y de partes blandas con la finalidad de conseguir un resultado estético y funcional superior al que se obtendría con un solo colgajo. Palabras clave: Colgajos libres; Defectos oromandibulares complejos; Reconstrucción oromandibular; Colgajo libre de peroné; Colgajo libre radial; Colgajos libres simultáneos.

Abstract: The aim of this paper is to evaluate the functional and aesthetic results of complex orofacial reconstructions by means of the combination of two simultaneous free flaps (fibula osteocutaneous and radial forearm flaps). Three patients who have undergone this kind of reconstruction are presented with good functional and aesthetics results. Reconstruction with two free flaps is indicated in complex defects in which reconstruction with a single flap would not obtain adequate aesthetic and functional results. The choice of each particular flap depends on its specific characteristics that make it ideal for the reconstruction of each particular type of defect, osseous defects and soft tissue defects, with the aim of obtaining a better result than that obtained with the use of a single flap. Key words: Free flaps; Complex oromandibular defects; Oromandibular reconstruction; Fibula free flap; Radial free flap; Simultaneous free flaps.

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1 Médico Adjunto.
Profesor asociado de la Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba. España.
2 Médico Adjunto.
3 Médico Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Práctica privada. Córdoba. España.
4 Médico Residente.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Unidad de Reconstrucción Autotrasplante Microquirúrgico.
Hospital Universitario "Reina Sofía", Córdoba. España.

Correspondencia:
Dra. Alicia Dean
C/ José Mª Martorell 4, 2º-2
14005 Córdoba, España
E-mail: ADF10101@teleline.es

 

Introducción

La utilización de colgajos microquirúrgicos ha permitido una gran mejora en la reconstrucción de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tras la cirugía ablativa,^1,2 y son utilizados de forma habitual en la reconstrucción del cáncer de cavidad oral y orofaringe. Sin embargo, los defectos complejos oromandibulares siguen siendo un reto para el cirujano y un problema importante tanto desde el punto de vista funcional como estético.

Se han descrito diversos colgajos compuestos para reconstrucción oromandibular,^3,4 pero en defectos oromandibulares complejos, ningún colgajo aporta simultáneamente el ideal de tejido óseo para reconstrucción mandibular y de tejido blando para recubrimiento de superficie mucosa.¹ No existe un colgajo único que combine suficiente cantidad de hueso con un tejido blando para recubrimiento mucoso que sea delgado, plegable y adaptable al contorno oral. Cada vez existen más aportaciones en la bibliografía donde se utilizan dos colgajos para solucionar el problema de las reconstrucciones oromandibulares complejas.^1,2,5-11

La combinación de varios colgajos pretende suplir los defectos que puede tener una reconstrucción única en defectos complejos. Cada colgajo se selecciona independientemente por sus características que lo hacen ideal para cada tipo de defecto, óseo y de partes blandas con la finalidad de conseguir un resultado estético y funcional superior a la utilización de un solo colgajo.

Presentamos nuestra experiencia en la reconstrucción compleja de defectos oromandibulares donde se utilizaron simultáneamente dos colgajos libres microvascularizados de peroné y radial.

Casos clínicos

Se ha realizado la reconstrucción de defectos oromandibulares complejos en tres pacientes mediante la asociación de colgajo osteocutáneo de peroné para reconstrucción mandibular y colgajo fasciocutáneo radial para reconstrucción de partes blandas, bien superficie mucosa o cobertura cutánea.

Técnica quirúrgica. En los tres casos se realizó reconstrucción primaria. Se utilizaron dos equipos quirúrgicos. El paciente se coloca en posición supina. La elevación de los colgajos y la ablación se realiza de forma simultánea. La elevación de los colgajos se realiza hasta dejarlos pediculados pero sin seccionar el pedículo, mientras se realiza la ablación. Primero se procede a la reconstrucción ósea con peroné realizando la anastómosis a los vasos receptores que se hayan seleccionado. Posteriormente se coloca el colgajo radial en posición para realizar la cobertura de partes blandas y se procede a realizar la anastómosis con los vasos receptores. En último lugar se completa la sutura de las partes blandas de la cavidad oral o cobertura externa y suspensión de tejidos blandos.

Caso 1: Paciente varón de 52 años de edad con carcinoma epidermoide de suelo de boca anterior T4, N2a, M0. La lesión oral afectaba a suelo de boca anterior, mitad anterior de lengua, suelos de boca laterales y hueso mandibular desde 37 a 47. Se realizó vaciamiento cervical bilateral radical modificado. La lesión intraoral se resecó realizando un abordaje tipo "Visor". La resección intraoral incluía una mandibulectomía segmentaria de ángulo mandibular derecho a ángulo mandibular izquierdo, glosectomía subtotal (4/5) y resección de suelos de boca anterior y laterales con la musculatura suprahioidea. El defecto se reconstruyó con un colgajo osteocutáneo de peroné para reconstruir mandíbula realizando la osteosíntesis con barra de reconstrucción mandibular. El peroné se adaptó a la forma mandibular realizando tres osteotomías para dejar cuatro fragmentos óseos, que se fijaron a la barra de reconstrucción mediante tornillos. El colgajo fasciocutáneo radial se utilizó para reconstruir el defecto lingual. Las anastómosis microvasculares se realizaron término terminales, primero las del peroné y posteriormente las del radial. Los vasos del colgajo de peroné se anastomosaron en los vasos del lado izquierdo (arteria facial y vena yugular externa) y el colgajo radial en los vasos del lado derecho (arteria facial, tronco venoso tirolinguofacial y vena yugular externa). La piel del colgajo de peroné se utilizó para realizar la cobertura del reborde alveolar mandibular, fondo vestibular y cara lingual mandibular. El colgajo radial sirvió para realizar el recubrimiento de la zona lingual. El borde posterior de la piel del colgajo de peroné se suturó con el borde anterior de la piel del colgajo radial y formó la concavidad del nuevo suelo de boca. La tendencia habitual de los colgajos en la cavidad oral es adquirir una forma convexa. Para conseguir esa concavidad que facilita la formación de la «neolengua», se deben colocar suturas de fijación al fondo del suelo de la boca. La musculatura suprahioidea y los depresores de la mandíbula se suturaron al borde inferior de la neomandíbula, utilizando orificios de la barra de reconstrucción mandibular. Es importante recolocar y suspender la piel del mentón a la barra de reconstrucción mandibular en la zona de la neosínfisis para evitar la caída del labio inferior y mentón que provocarían una incompetencia labial. El resultado histopatológico se informó como carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado que no alcanzaba los bordes quirúrgicos de resección. Posteriormente fue sometido a radioterapia (Figs. 1 a 7).

Figura 1. Caso 1. Abordaje de la lesión intraoral por medio de «Visor flap».
Figure 1. Case 1. Intraoral approach of the lesion using «Visor flap».

Figura 2. Tras la ablación. Vista desde la parte inferior mandibular. 
Se aprecia el defecto mandibular y la placa reconstrucción en posición.
Figure 2. Following ablation. View from the inferior part of the mandible. 
The mandibular defect can be seen with the reconstruction plate in position.

Figura 3. Colgajo osteocutáneo de peroné en posición adaptado a la barra 
de reconstrucción (visión inferior).
Figure 3. Fibula osteocutaneous flap in position and adapted to the 
reconstruction plate (inferior view).

Figura 4. Ortopantomografía postoperatoria.
Figure 4. Postoperative orthopantomography.

Figura 5. Aspecto intraoral de la reconstrucción de la neolengua.
Figure 5. Intraoral aspect of the reconstruction of the new tongue.

Figura 6. Resultado postoperatorio (vista de frente).
Figure 6. Postoperative results (frontal view).

Figura 7. Resultado postoperatorio (vista de perfil).
Figure 7. Postoperative result (side-on view).

Caso 2: Paciente varón de 55 años de edad con carcinoma epidermoide de suelo de boca anterior T4 N2c M0. La lesión afectaba a suelo de boca anterior, los dos tercios anteriores de la lengua, suelos de boca laterales y hueso mandibular desde premolares derechos a premolares izquierdos. La resección y reconstrucción se realizó de forma similar al caso 1. El defecto se reconstruyó con un colgajo osteocutáneo de peroné para reconstruir mandíbula realizando la osteosíntesis con barra de reconstrucción mandibular, dejando la piel del peroné para reconstruir reborde alveolar y suelo de boca anterior. El peroné se adaptó a la forma mandibular realizando dos osteotomías para dejar tres fragmentos óseos, que se fijaron a la barra de reconstrucción mediante tornillos. El colgajo fasciocutáneo de radial se utilizó para reconstruir el defecto lingual (Fig. 8). El resultado histopatológico se informó como carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado que no alcanzaba bordes de resección. Posteriormente se instauró tratamiento radioterápico.

Figura 8. Ortopantomografía postoperatoria del caso 2.
Figure 8. Postoperative orthopantomography of case 2.

Caso 3: Paciente varón de 54 años de edad con antecedentes de esquizofrenia. Presentaba un carcinoma epidermoide de labio inferior con extensión a comisuras, mejilla y sínfisis mandibular. Se reconstruyó con dos colgajos simultáneos: colgajo osteocutáneo de peroné para sínfisis mandibular, reborde alveolar y parte de suelo de boca y colgajo fasciocutáneo radial con tendón del palmar largo para cara interna y externa de labio inferior, comisuras, parte de mejilla y mentón. Se realizó vaciamiento cervical bilateral supraomohioideo. La resección incluía todo el labio inferior, ambas comisuras, parte de mejilla derecha, piel del mentón y parte de piel submental cervical y mandíbula desde zona premolar derecha a zona premolar izquierda. En este caso, dada la extensión vestibular de la tumoración, se realizó la resección mandibular y posteriormente se adaptó una placa de reconstrucción mandibular tomando como referencia la relación oclusal maxilomandibular. Se realizaron dos osteotomías para colocar el hueso del peroné en el defecto, realizando la osteosíntesis de los fragmentos a la placa refercon tornillos. Seguidamente se realiza la anastomósis de los vasos peroneos a los vasos receptores del cuello izquierdo (arteria lingual, vena yugular externa y vena del tronco tirolinguofacial). Las anastomosis de los vasos del colgajo radial se realizaron a vasos receptores del cuello derecho (arteria tiroidea superior, vena yugular externa y vena del tronco tirolinguofacial). Posteriormente se procedió a suturar las partes blandas, doblando la piel del colgajo radial para formar el labio inferior. Se utilizó el tendón del palmar largo para realizar la suspensión de los tejidos blandos del neolabio y evitar la incompetencia labial. Posteriormente fue sometido a radioterapia (Figs. 9 a 12).

Figura 9. Caso 3. Carcinoma epidermoide de labio inferior.
Figure 9. Case 3. Squamous cell carcinoma of lower lip.

Figura 10. Pieza de resección.
Figure 10. Resection sample.

Figura 11. Aspecto final (vista de frente).
Figure 11. End result (front-on view).

Figura 12. Aspecto final (vista de perfil).
Figure 12. End result (side-on view).

Resultados

Los resultados se han analizado valorando la duración de la cirugía, la supervivencia de los colgajos, las complicaciones, la necesidad de cirugías secundarias, la función deglutoria, la competencia oral, la dieta, la necesidad de traqueotomía permanente, la función fonatoria, la morbilidad en la zona donante, la estética y la evolución de la enfermedad.

La duración media del total de la cirugía ha sido de 11.5 horas. La evolución postoperatoria fue favorable sin pérdida de ninguno de los colgajos. El paciente 1 desarrolló una infección del lecho quirúrgico cervical izquierdo que se solucionó con tratamiento conservador.

No se realizó ninguna cirugía secundaria. La función deglutoria es adecuada sin necesidad de sonda. La dieta oral se instauró a los 10-15 días del postoperatorio. La decanulación se realizó a los 10 días de la cirugía. La competencia oral, que se valoró por la presencia de babeo (ausente, leve, moderado o severo), fue adecuada con ausencia de babeo en los dos primeros pacientes y babeo leve en el tercer paciente. El habla, que se valoró como excelente (normal), buena (fácilmente inteligible), regular (inteligible con dificultad) y mala (ininteligible), fue buena en los pacientes 2 y 3, y regular en el paciente 1. No hubo ninguna complicación derivada de las zonas donantes. El lecho radial y peroneo se cubrieron en todos los casos con injerto cutáneo de espesor parcial.

Los resultados estéticos fueron valorados por los cirujanos y por el propio paciente, de acuerdo a la siguiente escala: excelente, bueno, regular y malo. El resultado estético de los dos primeros pacientes fue considerado excelente tanto por los cirujanos como por los propios pacientes. El resultado estético del tercer paciente fue considerado entre bueno y regular por los cirujanos y bueno por el propio paciente.

El primer paciente desarrolló metástasis pulmonares a los cuatro años de la cirugía. El segundo paciente está libre de enfermedad seis años postoperatorio y el tercer paciente cambió de lugar de residencia y no acudió a revisiones posteriores.

Discusión

Muchos de los defectos creados tras la cirugía ablativa de cabeza y cuello pueden ser reconstruidos adecuadamente utilizando un solo colgajo. Sin embargo, hay pacientes en los que la combinación de un defecto mandibular amplio con un déficit tridimensional de partes blandas, superficie amplia de cavidad oral o defectos compuestos intra-extraorales hacen que no sea satisfactoria la reconstrucción con un solo colgajo.

Para la reconstrucción intraoral se requiere una cobertura delgada, plegable, adaptable a los contornos de la cavidad oral, que no dificulte la movilidad de la lengua y que no interfiera con una posible rehabilitación dental. Para la reconstrucción ósea mandibular se requiere un aporte óseo de suficiente grosor y espesor para permitir una rehabilitación dentaria posterior.

Para la reconstrucción ósea de defectos oromandibulares se dispone de colgajos de peroné, cresta ilíaca y escapular, que aportan suficiente cantidad de hueso para la rehabilitación dentaria,⁸ aunque las características del tejido blando de cada uno de ellos son distintas. El colgajo escapular aporta un segmento óseo de 10 a 12 cm en varones adultos y de 10 cm en mujeres y un espesor que oscila de 1 a 3 cm. Con el colgajo de cresta ilíaca se pueden transferir hasta 12-14 cm de longitud. El peroné es el que aporta la mayor longitud de hueso para reconstruir la mandíbula (hasta 20-25 cm), pudiendo reconstruir la totalidad de ésta. En la reconstrucción oromandibular, las superficies cutáneas de los colgajos osteocutáneos de peroné y de cresta ilíaca poseen un arco de rotación restringido respecto al componente óseo, limitando su aplicación como colgajo único en determinados defectos complejos. ⁸ Los colgajos del sistema escapular tienen una mayor flexibilidad respecto al tejido blando que aportan, pero requiere reposicionar al paciente intraoperatoriamente y no es posible utilizar simultáneamente dos campos quirúrgicos, con lo que se alarga el tiempo quirúrgico.⁸ Además, la calidad del hueso escapular es peor en relación a la tasa de implantabilidad respecto al peroné y cresta ilíaca (el de cresta ilíaca es el que aporta la mayor tasa de implantabilidad). Para reconstruir defectos de superficie mucosa el tejido ideal debe ser un tejido delgado, flexible y adaptable a los contornos y superficies de la cavidad oral. Esto se puede conseguir con el colgajo fasciocutáneo de radial, lateral de brazo y lateral de muslo.⁸

Existen diversas publicaciones utilizando simultáneamente dos colgajos libres en reconstrucción oromandibular. Se han asociado la cresta ilíaca con el colgajo radial;^5,12 el colgajo osteocutáneo de escápula con el radial;^6,12 el peroné con el radial o el lateral del brazo;^1,2,13,14 y el peroné con anterolateral de muslo.^9,10,15 También, hay descritas asociaciones de dos colgajos libres para reconstrucción de partes blandas: radial bilateral para cavidad oral;² para esófago; ¹⁶ para defectos de tercio medio tras heridas por arma de fuego¹⁷ y dos colgajos de TRAM para restaurar el contorno facial.¹⁸ Asimismo, hay publicaciones de tres colgajos libres microvascularizados simultáneos: peroné con dos radiales,¹⁴ e incluso de cinco colgajos libres microvascularizados: radial bilateral, gracilis bilateral inervado y miocutáneo de recto abdominal.¹⁹

De todas estas posibles combinaciones la asociación de peroné y radial tiene una serie de ventajas. Permite intervenir al paciente en posición supina sin tener que cambiar al paciente de posición disminuyendo el tiempo quirúrgico. La elevación del peroné deja escasa morbilidad en la zona donante y aporta longitud adecuada para reconstruir defectos mandibulares extensos. En cuanto a las partes blandas, el colgajo radial posee un pedículo mucho más largo y de mayor calibre que el lateral de brazo. Aporta una piel delgada y plegable que lo hacen ideal para reconstruir defectos intraorales ya que preserva la movilidad lingual de la lengua remanente en las reconstrucciones de suelo de boca o lengua después de una glosectomía parcial y facilita la rehabilitación dentaria posterior en reconstrucciones del reborde alveolar.²

Existen variaciones según los autores en la forma de realizar las anastómosis de los dos colgajos libres. Unos autores prefieren la anastómosis secuencial o en «puente», actuando el colgajo óseo de conductor de flujo para el colgajo cutáneo y permitiendo entonces al colgajo cutáneo actuar como de «monitor» para el colgajo óseo.¹ Otros autores reservan esta técnica para situaciones en las que la presencia de cirugía previa o radioterapia han disminuido el número disponible de vasos receptores.^6,12 El peligro inherente a los colgajos libres secuenciales es que la trombosis en el primer colgajo (colgajo conductor) pone en peligro dos colgajos. Urken refiere una pérdida de dos colgajos de un total de 20 colgajos utilizados en 10 pacientes,⁵ y Wells una pérdida de seis colgajos de un total de 20 colgajos (en 10 pacientes con colgajos dobles).¹⁴ Nosotros, al igual que Urken y Serletti, creemos que las ventajas que añade esta técnica están sobrepasadas por el riesgo y sólo estaría indicado cuando no hay disponibilidad de vasos receptores.^1,5 Recientemente ha sido publicada una clasificación según la forma de conectar distintos colgajos libres: Colgajos puente, colgajos quimera, colgajos siameses, colgajos mosaico y colgajos en cadena circular.²⁰

El tiempo quirúrgico total de la ablación y reconstrucción con dos colgajos microquirúrgicos dura una media de 10 a 12 horas según los datos de la literatura,⁵ y los de los casos presentados. Este tiempo es aproximadamente dos horas más de duración que cuando se utiliza un solo colgajo libre microvascularizado compuesto.

Para conseguir unos resultados funcionales adecuados es fundamental realizar la suspensión adecuada de los tejidos blandos al hueso (suspensión de musculatura perihioidea a basilar mandibular, suspensión de tejidos de piel y subcutáneo del mentón a la cara anterior mandibular, suspensión de comisuras por medio del tendón palmar largo para conseguir competencia labial). La reinervación sensitiva del colgajo radial puede mejorar los resultados funcionales de las grandes reconstrucciones. Con esta finalidad, en defectos complejos de mandíbula, lengua o labio se asocia al colgajo de cresta ilíaca o de peroné un colgajo sensitivo libre de radial anastomosándolo al nervio lingual o dentario inferior según las necesidades.^5,11 El otro factor importante a considerar para conseguir resultados funcionales es que se debe mantener la movilidad de la lengua residual. Esto se consigue aportando un tejido plegable, flexible, delgado y adaptable a la superficie de la cavidad oral como el colgajo radial, el lateral de brazo, lateral de muslo y del dorso del pie.⁵

El autotrasplante simultáneo del colgajo radial y de peroné ha permitido reconstruir defectos oromandibulares complejos en los que la reconstrucción con un solo colgajo hubiera tenido peores resultados estéticos y funcionales. Un colgajo solo de peroné hubiera reconstruido el defecto mandibular y la parte anterior del suelo de la boca pero hubiera dejado una grave disfunción lingual. La gran longitud del defecto mandibular descarta las otras opciones de reconstrucción ósea microvascularizada (cresta ilíaca,³ y escápula,^21,22). La utilización de dos equipos quirúrgicos hace que no se prolongue en exceso la intervención quirúrgica con dos colgajos libres.

La indicación más frecuente para reconstrucción con dos colgajos libres es los defectos oromandibulares donde la complejidad del componente de tejidos blandos requiere el uso de un tejido delgado, plegable y adaptable a la anatomía tridimensional de la cavidad oral además de tejido óseo para la reconstrucción mandibular.⁸

Conclusiones

La reconstrucción con dos y aún tres colgajos libres simultáneos está indicada cuando las necesidades reconstructivas son diversas, el defecto afecta a diferentes estructuras y no existe un colgajo simple que reúna todas las necesidades reconstructivas que se precisa.

La asociación de dos colgajos libres de peroné y radial está indicada en defectos oromandibulares complejos con gran longitud del defecto mandibular y de partes blandas para conseguir adecuados resultados funcionales y estéticos.

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