Artículo Clínico

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Papel de la biopsia de ganglio centinela en el manejo diagnóstico-terapéutico
del melanoma de cabeza y cuello
The role of the sentinel node biopsy in the diagnosis and therapeutic management of melanoma
of the head and neck

 

A. García-Rozado González¹, C. Peña², V. Vieira², I. Uriarte³, J.L. López-Cedrún⁴

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Resumen: Objetivo. La creciente incidencia del melanoma facial constituye un auténtico reto en muchas regiones del mundo, a pesar de medidas como la educación sanitaria de la población y realización de screenings poblacionales. Aunque también se emplean terapias no quirúrgicas, la mayoría de los melanomas se tratan en la actualidad mediante excisión quirúrgica. En los últimos años, la biopsia del ganglio centinela se ha incorporado como una técnica diagnóstica y terapéutica adicional, y ha permitido una reducción significativa de la morbilidad asociada al manejo quirúrgico del cuello. En el presente artículo pretendemos revisar la experiencia de nuestro equipo con el melanoma de cabeza y cuello en los últimos años, así como analizar retrospectivamente la incidencia de metástasis locoregionales, y la predictibilidad de la biopsia de ganglio centinela para su estadiaje. Diseño del estudio. Se ha revisado retrospectivamente nuestra experiencia en los dos últimos años con 12 casos de melanoma de cabeza y cuello en que se realizó linfoescintigrafía y biopsia de ganglio centinela. Resultados. La identificación del ganglio centinela mediante sonda de captación gamma se consiguió en 11 de los casos (91,6%). Se identificaron un total de 21 ganglios centinela, es decir, 1,75 ganglios por paciente, siendo el nivel II cervical la localización más frecuente. Dos de ellos (9,52%) resultaron afectados por melanoma. La morbilidad residual como consecuencia de la biopsia de los ganglios centinelas ha sido mínima. Conclusiones. A pesar del reducido tamaño de la muestra y de la falta de seguimiento a largo plazo, nuestros resultados son similares a los obtenidos por otros autores, lo que nos induce a considerar la linfoescintigrafía y biopsia de ganglio centinela como una técnica fiable, incluso ya desde fases iniciales de su implantación. Palabras clave: Melanoma de Cabeza y Cuello; Ganglio Centinela; Linfoescintigrafía.

Abstract: Objective. The ongoing incidence of malignant cutaneous melanoma of the head and neck has become a challenge in many regions of the world, in spite of prophylactic trials such as popular education and screening. Although non-surgical therapies are performed, most melanomas are actually treated by surgical excision. In the last few years, sentinel node biopsy has evolved as a diagnostic and therapeutic tool, and it has permitted a significant minimizing of the morbidity associated with the surgical management of the neck. This article is aimed at providing a thorough review of our experience in head and neck melanoma, as well as a retrospective analysis of locoregional metastases and the predictability of sentinel node biopsy for the staging of melanoma. Design. A retrospective review of our experience over the last two years has been carried out that includes 12 cases of head and neck melanoma where lymphoscintigraphy and sentinel node biopsy were performed. Results. Sentinel lymph nodes were identified using preoperative lymphoscintigraphy and intraoperative gamma probe in 11 cases (91.6%). A total of 21 nodes were identified in the 12 patients, with an average number of 1.75 nodes per patient. The most frequent site where nodes were located was level II of the neck. Two nodes (9.52%) were affected by melanoma. There was minimal morbidity related to this procedure. Conclusions. In spite of the reduced size of the sample and the short-term follow-up, our results are similar to those obtained by other authors, which leads us to believe that sentinel lymph node mapping with biopsy is a reliable technique for the diagnosis of regional spread in head and neck cutaneous melanoma, even in early development stages. Key words: Head and Neck Melanoma; Sentinel Node; Lymphoscintigraphy.

Recibido: 14.01.2005

Aceptado: 21.03.2005

 

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1 Médico Adjunto. S. de Cirugía Maxilofacial. Complejo Hospitalario Juan Canalejo.
2 Médico Adjunto. S. de Dermatología. Complejo Hospitalario Juan Canalejo.
3 Médico Adjunto. S. de Medicina Nuclear. Centro Oncológico de Galicia.
4 Jefe de Servicio. S. de Cirugía Maxilofacial. C. H. Juan Canalejo. La Coruña. España.

Correspondencia:
Alvaro García-Rozado González
Rúa Perseo 15
15179 Oleiros, La Coruña, España
E-mail: agrozado@canalejo.or

 

Introducción

De los casos nuevos de cáncer diagnosticados en países desarrollados, se estima que el melanoma cutáneo representa en la actualidad el 5% y 4% en hombres y mujeres, respectivamente.¹ Estas cifras lo sitúan en el quinto y sexto cáncer más frecuente en varones y mujeres. Se calcula que sólo en EE.UU., en el año 2002 se diagnosticaron 53.600 nuevos casos de melanoma y 34.300 de melanoma in situ, y que 7.400 personas fallecieron víctimas de melanoma. Sin embargo, el aspecto más alarmante es que la incidencia de melanoma se incrementa aproximadamente un 5% cada año, y que esa creciente incidencia se asocia proporcionalmente a un incremento anual de la mortalidad en cifras absolutas. Al menos los porcentajes de supervivencia a los 5 años se han visto incrementados hasta un 89% en la actualidad, principalmente atribuible al incremento de la detección precoz de la enfermedad que permite un tratamiento más efectivo en estadios iniciales, más que a verdaderos avances terapéuticos.

El melanoma primario de cabeza y cuello representa entre el 25% y el 40% del total de melanomas, a pesar de que la región de cabeza y cuello ocupa tan solo un 9% del total de superficie corporal. ² Entre las razones que se atribuyen a tal desproporción se citan la exposición solar y la variación regional de la distribución de melanocitos cutáneos, de forma que el contenido de melanocitos en cabeza y cuello es 2 a 3 veces más alto que en el resto del organismo. ³ Las localizaciones más frecuentes del melanoma de cabeza y cuello son la piel de la mejilla (46%), cuello (20%), scalp (18%), pabellón auricular (12,5%), nariz (2%) y párpados (1%).⁴ Clásicamente se considera que las áreas BANS (Back, Arm, Neck, Scalp) presentan peor pronóstico, y se ha demostrado que la piel del scalp presenta las peores cifras de supervivencia de cabeza y cuello, seguido de la región temporal, pabellón auricular, mejilla y cuello.⁵

Aunque los protocolos terapéuticos no se han modificado prácticamente en las últimas décadas y la excisión quirúrgica persiste como herramienta terapéutica fundamental en el manejo de los melanomas de cabeza y cuello, desde principios de la década de los 90 hemos asistido al desarrollo de la técnica de la biopsia de ganglio centinela, por primera vez descrita por Morton y cols.,⁶ en 1992. Estos autores se basaron en los estudios de Wong y cols.,⁷ quienes demostraron en un modelo de experimentación felino que una zona cutánea concreta drena siempre en un primer ganglio linfático, el ganglio centinela, y a partir de éste se disemina por el resto de los ganglios regionales.

Al igual que ocurre con otras enfermedades malignas de cabeza y cuello, la información que proporciona la biopsia de ganglio centinela mejora el estadiaje tumoral y tiene un gran interés pronóstico. En la actualidad se considera que la biopsia de ganglio centinela se ha incorporado plenamente al protocolo de manejo diagnóstico y terapéutico del melanoma de cabeza y cuello en casos N0. Prueba de ello es la publicación de numerosos artículos al respecto en la literatura médica.^8-14 Asimismo, es una técnica mayoritariamente aceptada e integrada en el diagnóstico y tratamiento de otros cánceres, entre ellos el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello o el carcinoma de células de Merkel, de interés en nuestra región anatómica.^15-17 Incluso se realizan conferencias internacionales encaminadas a la adopción de protocolos universales sobre las indicaciones y detalles de esta técnica.¹⁸

En el presente artículo se pretende describir nuestra experiencia con la biopsia de ganglio centinela en el melanoma de cabeza y cuello, así como definir las indicaciones para su realización y analizar la predictibiliad de la técnica.

Material y método

Se realiza un estudio retrospectivo sobre 12 pacientes afectos de melanoma de cabeza y cuello en estadio N0 en que se llevó a cabo biopsia de ganglio centinela. El primer caso se realizó en Julio de 2002 y el último de los incluidos en el estudio en Noviembre de 2004. La totalidad de los casos fueron remitidos a nuestro servicio por el Servicio de Dermatología, que previamente había realizado exéresis-biopsia de la lesión primaria. En la tabla 1 se resumen los datos principales correspondientes a la muestra de pacientes.

Durante el periodo de tiempo 2002-2004 se han registrado un total de 176 melanomas en el servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de La Coruña. De ellos, 68 casos (38,63%) se localizaban en el área de cabeza y cuello. Los 12 casos en que se realizó biopsia de ganglio centinela constituyen el 17,65% de los casos de melanoma en cabeza y cuello. Los criterios empleados para la indicación de la biopsia de ganglio centinela fueron los siguientes:

• Tumoración extirpable.
• Ausencia de adenopatías palpables (N0).
• No evidencia de enfermedad metastásica.
• Melanomas con índice de Breslow de 1 mm o superior.
• Melanomas con índice de Breslow inferior a 1 mm que presentaban ulceración y/o nivel de Clark IV o superior.
• Se utilizó como criterio de exclusión los casos en que pudiera existir modificación del patrón de drenaje linfático por un procedimiento quirúrgico anterior o cualquier otra circunstancia. Tal situación no aconteció en ninguno de los casos evaluados en nuestro estudio.

La distribución por localizaciones anatómicas de cabeza y cuello de los casos incluídos en el estudio es la siguiente (Fig. 1): 6 melanomas en piel de mejilla, 2 en región temporal, 1 en cuero cabelludo, 1 en región preauricular, 1 en cuello, y 1 melanoma mucoso en labio superior. De los 12 pacientes biopsiados, 9 son mujeres (75%) y 3 varones (25%). La edad media de los pacientes en el momento de la biopsia de ganglio centinela fue de 63,25 años, con un rango de 40 a 82 años.

El tipo histológico de los melanomas incluídos en el estudio fue de melanoma nodular (MN) en 6 casos, melanoma sobre léntigo maligno (MLM) en 4 casos, y melanoma de extensión superficial (MES) en 2 casos (Fig. 2). Es de destacar que uno de los casos correspondiente a un melanoma mucoso de labio superior fue diagnosticado como melanoma nodular al realizarse la primera extirpación por el Servicio de Dermatología, y posteriormente diagnosticado como melanoma de extensión superficial cuando se realizó la ampliación de márgenes por nuestra parte. En 10 de los 12 casos (83,33%) se realizó ampliación de los márgenes quirúrgicos de la lesión primaria al mismo tiempo que la biopsia de ganglio centinela.

La demora media desde el diagnóstico histológico por parte del Servicio de Dermatología hasta la realización de la biopsia de ganglio centinela por nuestra parte fue de 50,41 días, con un rango de 20 a 92 días.

Los niveles de Clark de los 12 casos de melanoma de cabeza y cuello en que se realizó biopsia de ganglio centinela se distribuyeron de la siguiente forma (Fig. 3): 6 casos de nivel IV, 3 de nivel V, 2 casos de nivel II, y un melanoma mucoso. El índice de Breslow correspondiente presentó un rango de 1,08 mm a 10 mm, con una media de 4,44 mm. El tamaño de la lesión primaria, medido en el diámetro máximo de la pieza quirúrgica procedente de la exéresis- biopsia llevada a cabo por el Servicio de Dermatología, fue variable con un rango de 7 a 30 mm, y un tamaño medio de 11,75 mm. Ninguno de los pacientes incluidos en el estudio presentaba ulceración de la lesión primaria.

En todos los casos la detección de ganglios centinela se llevó a cabo mediante linfoescintigrafía para visualización del patrón de drenaje linfático, realizada el mismo día de la intervención quirúrgica. La linfoescintigrafía fue realizada en todos los casos por una misma facultativa especializada en Medicina Nuclear. Para el mapeo linfático se procedió a inyección intradérmica perilesional, en al menos 4 puntos alrededor de la lesión primaria, de un radiotrazador de sulfuro coloidal marcado con Tecnecio 99 (Tc99m), a razón de 3 mCi en 0,3 ml de suero, con partículas de 10 nm. Aproximadamente al cabo de 10 minutos se tomaron imágenes gammagráficas estáticas (Fig. 4). A continuación se procedió a marcaje clínico de la zona cutánea correspondiente al ganglio con tinta indeleble (Fig. 5). Inmediatamente los pacientes fueron remitidos a quirófano para la biopsia de los ganglios marcados. Por lo tanto, la biopsia se realizó en todos los casos en el curso de las primeras 4 horas posteriores a la realización de la linfoescintigrafía.

En todos los casos la biopsia se realizó bajo anestesia general, y con anterioridad a la ampliación de los márgenes quirúrgicos de la lesión primaria, si ello estaba planificado. Como guía para la localización intraoperatoira del ganglio se utilizó una sonda de captación gamma (NeoProbe Neo2000^TM Gamma Detection System, Neoprobe Corporation, Dublin, Ohio) (Fig. 6). Como peculiaridad de la técnica, no se empleó colorante azul para identificar el ganglio, basándonos en nuestra experiencia con tatuajes residuales en otras lesiones malignas de cabeza y cuello.

La disección quirúrgica del ganglio se realizó de forma convencional, de acuerdo a los standards de disección cervical universalmente aceptados. Un ganglio fue considerado como centinela si el contaje radiactivo estaba en concordancia con los hallazgos linfoescintigráficos. Asimismo, se consideró como ganglio centinela cualquier otro ganglio con elevado contaje radiactivo (100 o 1000 veces mayor, según el programa de sensibilidad de la sonda) y/o localizado tan próximo al lugar de inyección del radiotrazador o a otro ganglio radiactivo que no pudiera ser individualizado en la linfoescintigrafía.

El contaje radiactivo con la sonda se realizó del ganglio in-vivo y ex-vivo (Fig. 7). Protocolariamente se comprobó la existencia de captación residual en el lecho del ganglio. Se realizó la ampliación de márgenes de la lesión primaria en los casos planificados, en función de radicalidad de la cirugía previa, el tamaño de la lesión y la profundidad de invasión del melanoma (índice de Breslow).

La evaluación histopatológica de los ganglios centinela se realizó de forma minuciosa en al menos 6 secciones, o hasta 12 si el ganglio era mayor de 1 cm. Se realizó estudio histológico convencional con tinción con Hematoxilina-Eosina y estudio inmunohistoquímico con S-100, HMB45, y/o Melan A.

Ningún caso se perdió en seguimiento clínico, excepto un paciente que fue éxitus. El tiempo medio de seguimiento desde la fecha de la biopsia de ganglio centinela fue 14,33 meses (rango 2-30 meses).

Resultados

Se ha identificado ganglio centinela en 11 de los 12 casos estudiados (91,6%). El caso en que no se identificó ganglio correspondía a un melanoma de piel de mejilla, y se objetivó un elevado contaje radiactivo en el parénquima de la cola de parótida ipsilateral. Se procedió a resección del tejido con elevada captación radiactiva y se comprobó la reducción casi total de contaje con sonda en el lecho quirúrgico. El estudio histopatológico posterior reveló la presencia de tejido glandular y ausencia de ganglios linfáticos.

En 5 casos (41,66%) se encontró más de un ganglio radiactivo, considerándose también como ganglios centinela. En un caso de melanoma de línea media de cuero cabelludo, se objetivaron cuatro ganglios centinela, dos en cada lado, en nivel II cervical bilateral. En total se identificaron 21 ganglios centinela, es decir, 1,75 ganglios por paciente.

La localización de los ganglios centinela identificados se distribuye de la siguiente manera (Fig. 8): 17 ganglios en nivel II cervical, 1 en nivel I, 1 en nivel V, y 2 ganglios intraparotídeos.

Dos de los casos (16,66%) presentaron un ganglio centinela afectado por melanoma, lo que representa el 9,52% del total de 21 ganglios estudiados. Estos dos ganglios positivos se encontraron localizados en nivel II, y correspondieron a un caso de melanoma preauricular y a otro caso de melanoma de mucosa labial. En ambos casos se procedió al vaciamiento ganglionar cervical radical, y al tratamiento adyuvante con radioterapia e interferon alfa-2b en altas dosis. El primero de los casos con melanoma preauricular presentó diseminación sistémica con metástasis hepáticas y pulmonares, resultando éxitus al cabo de 12 meses de la realización del vaciamiento cervical. En el segundo caso con positividad de ganglio centinela, melanoma mucoso de labio superior, también se realizó tratamiento adyuvante con radioterapia e interferon alfa-2b en alta dosis, estando el paciente por el momento vivo y libre de enfermedad tras 13 meses de seguimiento.

Los 10 casos restantes cuyos ganglios centinela resultaron histológicamente indemnes están siendo sometidos a controles periódicos ambulatorios. Uno de los casos, correspondiente a un melanoma de mejilla, presentó al cabo de 17 meses un ganglio linfático intraparotídeo afectado por melanoma, diagnosticado por TC y por citología. Durante ese tiempo la paciente ha sido controlada clínica y radiológicamente de forma periódica, con estudio TC en que no se objetivó lesión metastásica locoregional. Ello, unido al tiempo trascurrido hasta la aparición de la metástasis linfática, nos ha llevado a no considerar el caso como un falso negativo de la técnica. La paciente ha sido sometida a parotidectomía total con sacrificio de las ramas inferiores del nervio facial, y vaciamiento cervical radical.

La morbilidad residual obtenida con las biopsias de ganglio centinela realizadas se reduce a la cicatriz quirúrgica y la violación de los espacios faciales cervicales. No hemos objetivado ninguna secuela en estructuras nobles, ni concretamente en ramas del nervio facial.

Discusión

El melanoma es una enfermedad maligna de curso impredecible, particularmente en la región de cabeza y cuello. Sin embargo, es un hecho conocido que la diseminación linfática con frecuencia precede a la diseminación sistémica.^19,20 De hecho, la afectación linfática está presente hasta en un 30% de pacientes sin ganglios clínicamente palpables.¹⁴ El riesgo de metástasis ganglionares ocultas se incrementa a medida que el espesor del tumor primario aumenta.¹¹ Lesiones menores de 1 mm de espesor presentan un riesgo de metástasis ocultas de menos de un 5%, mientras que en lesiones de espesor mayor de 1 mm este riesgo asociado se incrementa a un 30 a 50%.¹¹

Un ganglio centinela es el primer escalón ganglionar, en teoría el ganglio linfático que recibe directamente el drenaje de la localización primaria del tumor. Sería por tanto el primer ganglio afectado en caso de diseminación linfática de la tumoración. En esta hipótesis se basan los conceptos de la biopsia de ganglio centinela.⁶

Desde las primeras publicaciones, la biopsia de ganglio centinela ha demostrado utilidad en diferentes aspectos del manejo del melanoma, entre los que se incluyen el diagnóstico de extensión, el estadiaje, el pronóstico y el tratamiento.²¹ En la actualidad está aceptado que la afectación ganglionar constituye el factor independiente con mayor significación pronóstica en pacientes con melanoma, incluso superior al índice de invasión de Breslow y a la ulceración de la lesión primaria.^22,23 De hecho, el estado del ganglio centinela se incluye como factor pronóstico en el nuevo sistema de estadiaje de la AJCC del 2002.²⁴

Desde el punto de vista diagnóstico, parece demostrado que es la técnica menos agresiva y más efectiva para demostrar la presencia de metástasis ganglionares ocultas,²⁵ con una sensibilidad significativamente mayor que técnicas de imagen sofisticadas como TC, RM y PET.²⁶ Además, la detección precoz de micrometástasis permite realizar inmediatamente vaciamientos ganglionares de rescate, e identifica pacientes de melanoma susceptibles de recibir tratamiento adyuvante con interferon alfa-2b.²⁷

Pu y cols.,²⁸ encontraron que el 91,3% de los pacientes con ganglio centinela positivo no presentaban otras adenopatías afectas en el estudio histológico de la linfadenectomía radical. El restante 8,7% de los casos presentó un ganglio adicional afecto. Esta baja prevalencia de ganglios linfáticos adicionales positivos en linfadenectomías completas sugiere que, cuando existen micrometástasis en los ganglios linfáticos regionales, en la mayoría de los casos de estadios precoces de melanoma de cabeza y cuello están confinadas en los ganglios centinela.

La linfoescintigrafía y biopsia de ganglio centinela ha sustituido al vaciamiento ganglionar electivo en estadios precoces de melanoma de cabeza y cuello, reduciendo con ello la morbilidad asociada a su manejo quirúrgico. Presenta una clara ventaja sobre la linfadenectomía electiva al permitir identificar ganglios de forma individualizada que pueden ser resecados y examinados con mayor minuciosidad y con bajo coste.²⁹ Aunque todavía existe controversia sobre si la biopsia de ganglio centinela modifica el pronóstico del paciente, se ha impuesto mayoritariamente como un potente indicador del pronóstico de la enfermedad.⁸

En el melanoma diagnosticado en población pediátrica parece que la utilidad de la biopsia del ganglio centinela es tan alta como en adultos.³⁰

Con todo ello, las indicaciones aceptadas por la mayoría de autores para la realización de biopsia de ganglio centinela serían aquellos melanomas en los que no exista evidencia de metástasis ganglionares o a distancia, con un Breslow de 1 mm o superior,³¹ y en melanomas con índice de Breslow menor de 1 mm que presenten ulceración de la lesión primaria y/o nivel IV de Clark o superior. ^3,24 Otros autores defienden la indicación en melanomas de más de 4 mm con la finalidad de aportar información sobre el pronóstico de la enfermedad, a pesar de que estos melanomas presentan un alto riesgo de desarrollar metástasis a distancia.³²

Uno de los problemas que se plantean en el manejo terapéutico del melanoma de cabeza y cuello se refiere a la impredictibilidad del patrón de drenaje linfático de cabeza y cuello. Según algunas publicaciones, en un 34 a 84% de los pacientes, el drenaje linfático es discordante con la predicción clínica,^33,34 y en aproximadamente un 10% de casos se objetiva un drenaje bilateral.²¹ El área de mayor discordancia corresponde a los ganglios linfáticos retroauriculares.³⁴ Por el contrario, otras publicaciones concluyen que esta discrepancia entre la predicción clínica y la realidad patológica acontece en tan solo un 7,7% de los casos, y que la predictibilidad del patrón linfático en melanoma de cabeza y cuello es de 92,3%.²⁹ La linfoescintigrafía aportaría información adecuada sobre la anatomía linfática para prevenir que se escaparan estas metástasis de patrón impredecible.

Sin embargo, el mapeo linfático en cabeza y cuello presenta algunos problemas particulares. Resulta más difícil de visualizar el drenaje linfático mediante linfoescintigrafía que en otras áreas del organismo debido a que los potenciales ganglios centinela se encuentran a menudo en las proximidades del área de inyección del radiotrazador, y además con riesgo de falsear la captación intraoperatoria por la sonda gamma.¹⁴ Algunos autores propugnan utilizar un sulfuro coloidal de menor actividad en cabeza y cuello.³⁵ Además, el trazador suele viajar muy rápido, por lo que en 10 min se obtienen imágenes de captación ganglionar, sin necesidad de requerir linfoescintigrafías dinámicas. Sin embargo, sí resulta visible más de un ganglio, es difícil distinguir si corresponden a ganglios centinela o no-centinelas. Según algunos autores, este problema podría resolverse con el uso de trazadores isotópicos con partículas de mayor tamaño, que se acumularían de forma predominante en el primer escalón ganglionar y tendrían menor capacidad de viajar a escalones ganglionares más distales.¹⁴

El número de ganglios por paciente que hemos encontrado en nuestro estudio es de 1,75 ganglios. En las series revisadas el rango va de 1,25 a 2,8 ganglios por paciente.^10-12

Otra controversia que suscita la biopsia de ganglio centinela en melanoma de cabeza y cuello viene determinada por la morbilidad asociada. Un elevado número de estos ganglios son pequeños y se encuentran localizados en áreas que no son fácilmente accesibles, por ejemplo en el parénquima de la glándula parótida, con el consiguiente riesgo de producir lesiones en estructuras nobles. En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna secuela de este tipo. Tampoco hemos encontrado morbilidad residual remarcable en los diferentes trabajos publicados en la literatura médica.^{10-13, 27}

En la literatura existen referencias a la capacidad de absorción del sulfuro coloidal de Tc-99m por los tejidos glandulares.³⁵ Esto incrementa el nivel de radiación en la red linfática y provoca dificultades intraoperatorias con el contaje de la sonda en áreas próximas a estructuras glandulares, situación que acontece con frecuencia en casos de melanoma facial. En nuestro estudio, el caso que no se identificó ganglio centinela presentó elevado contaje en la región de la cola parotídea, y se procedió a resecar dicho tejido con alta radiactividad, aunque en el estudio histológico posterior no se objetivó tejido ganglionar.

El empleo de algún tipo de colorante azul también suscita controversia. Algunos autores,^12,36 defienden la utilización de azul de metileno y consideran que localizan mejor los ganglios intraoperatoriamente, aunque también refieren que el colorante azul se visualiza en menos ocasiones en cabeza y cuello que en otras regiones anatómicas. En nuestra experiencia hemos encontrado secuelas de tinciones permanentes por colorante azul en casos utilizados para biopsia de ganglio centinela en carcinoma epidermoide intaoral. Ello nos ha llevado a evitar su empleo intraoperatorio sistemático, máxime cuando en el caso del melanoma la inyección del colorante se realiza en áreas faciales de máxima relevancia estética.

En la literatura médica, la sensibilidad de la biopsia de ganglio centinela en melanoma de cabeza y cuello oscila entre 88 y 100%.^{10,11,14,34,37,38} En nuestro estudio la sensibilidad de la técnica se cifra en un 91,6%. En los artículos revisados, el porcentaje de falsos negativos oscila entre 0 y 25%, con una media de 8,69%. Chao y cols.,¹² encuentran más falsos negativos en cabeza y cuello que en otras localizaciones de melanoma. En nuestro estudio no hemos encontrado ningún falso negativo. El caso de ganglio centinela negativo que presentó adenopatía parotídea al cabo de 17 meses no lo consideramos como falso negativo, teniendo en cuenta el largo tiempo transcurrido hasta la aparición de adenopatías y la ausencia de masas sospechosas durante ese tiempo en estudios complementarios realizados. De todas formas, nuestro estudio presenta la limitación de que no podemos analizar adecuadamente los falsos negativos dado que no se realizó linfadenectomía total simultáneamente a la biopsia de ganglio centinela.

En nuestro estudio hemos encontrado un 16,66% de pacientes con ganglio centinela afectos. En las series revisadas el porcentaje de pacientes afectos oscila entre un 9,4 a un 30%. En nuestra opinión son cifras significativas de metástasis ocultas en melanoma N0 y que justifican plenamente la técnica de la biopsia de ganglio centinela.

Conclusiones

El mapeo de los ganglios linfáticos y biopsia de ganglio centinela es una técnica fiable para el diagnóstico de la diseminación linfática del melanoma de cabeza y cuello, en casos adecuadamente seleccionados. Además de la escasa morbilidad que produce, proporciona información de gran importancia para conocer el pronóstico individual de la enfermedad. A pesar de las prometedoras perspectivas que se vislumbran con esta técnica, consideramos que son necesarios seguimientos a más largo plazo y estudios con series más amplias para obtener conclusiones definitivas.

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