Artículo Clínico

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Colgajo miomucoso de buccinador en la reconstrucción de defectos del área maxilofacial

The buccinator myomucosal flap for the reconstruction of defects in the maxillofacial area

 

R. González García¹, L. Naval Gías², F.J. Rodríguez Campo², V. Escorial Hernández¹, P.L. Martos¹, J. Sastre Pérez²,
M.F. Muñoz Guerra², J.L. Gil-Díez Usandizaga³, F.J. Díaz González⁴

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Resumen: El colgajo miomucoso de buccinador (CMB) constituye una alternativa válida para la reconstrucción de defectos intraorales de tamaño moderado. Se caracteriza por su buena plegabilidad, excelente color y textura, además de una mínima morbilidad de la zona donante. En el presente trabajo se describen las particularidades anatómicas de dicho colgajo, así como las diferentes técnicas quirúrgicas que pueden emplearse para su obtención. Su utilización en diferentes defectos de la cavidad oral, ilustra la versatilidad del mismo. Presentamos 4 casos de reconstrucción de defectos del área maxilofacial: dos pacientes con carcinoma epidermoide de suelo de boca, un paciente con melanoma de mucosa y un paciente con fisura palatina. Se obtuvieron resultados óptimos en cuanto a cobertura del defecto postquirúrgico, estética y función. En todos los casos la morbilidad de la zona donante fue mínima. Dadas sus particularidades anatómicas, debe realizarse una cuidadosa técnica de obtención del mismo. La proximidad del CMB a la gran mayoría de los defectos de la cavidad oral y su aceptable espesor, hace del mismo una opción reconstructiva eficaz, sobre todo en aquellos pacientes en los que el tamaño del defecto y/o la existencia de patología asociada desaconsejan el uso de otros colgajos. Palabras clave: Colgajo miomucoso de buccinador; Reconstrucción; Defectos orales y maxilofaciales.

Abstract: The buccinator myomucosal flap (BMF) constitutes a valid alternative for the reconstruction of moderate defects of the oral cavity. It is characterized by a good pliability, excellent color and texture and minimum donor site morbidity. In this report, the anatomical particularities and the different surgical techniques for BMF are described. Its use in patients with different defects of the oral cavity illustrates its versatility. We present 4 cases of reconstruction of defects of the maxillofacial area: two cases consisting in squamous cell carcinoma of the floor of the mouth, another patient with melanoma of the oral mucosa and one patient with a palatine fissure. All of them underwent primary reconstruction by means of BMF. Good results were obtained in relation to covering of the defect, aesthetics and function. Morbidity was minimal in the donor site. Due to its anatomical features, an adequate surgical technique must be performed. Proximity of the BMF to the vast majority of defects of the oral cavity, and its acceptable thickness, show the flap to be a reliable reconstructive procedure. This is especially valid in those patients where the size of the defect and the existence of comorbidity advise against the use of other flaps. Key words: Buccinator myomucosal flap; Reconstruction; Oral maxillofacial defects.

Recibido: 20 de noviembre de 2004

Aceptado: 25 de mayo de 2005

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1 Médico residente
2 Médico adjunto
3 Jefe de Sección
4 Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid, España.

Correspondencia:
Raúl González García
c/ Los Yébenes 35, 8ºC
28047 Madrid, España.
Email: raugg@mixmail.com

 

Introducción

La reconstrucción de defectos pequeños del área maxilofacial se realiza normalmente con colgajos locales. Los grandes defectos se reconstruyen con colgajos regionales vascularizados o con colgajos libres microvascularizados. En defectos de tamaño moderado existe controversia acerca del método reconstructivo a emplear. En numerosas ocasiones dichos defectos no son susceptibles de reconstrucción con colgajos locales debido a limitaciones del tipo de longitud del pedículo, características pláticas del material donante y variabilidad anatómica vascular. Sin embargo, el empleo de colgajos libres microvascularizados o de colgajos regionales vascularizados puede no estar indicado, por presentar un volumen excesivo, morbilidad alta de la zona donante, presencia de comorbilidad o riesgo quirúrgico alto, e incremento excesivo del tiempo operatorio. En estos casos, se pueden emplear colgajos pediculados como el de músculo temporal, fascia temporoparietal, músculo frontal, nasolabial, paladar, platisma y esternocleidomastoideo. Otra alternativa, recientemente popularizada, es el colgajo miomucoso de buccinador (CMB).

En 1975, Kaplan,¹ utilizó un colgajo de mucosa bucal para la reconstrucción del paladar blando. Para mejorar la vascularización de la mucosa, en 1987, Maeda y cols.² realizaron el colgajo de Kaplan junto con fibras del músculo buccinador (MB), a lo largo de toda su longitud, para la reparación de paladar hendido. Ese mismo año, Rayner y Arscott,³ describieron el colgajo miomucoso bucal pediculado al ángulo de la boca para la reconstrucción del labio. Bozzola y cols.⁴ en 1989, describieron la arteria bucal (AB) como el principal pedículo para el MB. En 1991, Carstens y cols.⁵ describieron el colgajo miomucoso en isla de MB pediculado a la arteria y vena facial (AF, VF). Refirieron que el principal aporte sanguíneo del MB no llegaba por la AB sino por la AF. Ono y cols.⁶ en 1997, utilizaron el colgajo miomucoso bucal unilateral para la reconstrucción de defectos totales del bermellón del labio inferior.

En el presente trabajo describimos con detalle la reconstrucción de diferentes defectos de la cavidad oral por medio del CMB. Asimismo, se realiza una revisión de la literatura y nuestra experiencia en 4 casos con defectos de la cavidad oral.

Anatomía

El MB recibe su aporte arterial de 3 fuentes principales. Estas son: la AB (rama de la arteria maxilar interna), la AF (rama de la arteria carótida externa) y la arteria alveolar posterosuperior (AAPS) (rama de la arteria maxilar interna). Tradicionalmente se consideró la AB como el principal aporte sanguíneo del músculo buccinador. Los estudios más recientes refieren la AF como la principal responsable de la irrigación del músculo.⁵ La AB avanza hacia abajo y adelante bajo el músculo pterigoideo lateral para alcanzar la mitad posterior del músculo buccinador. La AF da una rama posterior bucal que comunica con la arteria bucal. Más tarde, la arteria facial aporta de 1 a 3 ramas a la mitad inferior del músculo buccinador, y continúa más arriba para dar 3 a 5 pequeñas ramas a la mitad anterior del músculo buccinador. La AAPS da pequeñas ramas que penetran en el margen superior del músculo buccinador en su mitad posterior (fig. 1).

El drenaje venoso tiene lugar a partir de varias venas que surgen de la cara lateral del MB para formar el plexo venoso bucal (PVB) en la parte posterior del músculo. Este drena a la vena facial (VF) a través de 2 a 4 venas tributarias y también al plexo venoso pterigoideo (PVPt) y a la vena maxilar interna (VMI) a través de la vena bucal (VB), que es comitante de la AB. La VF drena en la vena yugular interna (VYI) a través de la vena facial común (VFC), pero en ocasiones la VF drena directamente en la vena yugular externa (VYE) o en la vena yugular anterior (VYA).⁷

La inervación del MB procede de las ramas temporal y cervical del nervio facial (NF). Ambas convergen cerca de la almohadilla grasa bucal para formar una densa maraña: el plexo bucal (PB). Más de 4 ó 5 ramas alcanzan la parte profunda de la almohadilla grasa bucal y se distribuyen en el MB. Esta amplia inervación permite al cirujano elevar parte del colgajo de MB con pedículo nervioso. El nervio bucal largo (NBL) (la rama sensitiva bucal) penetra por la parte posterior del MB e inerva profusamente el músculo y la mucosa bucal. El NBL y las ramas bucales del NF se anastomosan para formar el plexo bucal. El NBL puede ser incluido en el colgajo.⁸

Técnica quirúrgica

El colgajo debe ser tallado 0,5 cm por debajo del orificio de drenaje del conducto de Stenon ipsilateral al defecto a reconstruir. En este sentido puede ser útil canular el conducto con una sonda. La incisión se realiza a través de la mucosa y el espesor completo del MB hasta el plano graso lateral.

Algunos autores,⁵ propugnan una disección previa de la arteria y vena faciales a través de una incisión nasolabial, que ayudará a definir las ramas al MB. Este abordaje permite esqueletizar de modo adecuado el pedículo vascular facial, y conseguir una longitud de pedículo muy buena. Además permite controlar con mayor seguridad la disección intraoral. Una vez identificados los vasos, se puede realizar la liberación del colgajo muscular o músculomucoso externamente a través de la incisión nasolabial o de una incisión submandibular. Sin embargo, el abordaje más comúnmente utilizado es el intraoral.

Existen diversas aplicaciones reconstructivas con el empleo del CMB. La variante que está pediculada posteriormente lo hace a expensas de la AB, la rama bucal posterior de la AF y el PVB. Estos vasos son constantes y no precisan la realización de eco-Doppler preoperatorio. Se realiza la incisión superior, a 5-8 mm inferior a la apertura del conducto de Stenon. Se diseña un colgajo fusiforme desde 1 cm anterior al rafe pterigomandibular dirigiéndonos anteriormente hasta la comisura bucal. El margen inferior se diseña a 1-2,5 cm debajo de la primera incisión (dependiendo de si el paciente es niño o adulto). Anteriormente el colgajo puede llegar hasta la comisura o bien tener forma de Y en el labio superior e inferior. A nivel posterior, la parte muscular del colgajo puede finalizar en el rafe pterigomandibular, mientras que la parte mucosa finaliza 1cm por delante de este último. Después de la incisión de la mucosa y el músculo, éste último es elevado medialmente y separado de la fascia bucofaríngea. Se ligan las pequeñas ramas de la AF y se expone la almohadilla grasa bucal. Se continúa la disección en profundidad hasta 1 cm anterior al rafe pterigomandibular, donde el pedículo vascular posterior hace su entrada y se separa el MB del rafe, teniendo cuidado de no lesionar el paquete vascular. El arco de rotación de este colgajo permite alcanzar el velo palatino, el paladar y la pared faríngea lateral. La reparación de la zona donante se hace mediante cierre directo.^7,8

La variante pediculada superiormente lo hace a expensas de las ramas bucales anteriores de la AF. Podemos utilizar eco-Doppler para delimitar el curso de las arterias. Se realiza una incisión en el borde inferior a través de mucosa y músculo. Se identifica y liga la AF en su parte más distal, una vez ha dado las ramas referidas. El arco de rotación permite movilizar el colgajo hasta cualquier punto entre la comisura y el canto medial. El colgajo puede alcanzar la órbita a través de un túnel bajo la piel de la región infraorbitaria, para reconstruir la conjuntiva del párpado inferior o la órbita. También puede emplearse en la reconstrucción de defectos del paladar duro, alvéolo, seno maxilar, cavidad nasal y septo, y labio superior e inferior.

La variante pediculada anteriormente a nivel del ángulo bucal puede diseñarse con fibras de MB a lo largo de toda su longitud o solo parcialmente. Se puede diseñar una isla de 1,5 cm de anchura y 5 cm de longitud. El colgajo se pedicula sobre la AF, que pasa a 1-2 cm inferior al ángulo de la boca. Se ligan la arteria y vena bucal, preferiblemente tras haber visualizado y disecado la AF y VF. La VF pasa a 1-1,5 cm posterior a la AF, en la parte media del MB. Las ramas de la AF: angular, labial superior y labial inferior pueden ligarse. El colgajo con músculo y mucosa se puede trasponer al defecto del bermellón inferior (fig. 2). Se pueden reparar también defectos de suelo de boca, pero con dimensiones mayores, de 7 x 5 cm, y colocando un injerto de piel en la zona donante. Si fuera preciso un colgajo de mayor tamaño, se puede trasplantar el conducto de Stenon. Generalmente no es preciso seccionar el pedículo del colgajo, pero si fuera necesario puede realizarse con seguridad 3 semanas después de la reconstrucción.

Casos clínicos

Caso clínico 1
F.C, mujer de 33 años que acudió a nuestra consulta por presentar fisura palatina no tratada, con paladar posterior competente sin insuficiencia velopalatina, cicatriz labial superior secundaria a intervenciones de labio leporino y maxilar superior hipoplásico. Se realizó cierre de paladar blando con colgajo miofascial de temporal izquierdo y se colocó prótesis de cianocrilato en región temporal. Cuatro años después, la paciente fue intervenida para colocación de injerto de calota fijado en maxilar superior izquierdo y rinoplastia con injerto óseo a nivel de columela. Periódicamente revisada en nuestro Servicio, se objetivó persistencia de fístula oroantral. Dos años después se decide someter a intervención quirúrgica con despegamiento de mucosa palatina adyacente a fístula, tallado de colgajo de mucosa yugal izquierda y músculo buccinador pediculado a la arteria facial izquierda. La evolución fue favorable. No se ha constatado persistencia de la comunicación a los 7 años de la última cirugía.

Caso clínico 2
M.T, varón de 48 años, fumador de 3 paquetes de cigarrillos/día y bebedor moderado, acudió a nuestra consulta refiriendo lesión a nivel de suelo de boca de 1 año de evolución, y pérdida de 7 kg de peso. A la exploración se apreció lesión ulcerada a nivel de suelo de boca derecho de 2 cm de diámetro, que llega hasta línea media. No se palparon adenopatías cervicales. La biopsia diagnóstica fue informada como carcinoma epidermoide infiltrante poco diferenciado. El TC fue informado como masa de partes blandas de 2 cm de diámetro en posición retrosinfisaria en el suelo de la boca, que cruzaba la línea media hacia el lado izquierdo. El paciente fue intervenido realizándose resección de la lesión, transposición de ambos conductos de Wharton y reconstrucción con colgajo de músculo buccinador del lado derecho pediculado a la arteria facial. La pieza fue informada como carcinoma epidermoide poco diferenciado. El seguimiento a los 6 meses no ha demostrado signos de recidiva locorregional, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador.

Caso clínico 3
F.L, paciente mujer de 49 años, ex-fumadora de 1 paquete de cigarrillos/ día, acudió a nuestra consulta por presentar lesión pigmentada en encía vestibular superior y encía palatina de premaxila. Aportaba informe anatomopatológico de biopsia realizada en otro centro con el diagnóstico de melanoma maligno mucoso. A la exploración presentaba una lesión pigmentada a nivel de encía vestibular superior de 0,6 x 0,5 x 0,1 cm, y dos lesiones pigmentadas de encía palatina en premaxila, de 1,5 x 1 y 0,9 x 0,6 cm respectivamente. Asimismo, se observan pequeñas lesiones pigmentadas a nivel de mucosa bucal, labio superior izquierdo, encía inferior izquierda y encía inferior derecha.

Ante nueva biopsia que confirma el diagnóstico de melanoma de mucosa oral, se decide intervención quirúrgica con maxilectomía parcial desde el primer premolar derecho hasta el incisivo central derecho, incluyendo encía insertada, mucosa vestibular y palatina y piezas dentales. En el mismo tiempo quirúrgico se procede a la reconstrucción del defecto con colgajo miomucoso de buccinador pediculado a la arteria facial e injerto óseo de cresta iliaca anterior. La evolución en el postoperatorio fue favorable. El diagnóstico anatomopatológico fue mucosa de encía y hueso subyacente infiltrados por melanoma, con bordes quirúrgicos libres de infiltración tumoral. El seguimiento 6 meses después de la cirugía no ha demostrado signos clínicos o radiológicos (tomografía computerizada (TC)) de recurrencia locorregional ni diseminación a distancia, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador y del injerto óseo de cresta iliaca anterior (fig. 3).

Caso Clínico 4
J.P, varón de 41 años, fumador de 1 paquete/día y bebedor moderado, acudió por presentar una lesión ulcerada en suelo de boca de 3 meses de evolución, que no mejoró con el tratamiento conservador. A la exploración se observó lesión ulcerada con bordes anfractuosos e indurados en suelo de boca anterior derecha, de 10 mm de longitud. No se palparon adenopatías cervicales. La biopsia es informada como carcinoma epidermoide infiltrante. La RM cervicofacial descartó la existencia de adenopatías cervicales. Se realizó resección de la lesión tumoral en suelo de boca y borde ventrolateral de lengua. Se realizó transposición de ambos conductos de Wharton y reconstrucción con colgajo miomucoso de buccinador del lado derecho. El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones, pero a los tres días se constató una dehiscencia parcial del borde anterior del colgajo. Se decidió actitud conservadora con cierre del defecto por segunda intención. La revisión a los 6 meses mostró viabilidad del colgajo y ausencia de recidiva locorregional (fig. 4).

Discusión

El colgajo miomucoso de buccinador es una buena alternativa para la reconstrucción de defectos de tamaño moderado en el área maxilofacial. Proporciona mucosa intacta, puede estar o no estar inervado, aporta suficiente masa muscular y tiene un arco de rotación amplio, con lo cual cubre la mayoría de los defectos ipsilaterales de paladar y maxilares, cruzando incluso la línea media.⁹ También es útil en la reconstrucción del labio inferior, lengua, suelo de boca,¹⁰ defectos de tercio medio facial y periorbitarios. Además, la anatomía vascular es predecible. Se consigue el cierre de la zona donante de modo directo o mediante el empleo de injertos de piel o aloinjertos. En la serie presentada se utilizó para la reparación de defectos post-resección oncológica en el suelo de la boca (2) y paladar (1) (fig. 5) y para la reparación de fisura palatina (1).

En los casos en los que existen defectos de más de 1/3 del bermellón labial inferior puede ser muy útil el empleo de este colgajo.⁶ Debido a la inclusión de fibras musculares, el bermellón neoformado tiene características muy parecidas a las originales. Si el colgajo es fino puede recuperarse la sensibilidad a partir del injerto de labio inferior. Como desventajas, se refiere la diferencia de color con respecto al del bermellón residual, que el colgajo tiende a la sequedad durante un periodo de tiempo variable, con desarrollo de cambios queratósicos, y que el ángulo comisural se redondea cuando se usan colgajos para la práctica totalidad del bermellón. En estos casos es necesario un segundo tiempo quirúrgico para realizar una Zplastia. ¹¹ De igual modo, puede ser una buena alternativa para la reconstrucción de la hemi-lengua,⁷ con menor morbilidad de la zona donante que el injerto libre antebraquial, y con características histológicas similares a la lengua. Además, proporciona reinervación de la lengua y no deja una zona donante visible. En cualquier caso, si el defecto es mayor, puede emplearse injerto libre antebraquial o CMB bilateral.

Stofman y cols.,¹⁰ en una serie de 31 casos, refieren la dehiscencia de la sutura en dos casos de reconstrucción de defectos en paladar. Creemos que esta complicación puede evitarse mediante el empleo de una técnica de sutura consistente en varias dobles lazadas dispuestas de modo paralelo, con un brazo largo cruzando sobre el colgajo desde la encía proximal a la encía distal y un brazo corto sobre el colgajo sin atravesar las incisiones. Este apoyo de las suturas sobre el colgajo disminuye la probabilidad de acumulación de hematoma o seroma entre el colgajo y la concavidad del paladar óseo (fig. 6).¹² No se han descrito otras complicaciones relevantes, salvo hipoestesia residual en la parte lateral de la comisura bucal del lado del colgajo.¹⁰ El daño al ramo marginal del nervio facial es posible pero improbable, aunque se favorece si la disección se inicia en el borde mandibular inferior.⁷

Sin embargo, y a pesar de la relativa seguridad de este colgajo, existen ciertas limitaciones. Para la reconstrucción de defectos a nivel de la cresta alveolar, por ejemplo, los colgajos de encía son los primeros que han de tenerse en cuenta en la medida de lo posible, debido a las diferencias existentes en el tipo de mucosa. En ocasiones, la colocación de la mucosa yugal hacia la cavidad oral no es posible en las reconstrucciones de defectos de paladar, y el colgajo ha de rotarse 360°, con la mucosa dirigida hacia la cavidad nasal. En estos casos se puede emplear un injerto de piel o membrana de Gore-tex^® para la cobertura de la cara oral del colgajo.⁹ Es preciso considerar la limitación en relación a la cantidad de tejido aportado. Además, la morbilidad de la zona donante en defectos grandes puede ser importante. En los casos en los que se talla un CMB de gran tamaño, se hace precisa la reparación con injertos de piel, pues el cierre por segunda intención puede ocasionar gran retracción cicatricial, con limitación para la apertura oral. En ninguno de los casos de nuestra serie fue necesario el empleo de injertos para el cierre de la zona donante, siendo suficiente el cierre primario de la mucosa oral. En aquellos casos en los que se objetiva la invasión tumoral de la vena y arteria faciales, no debe transferirse el CMB. En la experiencia de los autores, el CMB pediculado a las RBP puede crear problemas en relación a la mordedura del pedículo en el postoperatorio inmediato y precoz. La exodoncia de terceros molares superiores puede ser de gran ayuda para facilitar el paso del pedículo desde la región yugal al defecto a reconstruir. Carstens y cols.⁵ refieren la realización de una ostectomía del proceso alveolar, para favorecer el paso atraumático del pedículo vascular del CMB. En cualquier caso, si existe obstrucción mecánica y mordida del colgajo, se puede realizar la sección del pedículo en un segundo tiempo quirúrgico, transcurridas 3-4 semanas.

Mediante esta técnica se ha descrito la reconstrucción de numerosos defectos correspondientes a fístulas oroantrales, nasopalatinas, y orocutáneas; cobertura de injertos óseos maxilares; defectos labiales, de lengua y de suelo de boca; exposiciones de mandíbula por osteorradionecrosis y exposiciones de placas de fijación; defectos periorbitarios y de tercio medio facial; defectos de cavidad nasal y septum; defectos de paladar duro, paladar blando y pared faríngea; y cierre velofaríngeo insuficiente.^{1-3,6,7,10,13-17} El rico aporte vascular permite diseñar las diversas variantes que mejor se adapten al defecto, con buen relleno y con la posibilidad de aportar inervación. A pesar de la rica vascularización del CMB, y a la defendida por Zhao y cols.⁸ multiplicidad de aporte vascular, que permitiría la supervivencia del colgajo independientemente de su diseño, creemos que una adecuada y cuidadosa disección del mismo, y la localización de uno de sus dos pedículos principales, la AF o las RBP, incrementan la tasa de supervivencia del mismo.

Conclusiones

En conclusión, se trata de una técnica predecible, relativamente sencilla y con gran versatilidad. Recientemente, empleamos esta técnica en cuatro casos con defectos postablativos de tamaño moderado en la cavidad oral. Abogamos por la utilización de este colgajo para defectos intraorales de tamaño moderado, debido a la relativa sencillez de la técnica utilizada, al abundante aporte vascular del MB, que favorece la viabilidad del mismo, y a la escasa morbilidad de la zona donante. Obtuvimos resultados óptimos en todos los casos, con mínima o nula morbilidad de la zona donante. Se hacen precisas series mayores para comparar los resultados con otras técnicas de reconstrucción mediante colgajos pediculados o injertos libres vascularizados.

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