Página del Residente

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¿Cuál sería su planteamiento diagnóstico y su tratamiento?
How should the diagnosis be established and the treatment?

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Paciente varón de 33 años, fumador de 20 cigarrillos/ día y hábito enólico leve remitido a nuestro Servicio por parte del Departamento de neurofisiología de nuestro centro para valoración de tratamiento quirúrgico de un síndrome de apnea obstructiva del sueño. El trastorno es clasificado como grave tras el estudio polisomnográfico, con un índice de apnea-hipopnea de 62,4 y con total de 420 episodios de apneas o hipopneas a lo largo del sueño.

El paciente tenía como único antecedente destacable una amigdalectomía a los 8 años, presentaba una discreta clase II esquelética y una enfermedad periodontal severa (Fig. 1) con un déficit importante de higiene oral.

El paciente era portador de CPAP y solicitó una consulta para valorar la opción quirúrgica por la baja tolerancia tanto propia como de su pareja a la CPAP.

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Avance geniogloso en el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño

Genioglossus advancement in the treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome

 

J. Mareque Bueno¹, X. Martínez Fuster¹, J. González Lagunas², C. Bassas³,G. Raspall Martín⁴

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1 Médico residente.
2 Médico adjunto.
3 Jefe clínico.
4 Jefe de servicio.
Hospital Vall d´Hebrón. Barcelona, España

Correspondencia:
Dr. Javier Mareque Bueno
Hospital Vall d’Hebrón,
Pg. Vall d´Hebrón 119 08035 Barcelona, España
E-mail 36984jmb@comb.es

 

El Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño (SAOS) se debe al estrechamiento faríngeo y al colapso repetido de la vía aérea durante el sueño.¹ Se asocia entre otros síntomas y signos a ronquidos, episodios de apnea/hipopnea, fragmentación del sueño, somnolencia diurna, problemas cognitivos, e hipertensión arterial. Se estima que afecta a un 2-4% de la población general adulta en el mundo industrializado siendo especialmente frecuente en varones de edad media, siendo más del 60% de ellos obesos.

Existen una serie de factores predisponentes entre los que figuran obstrucciones de las vías aéreas (cavidad nasal, naso/oro/hipo- faringe, laringe), malformaciones maxilofaciales (micro o retrognatia, síndrome de Pierre-Robin, síndrome de Klippel-Feil, síndrome de Prader-Willi), trastornos médicos generales (obesidad, hipotiroidismo, amiloidosis) o la ingesta nocturna de alcohol.

Algunos de los músculos implicados en el control de los diámetros de la vía aérea se insertan en los huesos maxilares. Por ellos, determinadas deformidades faciales pueden asociarse a un compromiso de la vía aérea. Su corrección quirúrgica empleando técnicas convencionales de cirugía ortognática puede suponer una mejoría clínica considerable.

El músculo geniogloso es un dilatador de la faringe, por ello se le supone un papel importante en el SAOS.² Riley,³ en 1984 fue el primero en proponer el avance del músculo geniogloso, sugiriendo que al ponerlo en tensión se reduciría el colapso de la lengua en la vía aérea durante la hipotonía del sueño.

El protocolo diagnóstico en nuestro Servicio incluye, aparte de la exploración clínica general y de la polisomnografía (PSG), los siguientes parámetros:

Análisis facial: (Fig. 2) Tercios proporcionados, no asimetrías, retrusión mandibular, surco labiomentoniano acentuado, angulo cervicomentoniano obtuso

Análisis dental: múltiples ausencias, (18, 15, 28, 38, 37, 36, 47) enfermedad periodontal severa, imagen periapical en raíz mesial 46.

Análisis cefalométrico: (Fig. 1) (Tabla 1) Discreta clase II esquelética.

 

 

 

Protocolo de tratamiento

Las opciones de tratamientos disponibles en la actualidad para el SAOS son múltiples. La decisión de cómo tratar a un paciente con SAOS una vez confirmado y evaluado mediante PSG depende de 4 puntos fundamentales: severidad clínica, PSG, complicaciones y etiología de la obstrucción. Se dispone de las siguientes medidas terapéuticas a nuestro alcance:

Médicas: CPAP, perdida de peso, ortopedia dental, tratamiento postural, tratamiento farmacológico, medidas higiénicas.

Quirúrgicas: Traqueostomía, septoplastia, uvulopalatofaringoplastia (UPPP), osteotomías faciales.

La CPAP es el tratamiento de elección pero su baja aceptación en pacientes jóvenes puede complicar el cumplimiento, y puede hacer que solicite otros tratamientos. La traqueostomía tiene buenos resultados en la mejoría de índices polisomonográficos, pero es inaceptable por su alta incidencia de complicaciones. La UPPP tiene sus indicaciones en problemas nasofaringeos,⁴ pero obtiene malos resultados si se utilizaba como técnica universal.⁵

Las osteotomías faciales están indicadas en pacientes con una anormalidad objetivable corregible. Pero también puede estar indicada en pacientes con fracaso del tratamiento conservador, o en pacientes que deseen una solución más rápida, siendo entonces las osteotomías una alternativa.

En el SAOS, la cirugía tiene como objetivo reducir la resistencia de la vía aérea superior ampliando su diámetro y eliminando defectos anatómicos que ocluyan la luz aérea. La selección de los candidatos y la elección del procedimiento quirúrgico ha de basarse en un diagnóstico topográfico de la obstrucción de la vía aérea superior. Fujita,⁶ describió los diferentes niveles de obstrucción en la vía aérea:

• Nivel I o superior: paladar blando.

• Nivel II superior e inferior: paladar blando y base de lengua.

• Nivel III inferior: base de la lengua.

Los protocolos de actuación quirúrgica existentes ante pacientes con deformidad facial asociada siguen una pauta secuencial,7 según la localización del defecto y la respuesta al tratamiento inicial. ⁸ Nosotros hemos adaptado dichas pautas proponiendo el siguiente protocolo:

• Pacientes en clase I con hipoplasia bimaxilar: Avance bimaxilar

• Pacientes en clase II e hipoplasia mandibular:

- Acepta tratamiento ortodóncico.
  Avance mandibular.

- No acepta tratamiento ortodóncico.

- No compromiso estético. Avance genihioideo mediante osteotomía mandibular anterior.

- Si compromiso estético. Mentoplastia de avance.

Tratamiento aplicado

El paciente presentado era portador de CPAP y solicitó una consulta para valorar la opción quirúrgica por la baja tolerancia tanto propia, como de su pareja, a la CPAP. Tras el estudio del caso, se le propuso como primera opción un avance mandibular con una osteotomía sagital de rama. Ante la necesidad de un tratamiento periodontal previo y de la imprescindible preparación ortodóncica, el paciente rechazó esta opción, proponiéndose entonces como alternativa la osteotomía mandibular anterior.

El perfil del tercio inferior del paciente y el rechazo del mismo a una modificación de su perfil facial hicieron descartar la mentoplastia como técnica alternativa.

Se realizó una osteotomía mandibular anterior, con avance de los músculos genioglosos.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general se realiza una incisión intrasulcular de canino a canino con dos descargas verticales. Se realiza la osteotomía de la cortical vestibular respetando 5 mm desde los ápices de los incisivos y dejando 10 mm hasta la basal mandibular.⁹ Lateralmente el límite debe establecerse medial al canino para evitar su larga raíz (Fig. 3). Antes de completar la osteotomía hasta la cortical lingual se coloca un tornillo de titanio en la cortical externa para controlar y manipular la pastilla ósea. Se completa entonces la osteotomía, se avanza el fragmento libre y se rota 90° (Fig. 4) para que quede autorretenido por delante de la cortical externa de la sínfisis mandibular. Esta técnica no precisa fijación rígida, por lo que se retira el tornillo de titanio (Fig. 5). Se eliminan las zonas más prominentes de la cortical externa para evitar decúbitos, y se procede a una sutura estanca de la herida.

Resultados

En el postoperatorio inmediato, tanto el paciente como su pareja refirieron una mejora considerable en la calidad de sueño, y una disminución del ronquido.

Seis meses después de la cirugía, se practicó una PSG de control, donde se observaron mejoras en los principales valores de los parámetros estudiados, como puede verse en la Tabla 2. Se pasó de un SAOS grave a un SAOS moderado, con la consiguiente disminución de riesgo de patología médica asociada que lleva consigo un trastorno de SAOS grave.

Conclusiones

La osteotomía mandibular anterior es una técnica simple, de abordaje intraoral sin cicatrices externas. El tiempo operatorio es corto (menos de 60 minutos), la estancia media es corta y la morbilidad de la técnica es baja

Por sus características, esta técnica debería incluirse en el protocolo de actuación ante los pacientes que presentan un síndrome de apnea obstructiva del sueño tributaria de tratamiento con osteotomías faciales.

Bibliografía

1. Remmers JE, Degroot WJ, Sauerland EK, et al. Pathogensis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol 1978;44:931-5.        [ Links ]

2. Okabe S, Hida W, Kikuchi Y, y cols. Upper airway muscle activity during REM and non- Rem sleep of patients with obstructive sleep apnea. Chest 1994;106:767-1.        [ Links ]

3. Riley R, Guilleminault C, Powell N, y cols. Mandibular osteotomy and hyoid bone advancement for obstructive sleep apnea: A case report. Sleep 1984;7:79-84.        [ Links ]

4. Johnson NT, Chin J. Uvulopalatopharyngoplasty and inferior sagittal mandibular osteotomy with genioglossus advancement for the treatment obstructive sleep apnea. Chest 1994;105:278-83.        [ Links ]

5. Miller FR, Watson D, Boseley M. The role of the Genial Bone Advancement Trephine system in conjunction with uvulopalatopharyngoplasty in the multilevel management of obstructive sleep apnea. Otolaryngol- Head Neck Surg 2004;130-3.        [ Links ]

6. Fujita W, Conway W, Zorick F, y cols. Surgical correction of anatomic abnormalities of obstructive sleep apnea syndrome: Uvulopalatoparingoplasty. Otolaryngol-Head Neck Surg 1981;89:923-6.        [ Links ]

7. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Obstructive sleep apnea syndrome: A review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:117-21.        [ Links ]

8. Tiner BD. Surgical management of obstructive sleep apnea. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1109-14.        [ Links ]

9. Kasey K, Li, Riley RW. Obstructive sleep apnea surgery: Genioglossus advancement revisited. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1181-4.        [ Links ]