Artículo Clínico

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Actitud terapéutica ante sacos foliculares de terceros molares incluídos

Therapeutic approach to impacted third molar follicles

 

R. González García¹, V. Escorial Hernández¹, A. Capote Moreno¹, P.L. Martos Díaz¹, J. Sastre Pérez², F.J. Rodríguez Campo²

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Resumen: El quiste dentígero o folicular es un quiste odontogénico del desarrollo. Está revestido por el epitelio del folículo dentario, y suele estar en relación con un diente permanente incluído. Presentamos el caso clínico de un paciente en el que se observa la aparición de un quiste dentígero a partir del saco folicular de un tercer molar incluído no exodonciado, y lo comparamos con la evolución de un cordal incluído y su saco folicular contralaterales en los que se realizó la exodoncia. El tratamiento definitivo del quiste dentígero asociado a un tercer molar incluído es quirúrgico, con la exodoncia de la pieza y enucleación del quiste. Los sacos foliculares mayores de 2 mm asociados a terceros molares incluídos evolucionan en numerosas ocasiones a quistes foliculares. Está indicada la exodoncia de dichos cordales para evitar la evolución a quiste dentígero. Palabras clave: Quiste dentígero; Folículo dental; Tercer molar; Diente incluído.

Abstract: The dentigerous cyst or follicular cyst is a developmental odontogenic cyst. It is covered by the epithelium of the dental follicle, and it tends to be related to an impacted permanent tooth. The case report of a patient who was seen to develop a dentigerous cyst arising from the follicle of an impacted non-extracted third molar is presented. This is then compared with the evolution of the contralateral impacted third molar and its follicle that was extracted. The definitive treatment for a dentigerous cyst associated with an impacted third molar is surgical, the extraction of the tooth and enucleation of the cyst. Follicles measuring more+ than 2 mm and that are associated with impacted third molars often develop into follicular cysts. The extraction of these third molars is indicated in order to avoid the development of a dentigerous cyst. Key words: Dentigerous cyst; Follicle; Third molar; Impacted tooth.

Recibido: 07-07-2004

Aceptado: 20-10-2004

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1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España.

Correspondencia:
Raúl González García
C/ Los Yébenes nº 35, 8º C
28047 Madrid, España
E-mail: raugg@mixmail.com

 

Introducción

El quiste dentígero o folicular es un quiste odontogénico del desarrollo. Es el segundo en frecuencia tras el quiste radicular, y está revestido por el epitelio del folículo dentario.¹ Frecuentemente se presenta en relación con un diente permanente incluído, con más frecuencia el tercer molar inferior.² Lo habitual es que sea central o coronario y asintomático.

Las indicaciones para la exodoncia de terceros molares incluídos son en muchos casos controvertidas.³ No hay un acuerdo general sobre la exodoncia del cordal asintomático. Es necesario considerar las posibles complicaciones de una exodoncia al plantear la indicación de cirugía.

La presencia de una lesión quística asociada a tercer molar inferior es indicativa de exodoncia y quistectomía. Sin embargo, cuando la formación quística no es evidente, y en su lugar aparece una imagen radiolúcida compatible con el saco folicular de la pieza incluída, la indicación de exodoncia profiláctica se hace más problemática, sobre todo si se considera la nada inususal evolución espontánea de un saco folicular a quiste dentígero.

Caso clínico

Paciente varón de 28 años que acude a nuestro Servicio presentando dolor hemimandíbular izquierdo y fiebre. No presenta antecedentes patológicos de interés. La exploración física no refleja ningún signo específico, pero sí dolor a la palpación de los tejidos pericoronarios del tercer molar inferior izquierdo. Se realiza analítica de Urgencias observando un leve aumento del número de leucocitos, sin otra alteración destacable. En la ortopantomografía (OPG) se visualizan ambos terceros molares incluídos, en posición mesioangular, con sendos sacos foliculares, el derecho de mayor tamaño (Fig. 1). 

Con la sospecha de posible infección de causa odontógena (pericoronaritis) se instaura tratamiento antibiótico, con resolución completa del cuadro. Se recomienda exodoncia de ambos cordales inferiores. El estudio histológico confirmó la presencia de un saco folicular asociado al cordal, formado por epitelio poliestratificado no queratinizado. Tras la extracción del tercer molar inferior izquierdo el paciente no acude para completar el tratamiento. A los 20 meses consulta de nuevo por presentar dolor a nivel del tercer molar inferior derecho. En la OPG se aprecia una imagen radiolúcida de gran tamaño en torno a la corona del cordal inferior derecho (Fig. 2). 

Con la sospecha diagnóstica de quiste dentígero asociado a tercer molar se realiza intervención quirúrgica con exodoncia de la pieza y quistectomía. El estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de presunción, como una lesión con pared de tejido conjuntivo revestido en su interior por un epitelio estratificado de células ciliares queratinizadas y células con abundante mucina. En la revisión a los tres meses se verificó el adecuado proceso de osificación activa (con formación de trabéculas óseas) de la cavidad residual generada por el quiste (Fig. 3).

Discusión

El quiste dentígero es una lesión frecuente. Dentro de los quistes odontógenos constituye el segundo en frecuencia tras el quiste radicular. Afecta mayoritariamente a pacientes entre los 10 y los 30 años, con un ligero predominio del sexo masculino.¹ La imagen radiológica típica la constituye una lesión radiolúcida bien circunscrita, unilocular y normalmente simétrica alrededor de la corona de un diente incluído. Algunos, sin embargo, son multiloculares e irregulares.⁴ Se origina a partir del epitelio del esmalte, tras el inicio de la formación de la corona del diente. Su localización más habitual es la región del tercer molar, y son más comúnmente solitarios. ² Siguen en frecuencia decreciente: canino maxilar, tercer molar maxilar y segundo premolar mandibular.

Las indicaciones para la exodoncia de terceros molares incluídos son controvertidas. No todos precisan intervención quirúrgica. Para algunos autores, la presencia de cambios patológicos en los terceros molares incluídos asintomáticos y sin cambios radiológicos previos es infrecuente, y por tanto no se recomienda la exodoncia profiláctica si no hay clínica o alteraciones en las pruebas de imagen.^3,5 Otros autores, por el contrario, afirman que existe un riesgo de cambios patológicos en el tejido pericoronario de terceros molares impactados, y que dicho riesgo aumenta con la edad. Recomiendan la exodoncia profiláctica antes de la aparición de cambios patológicos.^6,7 La edad es importante en cuanto a la indicación de intervención quirúrgica. La morbilidad es menor si la exodoncia se practica en pacientes jóvenes. Probablemente, en pacientes de 30-40 años asintomáticos, sea preferible el seguimiento, y si se producen cambios patológicos proceder a la exodoncia.⁸

Es precisa la exodoncia de terceros molares incluídos en los que existe una evidencia de cambios patológicos irreversibles, asimismo se recomienda mantener los erupcionados sanos para posibles necesidades ortodóncicas futuras, existe poca evidencia para la extracción de cordales con el objetivo de minimizar posibles apiñamientos presentes o futuros, y no existe consenso con respecto a la exodoncia de cordales incluídos asintomáticos y sin patología asociada.⁹

Con respecto a los quistes dentígeros es conocido que pueden expandirse a través del hueso originando fracturas patológicas. El riesgo de sobreinfección aumenta también con el tamaño, se pueden presentar con dolor, inflamación y eritema, y pueden provocar resorción radicular si están en contacto con otros dientes adyacentes. ¹ El diagnóstico se basa en los hallazgos radiológicos e histológicos.

El tratamiento habitual del quiste dentígero asociado a un tercer molar incluído es la enucleación del mismo junto con exodoncia del diente. Los quistes de gran tamaño pueden tratarse también con marsupialización y posterior resección completa en un segundo tiempo, o bien colocación de un drenaje para reducir la presión y tamaño del quiste, y enucleación posterior. Si se consigue la resección completa, el pronóstico es excelente y la recurrencia rara. De modo excepcional, un quiste dentígero no tratado puede evolucionar a ameloblastoma, carcinoma de células escamosas o carcinoma mucoepidermoide.¹

El presente caso muestra la evolución espontánea de un saco folicular de tercer molar incluído a un quiste dentígero. El diagnóstico de presunción se realizó sobre la base de una lesión radiolúcida de más de 2 mm en la ortopantomografía (OPG). Se obtuvo confirmación diagnóstica con el estudio histológico posterior. Una lesión radiológica similar a la anterior, de localización contralateral, sufrió diferente evolución, al ser extirpada junto con su diente incluído, de modo profiláctico, en el mismo paciente.

En nuestra experiencia clínica, y en concordancia con trabajos previos,^10-12 consideramos que imágenes radiolúcidas de más de 2-3 mm obtenidas en la OPG, alrededor de un tercer molar incluído, traducen una alta probabilidad de evolución a quiste dentígero a partir de un saco folicular. En estos casos recomendamos exodoncia profiláctica del diente incluído junto con extirpación del saco folicular. Aquellos casos en los que la imagen radiolúcida es menor de 2 mm y se exodoncian de modo profiláctico no se remiten de rutina a estudio anatomopatológico, por lo que desconocemos la incidencia real de quistes dentígeros asociados a sacos menores de 2 mm. El criterio que se utiliza para diferenciar un saco folicular de un quiste folicular está basado en mediciones empíricas, considerándos normal y propio del saco folicular un tamaño hasta 2-3 mm.¹² A pesar de esto, algunos autores afirman que la incidencia de quistes dentígeros asociados con terceros molares incluídos es mayor que lo estimado a partir de los estudios radiológicos aisladamente. ^11,13

Conclusiones

Sería deseable la realización de estudios pormenorizados con el objetivo de establecer valores de referencia en el tamaño de las imágenes radiolúcidas pericoronarias de terceros molares incluídos, y su relación con una probabilidad aumentada de presencia de (o evolución a) quiste dentígero diagnosticado histológicamente. Esto permitiría adoptar una actitud terapéutica agresiva en casos con probabilidad alta de formación de un quiste, evitando o disminuyendo los efectos deletéreos de ella derivados.

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