Artículo Clínico

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Factores pronósticos en neoplasias malignas primarias de glándulas salivares.
Estudio retrospectivo de 20 años*
Prognostic factors in primary malignant salivary gland neoplasms.
A 20-year retrospective study

 

A. Capote Moreno¹, L. Naval Gías², F.J. Rodríguez-Campo², M.F. Muñoz Guerra², V. Escorial¹, F.J. Díaz González³

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Resumen: Objetivo. Analizar los posibles factores pronósticos que pueden influir en la supervivencia y el desarrollo de recurrencias en nuestra serie de pacientes con neoplasias malignas primarias de glándulas salivares. Diseño del estudio. Se realiza un estudio retrospectivo de 75 pacientes con carcinomas glandulares tratados entre 1980 y el 2003. En todos los casos el tratamiento realizado ha sido la cirugía. Se administró radioterapia postoperatoria en un 52% de los pacientes. Se emplea el modelo de Kaplan-Meier para el análisis de supervivencia y el periodo libre de enfermedad. Así mismo, se analiza la posible asociación entre los diversos factores pronósticos y estas variables mediante el test Log Rank para el estudio univariante y el modelo de Cox para el multivariante. Resultado. La supervivencia global y causa-específica de la serie a 5 y 10 años ha sido del 74,9 y 63 y del 77,7 y 65,3% respectivamente. El periodo libre de enfermedad ha sido de 51,8 y 43,2% a 5 y 10 años. De los factores analizados, la localización tumoral, el sexo, el estadio patológico, el tamaño tumoral, la parálisis facial, la infiltración perineural y la infiltración vascular han mostrado una influencia estadísticamente significativa en la supervivencia y/o recurrencias (p<0,05), siendo factores independientes la parálisis facial y la infiltración vascular. Conclusiones. En la serie de pacientes presentada, los factores pronósticos más relevantes han sido la parálisis facial al diagnóstico y la infiltración vascular tumoral. La radioterapia postoperatoria complementaria no parece influir en la evolución de nuestros pacientes. Palabras clave: Carcinoma de Glándula Salivar; Supervivencia; Periodo Libre de Enfermedad; Parálisis Facial.

Abstract: Objective. To analyze the possible prognostic factors for survival and disease-free survival in a group of patients with primary malignant salivary gland tumors. Design. Seventy-five patients with salivary gland carcinomas were studied retrospectively from 1980 to 2003. All cases were initially treated with surgery. Postoperative radiotherapy was applied in 52% of the patients. Survival and disease-free survival were analyzed with the Kaplan-Meier method. The association between the different prognostic factors and survival was studied with the Log Rank test for univariate analysis and the Cox proportional model for multivariate analysis. Results. The 5-year and 10-year crude survival rates were 74.9% and 63% and cause-specific survival rates were 77.7% and 65.3% respectively. The 5-year and 10-year disease-free survival rates were 51.8% and 43.2%. Tumor location, sex, pathologic stage, tumor size, facial palsy, perineural spread and vascular spread showed statistical significance in survival and recurrence (p<0.05). Facial palsy and vascular spread were prognostic factors in the multivariate analysis. Conclusion. In our group of patients, facial palsy and vascular spread are the most important factors for survival and recurrence. Postoperative radiotherapy does not appear to improve the prognosis of our patients. Key words: Salivary Gland Carcinoma; Survival; Disease-Free Survival; Facial Palsy.

Recibido: 15.11.2004

Aceptado: 05.01.2005

 

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1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario de La Princesa.
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España.
*Presentado como comunicación oral en el XVII Congreso Nacional de la 
Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Sevilla, Mayo 2003.

Correspondencia:
Dra. Ana Capote Moreno
C/ Valderribas 10, esc. drcha, 5ºH.
28007 Madrid, España.
e-mail: anacapote@inicia.es

 

Introducción

Las neoplasias malignas primarias de glándulas salivares constituyen un grupo heterogéneo de tumores con características histológicas diversas y variada respuesta a las distintas modalidades terapéuticas. Dichas neoplasias representan el 10-15% de todos los tumores glandulares y el 1-3% de los tumores malignos de cabeza y cuello.^1,2

La glándula parótida es la localización más frecuente donde asientan estos tumores, si bien el porcentaje relativo de malignidad es superior en los tumores de las glándulas salivares menores, mientras que en las glándulas mayores predominan las neoplasias de carácter benigno.³ En cuanto al pronóstico, el carcinoma de células claras y el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado presentan mayores tasas de supervivencia que otras variedades histológicas como el adenocarcinoma, el carcinoma adenoide quístico o el carcinoma epidermoide.^4-6

La cirugía glandular sigue siendo hoy en día el tratamiento de elección para este tipo de neoplasias, avalado por estudios multicéntricos previos² y por autores con amplia casuística.⁴ La radioterapia queda reservada como terapia adyuvante para aquellos pacientes con factores de mal pronóstico o como tratamiento paliativo en aquellos casos en los cuales se desestima la cirugía. No existe duda en cuanto a la indicación de disección cervical ante la presencia de adenopatías clínicamente positivas. Sin embargo, la disección electiva en el cáncer de glándulas salivares continúa siendo un tema controvertido.^4,7

Se han descrito diversos factores pronósticos asociados con la supervivencia de estas neoplasias así como con un mayor riesgo de desarrollar recurrencias locorregionales o metastasis a distancia. Factores como el tamaño tumoral, las metastasis cervicales el grado de malignidad o el tipo histológico son factores clásicos relacionados con el pronóstico de estos tumores.^4,8-10 Así mismo, factores relacionados con el paciente como el sexo o la edad se han descrito como variables independientes en los estudios de supervivencia.⁸ Recientemente, se ha correlacionado la presencia de dolor y de parálisis facial al diagnóstico con un peor pronóstico en estas neoplasias. ^2,6

El objetivo del presente estudio han sido identificar los posibles factores pronósticos que pueden intervenir en la evolución de los pacientes de nuestra serie de tumores malignos primarios de glándulas salivares, analizando su relación con las tasas de supervivencia y con el desarrollo de recurrencias.

Material y método

Hemos realizado un estudio retrospectivo de 75 pacientes (41 varones y 34 mujeres; edad media de 59,17 años; rango de edad de 17 a 91 años), con tumores malignos primarios epiteliales de glándulas salivares que han sido tratados entre 1980 y el 2003 en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid. Se excluyen del análisis los melanomas, los linfomas, los sarcomas y las metástasis de carcinomas. El seguimiento de los pacientes se recoge de forma periódica en la base de datos de tumores (MSDOS-dBASE) existente en este Servicio. Se ha considerado un periodo de seguimiento mínimo de la serie de 12 meses (seguimiento medio de 56,93 meses).

El grupo de pacientes estudiado está constituido por 25 casos (33,3%) con estadio I clínico, 5 casos (6,7%) con estadio II, 34 casos (45,3%) con estadio III, 10 casos (13,3%) con estadio IV y un caso no estadiado por tratarse de un tumor oculto (Tx). El estadiaje de estos tumores, tanto clínico como patológico, se ha llevado a cabo según los criterios de la Clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer.¹¹

En el estudio preoperatorio se ha empleado la PAAF diagnóstica en 33 pacientes (44%), mientras que se ha realizado una biopsia diagnóstica en 39 pacientes (52%). La TC cervicofacial o la Resonancia Magnética han sido las pruebas de imagen empleadas para el estudio locorregional de extensión.

El tratamiento realizado en todos los casos ha sido la cirugía con resección local del tumor, asociada a disección cervical en 28 pacientes (37,3%) por sospecha clínica o radiográfica de adenopatías cervicales positivas o de manera electiva al tratarse de neoplasias de alto grado de malignidad. La exéresis del tumor primario ha implicado la realización de ostectomía del hueso subyacente en 27 pacientes (36%). En 1 caso se administró radioterapia preoperatoria para reducción del volumen tumoral.

Se emplea la radioterapia adyuvante postoperatoria en aquellos casos que cumplen los criterios establecidos en el Protocolo del Comité de Tumores del Hospital: dos o más adenopatías cervicales positivas, extensión ganglionar extracapsular, tumores de alto grado de malignidad o con extensión regional, afectación de los márgenes quirúrgicos de resección e infiltración tumoral perineural.

En el estudio estadístico de supervivencia global y causa-específica así como el periodo libre de enfermedad, se ha empleado el método de Kaplan-Meier. Así mismo, se han analizado los posibles factores pronósticos implicados en la evolución de estos tumores, utilizando el test Log Rank para el estudio univariante de supervivencia causa-específica y para el periodo libre de enfermedad. Los factores estudiados han sido: el sexo, la localización, la presencia de dolor y/o parálisis facial al diagnóstico, el tamaño tumoral (pT), el estadio tumoral (pTNM), el tipo histológico, los márgenes quirúrgicos, la infiltración perineural, la infiltración linfática y la infiltración vascular. Para identificar los factores independientes en el análisis multivariante, se emplea el modelo proporcional de Cox (hazard ratio). En todos los tests, el nivel de significación aceptado ha sido p<0,05. El estudio estadístico ha sido realizado mediante el programa SPSS 8.1.

Resultados

En la serie de pacientes estudiada, 34 casos (45,3%) correspondieron con tumores localizados en la glándula parótida (uno de ellos de glándula accesoria), mientras que 33 casos (44%) se han localizado en las glándulas salivares menores y 8 casos (10,7%) en la glándula submaxilar. La histología de estos tumores ha mostrado una gran diversidad en el grupo global, siendo el carcinoma adenoide quístico la neoplasia de mayor frecuencia con 18 pacientes (24%), seguida del adenocarcinoma con 11 pacientes (14,7%) y del carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, el carcinoma mucoepidermoide de alto grado y el carcinoma epidermoide glandular con 7 pacientes respectivamente (9,3%) (Tabla 1). Sin embargo, el carcinoma adenoide quístico ha sido la neoplasia predominante en las glándulas menores (12 casos; 36,4%), mientras que el adenocarcinoma ha sido el tipo histológico más frecuente de las glándulas mayores (7 casos; 20,6%).

La afectación del nervio facial en el momento del diagnóstico se ha objetivado en 11 pacientes (14,7%), con parálisis de una o varias ramas del nervio o del tronco principal del mismo. Mientras tanto, 22 pacientes (29,3%) presentaron dolor al diagnóstico.

Se ha empleado la radioterapia adyuvante postoperatoria en un 52% de los tumores (39 pacientes) según los criterios descritos previamente. De estos 39 pacientes, 31 casos (79,5%) se correspondían con estadios avanzados de la enfermedad (estadios III y IV) y sólo 8 casos (20,5%) con estadios precoces (estadios I y II).

En cuanto al tamaño anatomopatológico, se han identificado 16 pacientes pT1, 16 pacientes pT2, 3 pacientes pT3 y 40 pacientes pT4. De los 28 pacientes en los que se realizó disección cervical, 17 pacientes fueron por presentar metástasis ganglionares clínicamente positivas en el momento del diagnóstico. Sin embargo, un 26,7% de los casos (20 pacientes) han presentado una o varias adenopatías positivas en el estudio histológico definitivo por lo que en 3 pacientes se han identificado metástasis ganglionares ocultas (4%). La distribución de la serie por estadios patológicos ha sido: 16 pacientes (21,3%) con estadio I, 10 pacientes (13,3%) con estadio II, 3 pacientes (4%) con estadio III y 46 pacientes (61,3%) con estadio IV.

Se han considerado márgenes quirúrgicos correctos aquellos libres de enfermedad tumoral y a una distancia mayor o igual a 5 mm de la misma. Por tanto, se han considerado unos márgenes correctos en la serie en 31 pacientes (41,3%; 17 pacientes con estadios precoces y 14 pacientes con estadios tardíos), mientras que 44 pacientes (58,7%; 10 pacientes con estadios precoces y 34 pacientes con estadios tardíos) han presentado afectación de los mismos. Se ha identificado la presencia de infiltración perineural por las células tumorales en 24 pacientes (42,1%) de los 57 pacientes analizados. Así mismo, 11 de 37 pacientes analizados (29,7%) presentaron infiltración linfática y 3 de 39 pacientes analizados (7,7%) infiltración vascular.

La supervivencia global de la serie, empleando el método de Kaplan-Meier, ha sido de un 74,9% a 5 años y un 63% a 10 años. La supervivencia causa-específica ha mostrado índices similares con un 77,7% a 5 años y un 65,3% a 10 años. Del total de posibles factores pronósticos estudiados en el análisis univariante, han mostrado una influencia estadísticamente significativa en la supervivencia de la serie la localización tumoral (p=0,03), el estadio patológico (p=0,006), la presencia de parálisis facial a diagnóstico (p=0,02) (Fig. 1), la infiltración perineural (p=0,03) y la infiltración vascular (p=0,001) (Fig. 2). Otros factores como el sexo, el tamaño tumoral, la presencia de dolor al diagnóstico, los márgenes quirúrgicos, el tipo histológico o la infiltración linfática no han alcanzado el nivel de significación estadística. Analizando estas variables significativas mediante el modelo proporcional de Cox, la única que mostró una influencia estadísticamente significativa en el análisis multivariante de supervivencia ha sido la presencia de parálisis facial al diagnóstico (Tabla 2).

 

 

A lo largo del periodo de seguimiento, 32 pacientes (43,8%) han presentado recurrencias de su enfermedad tumoral (Tabla 3) mientras que 41 pacientes (56,2%) no han demostrado recidivas locorregionales ni a distancia. La tasa de recurrencias para tumores localizados en las glándulas mayores ha sido de un 53,7% (22 casos) frente a un 31,3% para las glándulas menores (10 casos). La tasa de supervivencia libre de enfermedad ha presentado valores de 51,8% a 5 años y de 43,2% a 10 años. En el análisis Log Rank del periodo libre de enfermedad, los factores estadísticamente significativos han sido: el sexo (p=0,004), la localización tumoral (p=0,04), el estadio patológico (p=0,0001), el tamaño tumoral (p=0,001), la parálisis facial al diagnóstico (p=0,04) (Fig. 3), y la infiltración vascular (p=0,0002) (Fig. 4). Así mismo, los factores que han resultado ser estadísticamente significativos en el análisis multivariante han sido la presencia de parálisis facial al diagnóstico y la infiltración vascular (Tabla 4).

En relación a los márgenes quirúrgicos, el grupo de pacientes con márgenes correctos ha mostrado una mejor evolución en cuanto a la supervivencia y el periodo libre de enfermedad, aunque estos resultados no han alcanzado una significación estadística (p>0,05).

De los 48 pacientes diagnosticados como estadios avanzados, recibieron radioterapia postoperatoria 31 pacientes (64,6%). Al analizar la influencia de la radioterapia en la evolución de estos pacientes mediante el test Log Rank de supervivencia y periodo libre de enfermedad, éste ha resultado ser un factor no significativo para ambos análisis estadísticos (supervivencia causa-específica: p=0,2; supervivencia libre de enfermedad: p=0,3).

Discusión

Los carcinomas primarios de glándulas salivares se consideran neoplasias infrecuentes en el área de cabeza y cuello. Debido a esta baja frecuencia y a su gran diversidad histológica, existen pocos estudios que analicen globalmente los factores que intervienen en el comportamiento de estas neoplasias, centrándose la gran mayoría de ellos en las neoplasias que asientan sobre las glándulas mayores.^2,4

La supervivencia global de la serie presentada (77,4% a 5 años) ha mostrado valores similares a los descritos por diversos autores (entre 81%-65% a 5 años).^2,6,12 Diversos estudios han tratado de analizar e identificar los posibles factores que se relacionan con el pronóstico de los pacientes y con un mayor riesgo de desarrollar recurrencias. Clásicamente se describe como variables significativas el tamaño tumoral (T), el estadio clínico (TNM) y el tipo histológico.^6,12-14 En nuestro análisis no hemos identificado una relación significativa entre estos factores y la supervivencia, mientras que el tamaño tumoral a resultado ser un factor relevante en relación con el periodo libre de enfermedad (p=0,001). Para estudio estadístico hemos considerado el estadio patológico ya que el análisis histológico confirma tanto la extensión tumoral como el grado de afectación ganglionar. Este factor ha presentado significación estadística en los estudios univariantes, a pesar de no resultar un factor pronóstico independiente.

Para diversos autores como Therkildsen y cols.,¹² O´Brien y cols.¹⁵ o Spiro y cols.,¹⁶ la localización tumoral no parece influir en la supervivencia en los análisis multivariantes. Este hecho se confirma en nuestro estudio ya que, a pesar de resultar significativo en el test log rank, pierde dicho valor con el modelo de Cox.

La afectación del séptimo par craneal por las células neoplásicas previa al tratamiento quirúrgico, empeora significativamente el pronóstico de estos tumores.^2,4-6 En este estudio se demuestra la influencia de la parálisis facial en la peor evolución de los pacientes, presentando una fuerte asociación tanto con la supervivencia como con las recurrencias. Otras característica clínica que se ha descrito en la literatura como un factor pronóstico negativo es la presencia de dolor preoperatorio;¹³ no obstante, este factor carece de significación estadística según los resultados obtenidos en el análisis descrito previamente.

Si bien se ha estudiado ampliamente sobre la infiltración perineural y la supervivencia,^4,10 en pocos artículos se intenta correlacionar esta supervivencia con la presencia de infiltración linfática o vascular. En este análisis se ha demostrado una fuerte influencia de la infiltración vascular, incluso como un factor independiente que parece favorecer significativamente el desarrollo de recidivas. Este evento puede ser relevante para abrir nuevas vías de investigación y establecer alternativas terapéuticas en los tumores con afectación de los vasos sanguíneos intra y peritumorales.

Uno de los objetivos de la cirugía es conseguir unos márgenes quirúrgicos libres de afectación por las células tumorales, lo cuál ha sido considerado clásicamente como uno de los factores más relevantes para mejorar el pronóstico de los pacientes.^2,5,9,12 En nuestro estudio, la presencia de unos márgenes quirúrgicos correctos sugiere una mejor evolución de ese grupo de pacientes, a pesar de que el resultado no ha mostrado una significación estadística en las curvas de supervivencia y periodo libre de enfermedad.

La existencia de adenopatías metastáticas al diagnóstico es una clara indicación de tratamiento quirúrgico del cuello con una disección cervical reglada. Sin embargo, continúa siendo un tema de controversia la indicación de un tratamiento electivo del cuello.^1,17 Mientras que en la serie de estudio se ha identificado una incidencia global de metástasis ganglionares del 26,7%, tasa de metástasis ocultas ha sido de un 4%, la tasa relativamente baja respecto a otros autores.^4,17 Según Amstrong y cols.,¹⁷ el riesgo de metastasis ganglionares ocultas en tumores de glándulas salivares mayores se asocia con el tamaño tumoral y con el grado histológico. Por ello, en determinados casos con factores de riesgo asociados, se debe llevar a cabo una cirugía electiva del cuello. Los criterios que determinan esta indicación varían de unos autores a otros según los resultados obtenidos en sus estudios. En general, se recomienda la realización de una disección cervical electiva en aquellos tumores con alto grado de malignidad y en tumores localmente agresivos con extensión regional.^12,17

La radioterapia postoperatoria asociada al tratamiento quirúrgico del tumor primario, ha mostrado una influencia significativa en la evolución de estos pacientes.^7,12,17-21 Esto se ha observado principalmente en la mejoría de las tasas de control locorregional tras el tratamiento radioterápico.^2,19-21 A pesar de no contar con unos criterios universales sobre las indicaciones de radioterapia en las neoplasias de glándulas salivares, si existe una cierta concordancia entre los diversos autores en cuanto a qué casos serían susceptibles de recibir este tratamiento. La presencia de adenopatías patológicas, los tumores de alto grado de malignidad o con estadios avanzados (III y IV), los tumores localmente agresivos (T3 y T4), la afectación de los márgenes quirúrgicos, o la infiltración perineural, son los principales criterios que determinan la necesidad de irradiación complementaria tanto del lecho quirúrgico como del cuello afecto.^2,10,13,18 No obstante, en la serie presentada no se ha demostrado un efecto beneficioso de la radioterapia postoperatoria tanto en el control de las recidivas como en la mejoría de la supervivencia. Esto podría deberse tanto a cambios a lo largo del tiempo en los criterios de selección de los pacientes que deben recibir este tratamiento como a la ausencia de grupos con características similares que permitan comparar las distintas modalidades terapéuticas.

Conclusiones

Como conclusión, se puede afirmar que las neoplasias malignas de glándulas salivares forman un grupo heterogéneo de tumores con características y comportamientos diversos que dificulta la realización de estudios de supervivencia y la identificación de los diferentes factores de riesgo. La localización tumoral, el sexo, el estadio patológico, la presencia de parálisis facial al diagnóstico, la infiltración perineural y la infiltración vascular han resultado ser factores pronósticos de supervivencia y/o de recurrencias en el análisis univariante del presente estudio, siendo factores independientes la parálisis facial y la infiltración vascular. La radioterapia complementaria no parece mejorar la supervivencia de los pacientes en la serie presentada, no encontrándose diferencias significativas entre este tratamiento y el tratamiento quirúrgico aislado.

Bibliografía

1. Bhattacharyya N, Fried MP. Nodal metastasis in major salivary gland cancer. Predictive factors and effects on survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:904-8.        [ Links ]

2. Tullio A, Marchetti C, Sesenna E, Brusati R, Cocchi R, Eusebi V. Treatment of carcinoma of the parotid gland: results of a multicenter study. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:263-70.        [ Links ]

3. Rinaldo A, Shaha AR, Pellitteri PK, Bradley PJ, Ferlito A. Management of malignant sublingual salivary gland tumors. Oral Oncology 2004;40:2-5.        [ Links ]

4. Régis de Brito Santos I, Kowalski LP, Cavalcante de Araujo V, Flávia Logullo A. Multivariate analysis of risk factors for neck metastases in surgically treated parotid carcinomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:56-60.        [ Links ]

5. Bhattacharyya N. Survival and prognosis for cancer of the submandibular gland. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:427-30.        [ Links ]

6. Carinci F, Farina A, Pelucchi S, y cols. Parotid gland carcinoma:1987 and 1997 UICC T classifications compared for prognostic accuracy at 5 years. Eur Arch Otorhinolaryngol 2001;258:150-4.        [ Links ]

7. Lee S, Kim GE, Park CS, y cols. Primary squamous cell carcinoma of the parotid gland. Am J Otolaryngol 2001;22:400-6.        [ Links ]

8. Wahlberg P, Anderson H, Biörklund A, Möller T, Perfekt R. Carcinoma of the parotid and submandibular glandsæa study of survival in 2465 patients. Oral Oncol 2002;38:706-13.        [ Links ]

9. Brandwein M, Ivanov K, Wallace DI y cols. Mucoepidermoid carcinoma. A clinicopathologic study of 80 patients with special reference to histologycal grading. Am J Surg Pathol 2001;25:835-45.        [ Links ]

10. Kokemueller H, Eckardt A, Brachvogel P, Hausamen JE. Adenoid cystic carcinoma of the head and neck: a 20 years experience. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:25-31.        [ Links ]

11. Greene FL, Page D, Morrow M, y cols. (eds.) AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002.        [ Links ]

12. Therkildsen MH, Christensen M, Andersen LJ, y cols. Salivary gland carcinomas: prognostic factors. Acta Oncol 1998;37:701-12.        [ Links ]

13. Camilleri IG, Malata CM, McLean NR, Kelly CG. Malignant tumors of the submandibular salivary gland: a 15-year review. Br J Plast Surg 1998;51:181-5.        [ Links ]

14. Spiro RH. Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2807. Head Neck Surg 1986;8:177-84.        [ Links ]

15. O´Brien CJ, Soong S, Herrera GA, Urist MM, Maddox WA. Malignant salivary tumors-analysis of prognostic factors and survival. Head Neck Surg 1986;6:82-92.        [ Links ]

16. Spiro RH, Thaler HT, Hicks WF, Kher Ua, Huvos AH, Strong EW. The importance of clinical staging of minor salivary gland carcinomas. Am J Surg 1991;162:330-6.        [ Links ]

17. Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, y cols. The indications for elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer 1992;69:615-9.        [ Links ]

18. Harrison LB, Armstrong JG, Spiro RH, Fass DE, Strong E. Postoperative radiation therapy for major salivary gland malignancies. J Surg Oncol 1990;45:52-5.        [ Links ]

19. Armstrong JG, Harrison LB, Spiro RH, Fass DE, Strong EW, Fuks ZY. Malignant tumors of major salivary gland origin: a matched pair analysis of the role of combined surgery and postoperative radiation therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:290-3.        [ Links ]

20. North CA, Lee DJ, Piandosi S, Zahurak M, Johns ME. Carcinoma of the major salivary glands treated by surgery or surgery plus postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1319-23.        [ Links ]

21. Borthne A, Kjellevold K, Kaalhus O, Vermund H. Salivary gland malignant neoplasms: treatment and prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:747-54.        [ Links ]