Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte I

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Carga inmediata en implantes dentales
Immediate loading of dental implants

 

C. Concejo Cútoli, N. Montesdeoca García

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Resumen: El protocolo de carga convencional en una o dos fases quirúrgicas ha sido evaluado durante los últimos 30 años bajo todas las condiciones clínicas posibles. En comparación, la carga inmediata es un protocolo relativamente nuevo que necesita de una estricta evaluación clínica. Realizamos una búsqueda bibliográfica sobre los ensayos clínicos publicados de carga inmediata en función de las diferentes opciones terapéuticas que se pueden plantear. Se hallaron resultados comparables para las dos estrategias de carga en mandíbulas edéntulas. Para el tratamiento con prótesis inmediata de maxilares totalmente edéntulos, restauraciones parciales e unitarias es todavía necesaria una selección adecuada de pacientes y un diseño conservador de la prótesis provisional. La necesidad de ensayos clínicos sencillos aleatorizados de doble ciego, con suficiente número de pacientes y adecuado seguimiento, que comparen una determinada situación clínica con un patrón oclusal de la prótesis provisional bien definido, son imprescindibles para acabar de confirmar la seguridad de la técnica. Palabras clave: Carga inmediata; Implantes dentales.

Abstract: The protocol for conventional loading in one or two surgical stages has been evaluated over the last 30 years under all the possible clinical conditions. By comparison, immediate loading is a relatively new protocol that requires strict clinical evaluation. We conducted a search of the literature published concerning clinical trials on immediate loading according to the different therapeutic options that could be considered. Comparable results were found for both loading strategies in edentulous mandibles. For treatment involving an immediate prosthesis for totally edentulous mandibles, partial and single tooth restorations, patients have to be selected adequately and provisional prostheses have to be designed conservatively. In order to completely confirm the safety of the technique, double-blind, simple, randomized clinical trials have to be carried out with a sufficient number of patients and proper followups that compare precise clinical situations with a provisional prosthesis that has a specific occlusion pattern. Key words: Immediate loading; Dental implants.

Recibido: 03.10.2005

Aceptado: 17.10.2005

 

 

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1 Cirujano Oral y Maxilofacial, Jefe de Servicio.
2 Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Universitaria.
Universidad de Navarra. Pamplona. España

Correspondencia:
Dr. Carlos Concejo Cútoli.
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
Avda. Pío XII, 36, 31008 Pamplona, España
Email: cconcejo@unav.es

 

Introducción

Los implantes dentales se han convertido en una técnica rutinaria y predecible, siendo a día de hoy el estándar terapéutico para la reposición de piezas dentales en adultos. Un implante oral osteointegrado se ancla directamente al hueso, sin embargo, en presencia de movimiento, una interfase de tejido blando puede encapsular el implante, provocando su fracaso.¹

El protocolo clásico establecido por Brånemark se encuentra actualmente en discusión. Durante los últimos 15 años varios autores han confirmado el éxito de la integración de los implantes dentales en una sola fase quirúrgica,² eliminando la necesidad de descubrir el implante en un segundo procedimiento. Como resultado aumentó la comodidad del paciente y se obtenían tejidos blandos maduros previos a la fabricación de prótesis.

La mejora en la superficie de los implantes produjo una disminución en los tiempos de carga convencional con un éxito comparable al protocolo estándar. Implantes con superficie SLA (ITI Dental Implant System, Institut Straumann, Waldenburg, Suiza) han sido cargados con éxito a las seis semanas.³

Aunque Lederman en 19794 fue el primero en introducir el concepto de carga inmediata mediante la utilización de implantes con superficie chorreada con plasma de titanio, obteniendo una supervivencia global del 91,2% con un seguimiento a 81 meses. No fue hasta 1990 cuando Schnitman,⁵ público la primera serie de pacientes en la cual se sugirió que los implantes podrían cargarse de inmediato en las mandíbulas de pacientes seleccionados con una supervivencia comparable al protocolo estándar.

Histología de la carga inmediata

El periodo de mayor riesgo para los implantes es el comprendido entre la segunda y la cuarta semana después de su colocación. En este periodo decrece temporalmente la estabilidad primaria. La estabilidad mecánica del implante lograda mediante el atornillado al hueso empieza a disminuir porque los osteoclastos comienzan el proceso de reabsorción ósea. La de formación de nuevo hueso, en el que los osteoblastos aportan nuevos contactos óseos, no está lo suficientemente avanzada para proveer al implante de gran estabilidad secundaria. Estudios de análisis de la frecuencia de resonancia demuestran que los implantes con buena estabilidad inicial la mantienen de tres a cuatro meses tras su puesta en función.⁶ Implantes con bajos valores de estabilidad después del primer o segundo mes de carga inmediata tienen un alto riesgo de fracaso.⁷

Cierto grado de micromovimiento es beneficioso para la estimulación de los osteoblastos, el hueso responde favorablemente a las cargas compresivas y estudios experimentales encontraron entre un 60 y 80% de contacto hueso-titanio en la superficie de los implantes cargados de forma inmediata.⁸ Sin embargo, la prevención del micromovimiento es crítica para evitar la formación de tejido fibroso alrededor del implante, no debiendo ser mayor de 50 o 100 µm, rangos de movimiento superiores a 150 µm pueden comprometer la osteointegración.⁹

Estabilidad primaria

La estabilidad del implante tras su inserción es el factor de éxito más importante para la osteointegración.¹⁰ La estabilidad primaria de los implantes viene determinada inicialmente por la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica, el número y diseño de los implantes utilizados y su distribución en la arcada dentaria. Posteriormente es favorecida por un correcto diseño oclusal que controle las cargas masticatorias, la ausencia de extensiones y la unión rígida de todos los implantes por la prótesis provisional.

Tan importante es la densidad y la estructura trabecular como la celularidad del hueso que va a albergar los implantes.

Cuantificación de la estabilidad primaria

La evaluación de la carga inmediata requiere de un método cuantitativo para la medición de la estabilidad del implante. La objetivación intraoperatoria de la estabilidad del implante es crucial para la toma de decisiones respecto a la carga inmediata. Desde un punto de vista práctico hay varias técnicas que permiten aproximarnos a la estabilidad clínica del implante previa a su carga, aunque ninguna de ellas ha sido todavía formalmente aceptada como referencia a día de hoy.

Johansson y Strid,¹¹ desarrollaron la medición del torque de corte durante la preparación de la osteotomía a bajas revoluciones (OsseoCare; Nobel Biocare, Göteborg, Suecia), permitiendo medir la resistencia que ofrece el hueso al trabajó de la pieza de mano. Expresa la densidad ósea en función de la energía requerida para cortar por unidad del volumen óseo. Así, una densidad ósea baja necesitaría menos de 30 Ncm para la colocación del implante, la densidad ósea media oscila entre 30 y 40 Ncm y la densidad alta supera los 40 Ncm. Para cargar implantes de forma inmediata se recomienda un torque de inserción comprendido entre 35 y 45 Ncm.

El análisis de la frecuencia de resonancia (Osstell; Integration Diagnostics, Götegorg, Suecia) es un método no invasivo desarrollado por el Dr. Neal Meredith,¹² para cuantificar la estabilidad del implante analizando la interfase hueso-titanio. En este caso, un transductor eléctrico emite un pequeña onda de vibración sobre un material piezo-cerámico atornillado al implante y un receptor recoge las variaciones en la frecuencia que sufre esa onda. Mide la frecuencia de resonancia en un rango de 3.500 a 8.500 Hz, estos valores han sido trasladados a un índice más manejable que varía entre 0 y 100, el ISQ (Implant Stability Quotient). En la experiencia de los autores,¹³ valores inferiores a 40 implican situaciones de alto riesgo para el implante mientras que valores superiores a 55 son considerados favorables. Queda por establecer qué valores serían recomendables para la carga inmediata, se postula que valores comprendidos entre 60 y 80 con estabilidad antirrotacional serían adecuados para esta técnica. Caso 1 (Figs. 1-4).

Selección del implante

El tipo de implante idóneo para la carga inmediata está todavía por desarrollarse, en este sentido, innovaciones en su macroestructura (diseño) y microestructura (superficie) han contribuido a mejorar su estabilidad y pronóstico ante una situación tan estresante.

No hay publicados Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) que comparen dos tipos diferentes de superficies rugosas bajo carga inmediata. De hecho, la mayoría de superficies patentadas por las diferentes casas comerciales han sido autorizadas por la FDA para carga inmediata en pacientes con mandíbulas edéntulas. En un reciente meta-análisis de Espósito,¹⁴ no encuentra diferencia entre los implantes con diferentes preparaciones de la superficie. No hay evidencia sólida para demostrar que algún tipo particular de implante dental tiene tasas superiores de éxito a largo plazo.

La macroestructura del implante es capaz de mejorar por sí sola la estabilidad primaria tras la cirugía. En el hueso D1 y D2 la transmisión de fuerzas a lo largo del eje del implante se produce sobre hueso cortical. Este hueso es 10 veces más rígido que el hueso esponjoso, esto explicaría el porqué la longitud del implante y su forma no juegan un papel crítico en estas densidades.¹⁵

En el hueso D4 la cortical es muy fina o inexistente, el implante está rodeado de hueso esponjoso muy elástico y las fuerzas son transmitidas hacia la porción apical del implante, que no tiene resistencia suficiente para soportar la carga inmediata. Estudios de análisis de elementos finitos demostraron que en huesos de baja densidad era más relevante la distribución de las fuerzas que el volumen óseo existente.¹⁶ La utilización de implantes de diseño anatómico, con disminución del diámetro en sentido cérvico-apical y plataforma más ancha, permite un fuerte asentamiento sobre la cortical. El paso de rosca decreciente, no cortante en la porción apical, ayuda a compactar el hueso más esponjoso.

En hueso poco denso los implantes roscados presentan mayor cantidad de contacto hueso-implante que los cilíndricos. Pero tienen el problema de que si son asentados con excesivo torque pueden romper la rosca que crean en el lecho perdiendo su estabilidad inicial. Por eso los implantes con doble sistema de rosca o muescas en la misma proporcionan mayor estabilidad.¹⁷

En este tipo de densidad debemos conseguir la mayor superficie de contacto, recomendándose colocar el mayor numero de implantes posibles con la máxima longitud que se pueda. La estabilidad primaria puede ser mejorada incrementando el diámetro del implante. ¹⁸

Técnica quirúrgica

Varios estudios señalan que la supervivencia de los implantes está directamente relacionada con la experiencia del cirujano.¹⁹ La mayoría de los magníficos resultados publicados son logrados por equipos con gran experiencia.

La técnica quirúrgica que garantice una estabilidad primaria del implante está estrechamente relacionada con la calidad ósea. En el hueso D1 los mayores problemas pueden venir determinados por necrosis térmica del hueso periimplantario. El hueso cortical disipa peor el calor que el hueso esponjoso y tiene más riesgo de sobrecalentamiento. ²⁰ Se necesitan sistemas de corte altamente efectivo y poco traumático. Los implantes no deben ser colocados a la máxima presión, pero si a un torque suficiente para garantizar la estabilidad antirrotacional del implante. Los implantes con poca estabilidad primaria en este tipo de hueso tienen especialmente un mal pronóstico.

En los tipos D2 y D3 se recogen los mejores resultados, el aterrajado del lecho no es necesario en los implantes roscados. Se prefiere el uso de anclaje bicortical para mejorar la estabilidad primaria en el suelo de la fosa nasal y en el seno maxilar.

En hueso D4 la gran mayoría de fallos están relacionados con la falta de estabilidad. La respuesta del hueso trabecular al estrés mecánico es especialmente crítica.

Selección de pacientes

La mayoría de los artículos publicados sobre carga inmediata han sido realizados sobre pacientes seleccionados. Sin embargo, otros autores sugieren que los grupos de pacientes de carga inmediata no difieren de aquellos en los que se ha realizado carga convencional. ²¹

De forma genérica se evita realizar en pacientes cuya condición médica implique una disminución de la calidad ósea suficiente para comprometer la estabilidad primaria o que presumiblemente tengan problemas de microperfusión en el hueso.

La osteoporosis primaria o secundaria no supone una contraindicación absoluta para la carga inmediata.

Se necesita un volumen óseo suficiente para colocar un implante de mínimo 10 mm de longitud y 3,75 mm de diámetro, debiendo estar rodeado por al menos 1 mm de hueso en sentido bucolingual. Las estructuras anatómicas pueden limitar la longitud de la fijación, recomendándose colocar más implantes para aumentar la superficie de osteointegración. Sin embargo, implantes de menos diámetro han sido cargados con éxito en hueso de buena calidad. Usar los implantes más largos posibles sobre hueso de mayor calidad justificaría la utilización de implantes angulados en la carga inmediata. El uso de injertos para aumentar el volumen óseo debe ser considerado previamente a la colocación de implantes para carga inmediata.

Clásicamente también se han excluido de estos estudios pacientes con alto grado de parafunción masticatoria. Hábitos como la presión lingual, el apretamiento dentario y el bruxismo pueden contraindicar la carga inmediata, no así la prótesis inmediata. Con un diseño oclusal en céntrica, la magnitud de la fuerza oclusal y la presencia de parafunción parece no ser un factor decisivo en la supervivencia de los implantes.²²

La presencia de infección aguda no tratada en el lecho óseo contraindica la colocación del implante, no así en la proximidad si se realiza un buen legrado quirúrgico y tratamiento antibiótico.

Respecto a la radioterapia, no hay estudios publicados sobre carga inmediata.

Diseño de prótesis en carga inmediata

Desde el punto de vista organizativo no es desdeñable el esfuerzo de coordinación entre cirujano, prostodoncista y laboratorio a la hora de preparar la prótesis provisional dentro de las primeras 48 h. Para la resolución exitosa de los casos es necesario el planteamiento en equipo de trabajo para que la selección de los implantes, su distribución, y posición estén guiados por el plan de restauración.

Especial interés hay que mostrar en la distribución de los implantes en la arcada de pacientes edéntulos, optimizando el reparto de fuerzas y reduciendo la influencia de las extensiones y los contactos alejados del eje axial del implante. La restauración provisional es fabricada en material acrílico debiendo ferulizar a todos los implantes, cuando sea posible, mejorando la estabilidad biomecánica de los mismos. Es importante que dicha prótesis no sea retirada durante el proceso de osteointegración, antes de 3 meses. Si algún implante presentara signos de infección, éste debería ser tratado de forma conservadora si fuera posible. Desmontar la prótesis provisional antes de tiempo puede interferir en la osteointegración del resto de los implantes.

Distinguimos dos entornos oclusales de forma genérica, las arcadas totalmente edéntulas y las ausencias parciales o unitarias. La prótesis fija provisional en arcadas totalmente edéntulas deben tener una distribución adecuada pero limitada de contactos en relación céntrica o máxima intercuspidación, eliminando los contactos excursivos de la restauración y los contactos en la región molar cuando sea posible.²³ Queda todavía por definir el papel que juegan las recomendaciones dietéticas postoperatorias y el tipo de dentición oponente.

En las restauraciones provisionales parciales o unitarias se deben evitar los contactos protusivos, laterales excursivos y las prematuridades. Pero ciertas situaciones clínicas hacen que las prótesis provisionales estén sujetas a contactos excursivos cuando la oclusión céntrica está ausente. Los implantes unitarios aún sin carga oclusal pueden estar sujetos a cargas laterales secundarias a la proximidad del bolo alimenticio. La habilidad del prostodoncista para distribuir la carga entre dientes naturales y prótesis sobre implantes es fundamental. Existe controversia sobre si deben quedar totalmente fuera de oclusión durante 2 ó 3 meses,^24,25 o pueden ser rehabilitadas en céntrica. Calandriello, rehabilitaba con éxito 50 molares con implantes anchos en oclusión céntrica, sin restricciones en la dieta de los pacientes.²⁶

A nuestro parecer, preferimos dejar las restauraciones unitarias del sector anterior libres de carga cuando sea posible. Los premolares pueden ser ajustados en oclusión sin contactos en los movimientos protusivos y en laterales excursivos. Las restauraciones parciales sobre hueso de buena calidad son rehabilitadas con suaves contactos en céntrica.

Respecto a la selección de pacientes hay que valorar la relación riesgo-beneficio que supone la restauración inmediata. Damos más valor a la restauración funcional de una arcada totalmente edéntula y al mantenimiento de la estética de una prótesis unitaria o parcial en el sector anterior, que a la rehabilitación de los sectores posteriores de ambas arcadas.

Discusión

La carga inmediata de los implantes dentales es consecuencia de la evolución técnica y de la exigencia de un paciente que quiere reincorporarse lo más rápidamente posible a sus hábitos de vida. Algunos pacientes no toleran la prótesis removible o no se encuentran cómodos durante la masticación o el habla, o simplemente no desean esperar de 3 a 6 meses para la colocación de la prótesis fija.

Sólo hay publicados tres Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) que comparen un protocolo de carga inmediata con el protocolo convencional. Dos de ellos se realizaron sobre sobredentaduras mandibulares en pacientes edéntulos y el ECA restante se realizó en pacientes edentulos parciales.

Chiapasco en 2001, con un diseño paralelo que incluía a diez pacientes en cada grupo, comparó 4 implantes Brånemark System (Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) en localización interforaminal cargados inmediatamente mediante barra y sobredentadura en mandíbulas desdentadas con otros 4 cargados de forma convencional. Un implante fracasó en cada grupo y no hubo diferencias para el sexo, la edad y la longitud de los implantes usados. Considerando a los pacientes como unidad de análisis no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.²⁷ Romeo en 2002, en un ensayo similar con implantes ITI (ITI Dental Implant System, Institut Straumann, Waldenburg, Suiza) tampoco encontró diferencia entre las diferentes estrategias de carga un año después de la función.²⁸

Romanos, en un diseño de boca dividida que incluyó 12 pacientes en cada grupo, comparó 3 implantes Ankylos (Ankylos Dental Implant Systems, Friadent, Mannheim, Alemania) distales a los caninos mandibulares cargados el mismo día con restauraciones temporales frente a 3 implantes en el lado contralateral cargados convencionalmente a los tres meses. Los pacientes fueron seguidos durante un año y ningún implante fracasó. No hubo diferencia estadísticamente significativa para los fracasos de la prótesis o del implante entre las diferentes estrategias de carga.²⁹

A pesar de que no se ha publicado ningún Estudio Clínico Aleatorio (ECA) que compare carga inmediata y diferida en prótesis fija sobre mandíbulas edentulas existen estudios multicéntricos prospectivos de larga evolución con gran número de pacientes que permiten obtener conclusiones de indudable valor científico. Schnitman en 1990 comparaba implantes cargados de forma inmediata en la mandíbula, frente a implantes sumergidos en el mismo paciente que utilizaba de control. Comunicó que los implantes distales al agujero mentoniano eran más susceptibles de fallo y publicó las primeras recomendaciones para incrementar la supervivencia a largo plazo de los cargados de forma inmediata. La disminución del micromovimiento durante el periodo de remodelación ósea podía lograrse con el uso de una prótesis provisional atornillada con un perfecto ajuste pasivo que ferulizara todos los implantes.⁵

En 1999, Brånemark presentó el Novum System (Brånemark Novum, Nobel Biocare, Göteborg, Suecia) para carga inmediata.³⁰ El sistema une tres implantes posicionados en la región anterior de la mandíbula, de 4 mm de diámetro y longitud mínima de 13 mm, con una plataforma de titanio (infraestructura). Sobre ésta se atornilla una superestructura que porta la prótesis fija. Posteriormente Henry y cols . en un estudio multicéntrico que incluía 51 pacientes comunicaba una supervivencia acumulada del 91% para los implantes y del 94% en la prótesis al año de seguimiento.³¹

En nuestra opinión la carga inmediata con sistemas protésicos prediseñados (estructuras de titanio prefabricadas) previo a la colocación de los implantes no ha resuelto todavía de forma eficaz el problema del ajuste pasivo de la prótesis, aumentando la posibilidad de exceso de micromovimiento y el consiguiente fallo biomecánico.

Cooper en 2002 en una serie de 10 pacientes a los que se les colocaron 5 implantes inmediatos en alvéolos postextracción entre ambos forámenes mentonianos para carga inmediata, comunicó una tasa de supervivencia del 100%. Los autores concluían que la carga inmediata en alvéolos postextracción reciente tenía un elevado éxito.³²

Wolfinger en 2003, en un estudio de 3 a 5 años de seguimiento con implantes Brånemark configuró dos grupos de tratamiento. El primer grupo era cargado con 6 implantes tanto en el sector anterior como posterior de la mandíbula. El segundo grupo era tratado con 10 implantes por mandíbula, cargando 4 de ellos con una prótesis provisional acrílica y dejando los 6 restantes sumergidos para descubrirlos en un segundo procedimiento. La supervivencia de los implantes cargados de forma inmediata del primer brazo del estudio fue del 97%, mientras que del segundo fue del 80%. Este estudio evidencia la ineficiencia de sumergir implantes de rescate protésico en vez de dar más estabilidad a la prótesis provisional con un número adecuado de ellos.³³

Maló en 2003, presentó un estudio retrospectivo posicionando 4 implantes Brånemark interforaminales en 44 pacientes. Demostró la eficacia del uso de implantes angulados a 45° colocados próximos al foramen mentoniano para obtener una posición más distal de la superestructura sin comprometer el nervio alveolar inferior. La tasa acumulativa de supervivencia con un seguimiento de 1 a 3 años fue del 96,7% y la supervivencia de la prótesis del 100%.³⁴

Testori en 2004, publicó el primer estudio prospectivo multicéntrico en implantes Osseotite (3i, Implant Inovations, West Palm Breach, FL, EE.UU.) sobre carga inmediata mandibular de 62 pacientes con 5 implantes interforaminales para soportar una prótesis híbrida provisional con extensiones en oclusión completa. Mostró una tasa acumulativa de supervivencia del 99,4% a los dos años, sin cambios significativos en el hueso marginal.³⁵

Los datos obtenidos sugieren que las tasas de supervivencia de los implantes cargados de forma inmediata para rehabilitar mandíbulas totalmente edéntulas con prótesis fija (media de 95%) son comparables a las obtenidas con el protocolo convencional. Esto es achacable a la buena calidad ósea de la región que asegura una estabilidad primaria suficiente.

En nuestro Servicio la carga inmediata con prótesis fija en mandíbulas edéntulas se realiza de forma rutinaria. El número de implantes colocados varía de 4 a 6 en función del grado de reabsorción ósea. Utilizando 4 ó 5 implantes entre ambos orificios mentonianos en mandíbulas con reabsorción del sector posterior. En casos con volumen óseo suficiente distal a la salida del nervio dentario inferior utilizamos 6 implantes distribuidos en la posición del incisivo lateral, primer premolar y primer molar. Usamos implantes roscados con superficie tratada de 3,75 ó 4 mm de diámetro de la mayor longitud posible sin llegar al anclaje bicortical. Cargamos todos los implantes que logren estabilidad rotacional a un torque de cómo mínimo 30 Ncm de inserción. No realizamos mediciones de la frecuencia de resonancia de forma habitual.

Hasta la fecha no hay publicados ningun ECA sobre carga inmediata de prótesis fija en maxilares edéntulos pero en un nivel más bajo de evidencia científica hayamos series de casos o cohortes prospectivas que dan una valiosa información sobre este procedimiento.

La primera serie fue publicada por Tarnow en 1997 e incluía sólo 4 pacientes con una supervivencia del 100% de los implantes y las prótesis.³⁶ Posteriormente, diferentes autores,^37-39 han publicado pequeñas series con supervivencia de los implantes que varían del 87,5 al 100% y con éxito de la prótesis del 96,5 al 100%. Balshi en 2005, aporta una serie consecutiva de 55 pacientes con al menos 1 año de seguimiento en la que 10 implantes Brånemark son colocados en el maxilar edéntulo para sustentar una prótesis fija provisional acrílica. La supervivencia de los implantes fue del 99% con un éxito en la prótesis del 100%.⁴⁰

Nuestro grupo utiliza de forma predecible este procedimiento en pacientes seleccionados con volumen óseo adecuado, sin graves discrepancias máxilo-mandibulares en el plano vertical y anteroposterior; Caso 2 (Figs. 5-10). Utilizamos entre 6 y 8 implantes roscados, con superficie rugosa distribuidos lo más equidistantemente posible en la arcada. Con 4 ó 3,75 mm de diámetro y de la mayor longitud posible, con una altura mínima de 10 mm. Usamos anclaje bicortical en el suelo de la fosa nasal y en los senos maxilares y protocolos de fresado para hueso blando con el propósito de aumentar la estabilidad primaria. Sólo se cargan los implantes con estabilidad rotacional y un valor ISQ mayor de 55.

En pacientes parcialmente edéntulos, además del ECA mencionado anteriormente existen ensayos publicados que permiten sacar algunas conclusiones prácticas. Rocci y cols. comparaba dos grupos de 22 pacientes que había cargado con implantes con superficie tratada con oxidación anódica para rehabilitar edentulismos parciales en la región posterior de la mandíbula frente a implantes mecanizados. Después de 1 año de carga presentaba una supervivencia del 95,5% de los implantes con superficie rugosa frente al 85,5% de los implantes con superficie mecanizada. En ambos grupos el fallo de la osteointegración estaba relacionado con hueso de baja densidad y pacientes fumadores.⁴¹ Glauser y cols., en una serie de casos clínicos comunicaba un 97,1% de éxito usando la misma superficie (Brånemark System Mk IV TiUnite, Nobel Biocare AB, Gothenburg, Suecia) en prótesis unitarias y parciales en hueso predominantemente blando.⁴²

Respecto a los implantes unitarios, Hui en 2001, en una serie prospectiva de 24 pacientes en la que colocaba implantes Brånemark inmediatos a la extracción de un diente unitario en la zona anterior del maxilar con un torque de 40 Ncm. comunicaba un 100% de supervivencia al año dejando las restauraciones provisionales fuera de oclusión. ⁴³ Drago en 2004, en una serie similar de 93 pacientes con implantes Osseotite unitarios fuera de oclusión comunicaba un 97,4% de supervivencia.⁴⁴ Ericsson, en un ensayo sobre implantes unitarios en posiciones anteriores a los molares comparaba un grupo de 14 pacientes frente a otro control del 8. No tuvo fracasos utilizando fijaciones de al menos 13 mm de longitud y 3,75 mm de diámetro.⁴⁵

Abboud en 2005, comunicaba el éxito de una serie de 20 pacientes con implantes unitarios en la región molar de la mandíbula y el maxilar con ligera oclusión en máxima intercuspidación.⁴⁶ Calandriello incluía en su estudio sobre carga de molares mandibulares con implantes anchos con superficie TiUnite a 44 pacientes y 50 implantes rehabilitados con coronas provisionales en oclusión céntrica, el estudio ofrecía un seguimiento medio de sólo 6 meses sin pérdida de implantes.²⁶

En nuestro protocolo utilizamos habitualmente un implante por cada diente que vayamos a sustituir si el espacio protésico, el volumen óseo y la distancia biológica entre implantes y entre éstos y los dientes adyacentes es la adecuada. En el caso de dientes unitarios utilizaremos el implante más largo que nos permita la anatomía con el fin de lograr una relación corona-raíz favorable, si fuera posible mayor de 12 mm. En el sector anterior tanto los tejidos blandos como el hueso disponible debe ser ideal para aplicar esta técnica; Caso 3 (Figs. 11-13). En los casos de implante inmediato a la extracción con una arquitectura ósea y papilar conservadas preferimos la cirugía sin colgajo. Evitamos el colapso de las partes blandas y preservar la estructura de la papila con la restauración provisional. No desperiostizar el hueso alveolar limita la reabsorción ósea en el cuello del implante.

Los estudios clínicos indican de forma clara y evidente la posibilidad de osteointegración tras la colocación del implante en una sola fase quirúrgica y su carga oclusal inmediata. Los resultados publicados indican que la supervivencia de los implantes con el protocolo inicialmente definido por Brånemark puede ser usada como estándar de comparación frente a la carga inmediata. Aunque existen pocos estudios a largo plazo que comparen de forma efectiva este método con la técnica convencional la única duda que existe respecto a la carga inmediata es si ésta condiciona un mayor porcentaje de pérdidas tempranas de los implantes. Un razonamiento lógico nos lleva a pensar que una vez el implante se integra su comportamiento es independiente del tiempo en el que fue realizada la carga. Una vez osteointegrados los implantes, su comportamiento es idéntico a los implantes cargados de forma diferida y las pérdidas tardías serían causadas por la disminución progresiva de los contactos hueso-implante después de la rehabilitación prostodóncica. Por ello consideramos que cualquier estudio sobre esta técnica no necesita de periodos de seguimiento superiores al año para validar su fiabilidad.

Desde el punto de vista metodológico, el mayor problema viene determinado no por el tiempo de seguimiento de los pacientes sino por los problemas de diseño de los estudios. El posible riesgo de selección al no definir con claridad los procedimientos de ocultamiento de la asignación aleatoria, pueden tender a cargar de forma inmediata los implantes colocados en los casos más favorables lo que sobreestimaría los efectos del tratamiento.

La relación del riesgo-beneficio debe ser evaluada para cada caso de forma individual. En un extremo tendríamos los pacientes totalmente edéntulos que no toleran una prótesis removible y en otro extremo los pacientes a los que se le han colocado implantes a partir del segundo premolar para rehabilitaciones parciales. La situación de mayor riesgo biomecánico es sin duda la colocación de un implante unitario en el sector posterior del maxilar, puesto que difícilmente puede ser aumentado el número de implantes colocados y la longitud del mismo suele ser escasa. Cuando el reemplazo dentario se realiza de forma inmediata en zonas no estéticas el beneficio obtenido es mínimo.¹⁸

Restauración inmediata no significa necesariamente carga inmediata a la más alta magnitud que puede desarrollar en aparato masticador. Un abordaje conservador en el diseño de la prótesis disminuye el estrés al que es sometido el implante aumentando el porcentaje de éxito. En pacientes parcialmente edéntulos la colocación de una restauración inmediata no implica necesariamente carga oclusal durante las primeras semanas de curación ósea. En estos casos la estética prima sobre la función que realiza la prótesis provisional.

Conclusiones

Las literatura existente hasta el momento y la experiencia de los autores demuestra que la carga inmediata es un procedimiento fiable siempre que se realice una selección previa de los pacientes que van a ser tratados. Los indudables beneficios consisten en la no necesidad de prótesis removible, evitar la segunda fase quirúrgica, preservación de los tejidos blandos y una mayor comodidad para el paciente, con el único argumento en contra de un teórico incremento en el fracaso de los implantes no demostrado hasta el momento en los ensayos realizados. Para los autores, los mayores inconvenientes que presentan los procedimientos de carga inmediata son debidos a la necesidad de una adecuada coordinación quirúrgico – prostodóncica. Finalmente, concluimos que aunque hubiera una mayor tasa de fracaso de los implantes en la carga inmediata, ésta puede ser asumida por el paciente y el cirujano. Los beneficios de la técnica en casos totalmente edéntulos o zonas de alta exigencia estética superan al inconveniente de la pérdida de algún implante, porque el paciente ha podido disfrutar de las ventajas de una dentición fija desde el primer momento. En estos casos, la pérdida de algún implante raramente compromete el éxito de la prótesis provisional.

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