Key words:Hyperbaric oxygentherapy; Osteitis maxillar; Osteomyelitis mandibular.

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es la modalidad terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica.^{23, 35} Es una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezclas de gases a una presión superior a la atmosférica en intervalos cortos para tratar diversas patologías.⁸¹ Se trata pues de utilizar el oxígeno a una dosis farmacológica, cuyo efecto terapéutico puede regularse en función de la presión máxima alcanzada, la duración de la sesión terapéutica y la frecuencia y número total de exposiciones.

La aplicación local de oxígeno carece de eficacia demostrada, y aunque la presión de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local, de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del oxígeno ni aumenta su transporte plasmático.

La OHB es conocida desde hace más de 60 años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25. Behnke, en 1939 publica el primer uso clínico de la OHB en el tratamiento de la enfermedad descompresiva. Más adelante, en la década de los 60, se demuestra su capacidad para mejorar la oxigenación tisular y para combatir las infecciones anaeróbicas. Durante muchos años la OHB se aplicó en referencia a unos fundamentos sin base científica reconocida para indicaciones, muchas de ellas, inadecuadas, lo que acarreó un lógico desprestigio del papel real de esta técnica en terapéutica. ⁴⁶ Actualmente, en base a la publicación de trabajos científicos rigurosos y a su control por parte de la «Undersea and Hiperbaric Medicine Society (UHMS)», se está situando a la terapia por OHB en el lugar que le corresponde.

En España, el «Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH)» (http://cccmh.com) agrupa a una decena de centros hospitalarios de medicina hiperbárica, entre los que se encuentra Medisub (www.medisub.org), de acuerdo a las recomendaciones de su homólogo el «European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)».

Tal y como hemos definido, la OHB consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un paciente sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas (ATA), lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica.

Estas cámaras pueden ser de dos tipos: monoplazas o multiplazas. Las cámaras hiperbáricas monoplazas son en esencia tubos de plexiglas presurizados a 2 ATA con oxígeno puro. Son menos costosas, solo permiten tratar a un enfermo y tienen un cierto riesgo de deflagración, ya que se utiliza oxígeno para su presurización.

Por el contrario, las cámaras multiplaza, permiten por su mayor espacio tratamientos múltiples a presiones que pueden llegar hasta los 6 ATA, son más seguras ya que el método de presurización es mediante aire comprimido y permiten prestar asistencia médica en el interior (Fig. 1).

La cámara hiperbárica de Medisub (Fig. 10), que nosotros utilizamos, consta de un cilindro de acero de 1,80 m de diámetro externo por 3,5 m de longitud, dividido en dos compartimentos comunicados por amplias puertas circulares de 80 cm. El compartimento principal permite el tratamiento simultáneo de 7 pacientes sentados (Fig. 11), o de dos pacientes en camilla, y está preparado para la asistencia con técnicas de soporte vital avanzado (Fig. 12). Así mismo, este compartimento dispone de 3 sistemas de intercomunicación con el exterior, música ambiental y monitorización continua en tiempo real. Está dotado de un sistema de exclusas de paso con el exterior que permiten el intercambio de medicación y/o equipamiento general (Fig. 13). El paciente está en todo momento acompañado de personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad. El control de la presurización durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos (Fig. 14), por un profesional con el título de operador de cámara hiperbárica, instalaciones y sistemas de buceo. Todo el sistema, responde a los criterios de seguridad de la normativa legal vigente (O.M.24978, BOE de 22.11.1997).

Existen otros tipos de «cámaras» diseñadas para el tratamiento en extremidades, de bajo coste, gran manejabilidad. Este tipo de tratamiento no se puede considerar como OHB, ya que su mecanismo de acción no se basa en los efectos fisiológicos que supone la respiración presurizada de oxígeno, y pueden incluso disminuir la liberación de oxígeno en el miembro afecto.

La OHB combina 2 mecanismos complementarios, por un lado, una alta presión ambiental, y por otro lado, la respiración de oxígeno puro.^23,30,35 Esto condiciona dos efectos distintos: un efecto volumétrico, debido al aumento de la presión ambiental per se, y un efecto solumétrico, debido al aumento de la presión parcial de oxígeno que el paciente respira.

El efecto volumétrico se debe al aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte, la cual postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental disminuye, de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es totalmente reversible al cesar la hiperpresión y restablecer el valor de la presión atmosférica.

Este efecto es beneficioso, y en él se basa una de las principales indicaciones de la OHB: la disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso.

En el caso concreto del embolismo gaseoso (en caso de accidente de buceo), las burbujas de N₂ disueltas en el plasma se comportan como cavidades aisladas del exterior, por lo que el aumento de la presión ambiental, disminuye su volumen. Además, el aumento de la presión parcial del O₂ y la disminución de la de N₂ contribuyen a acelerar la reabsorción de los émbolos gaseosos.

El efecto solumétrico se debe al aumento de la presión parcial del O₂ y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar oxígeno puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O₂; puede alcanzar unos valores de mayores de 2.000 mmHg de presión arterial de O₂. El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB:

• Corrección de la hipoxia tisular general o local, por gradiente de difusión simple. En condiciones normales el O₂ se transporta en los eritrocitos. La OHB realiza un aporte adicional de O₂. Es un O₂ disuelto en el plasma, y no sujeto a la regulación metabólica del O₂ eritrocitario (puede incluso liberar oxigeno a las células aun en ausencia de hemoglobina).

Por tanto, es un O₂ que accede por capilaridad, transferido a favor de gradiente por difusión simple.

• Corrección de la hipoxia local por redistribución de O₂. Cuando la hiperoxia causada por la OHB es muy marcada, el organismo se defiende de ella produciendo una vasoconstricción periférica compensatoria. Esta situación tiene la particularidad de que, pese a existir vasoconstricción, los niveles de oxigeno periférico son superiores a los normales, por ello se denomin vasoconstricción no hipoxemiante. Esta vasoconstricción solo ocurre en tejidos sanos, y no en tejidos hipóxicos, lo que hace que éstos últimos se beneficien del volumen plasmático desviado desde los tejidos no isquémicos. Se trata de «robar al rico para repartir entre los pobres», por lo que algunos autores lo denominan «efecto Robin-Hood».

• Estímulo de la cicatrización y de la angiogénesis. Como posteriormente veremos, la OHB restablece la formación de tejido de granulación, que en tejidos hipóxicos se encuentra frenada. Asimismo, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un buen estímulo angiogénico.

• Aumento de las defensas frente a infecciones, que se produce por diferentes mecanismos:

- Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos. Esta fagocitosis es O₂-dependiente. Es importante en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados (principalmente Bacteroides fragilis, Actinomices y Rhizopus).
- Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados (principalmente sobre algunas especies del género Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas).
- Bloqueo de la formación de toxinas clostridiales. Como luego veremos, el tratamiento de la gangrena gaseosa es una de las principales indicaciones de la OHB, y su importancia radica en que la mortalidad precoz y fulminante de la gangrena gaseosa, no se debe a la infección o la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocada por varias de las toxinas clostridiales. El efecto beneficioso de la OHB se basa en que la producción de toxinas necesita la existencia de bajos potenciales de oxidación-reducción, por lo que el aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas.

• Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO). La HbCO que se forma en las intoxicaciones agudas por CO, presenta un enlace entre la Hb y el CO 230 veces más estable que la unión entre el oxigeno y la hemoglobina, con la que compite. La OHB consigue disminuir esta estabilidad (en aire a ambiente el periodo de eliminación del CO es de 8-9 horas, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a unos 25 minutos).

De esta manera, la oxigenoterapia hiperbárica consigue una serie de efectos (Tabla 1) que son la base de su aplicación clínica.

La hiperoxigenación dará soporte a los tejidos pobremente prefundidos; los niveles de difusión obtenidos son de dos a tres veces los conseguidos bajo oxigenación a presión normal.⁷⁸ LaOHB es un potente vasoconstrictor, sin que por ello se reduzca la oxigenación, esto es muy util en la reducción de edema en colgajos cutáneos e injertos óseos.³⁵ Como hemos visto, el aumento de tensión parcial de O₂ puede mejorar la actividad bactericida de los leucocitos. ⁴⁸ Una tensión de oxígeno de 30 a 40 mm Hg es necesaria para favorecer la proliferación de fibroblastos y el desarrollo de la matriz de colágeno; la OHB consigue esos niveles en tejidos hipóxicos.⁴¹ Esta matriz de colágeno da soporte para el crecimiento de nuevos capilares; tal neovascularización ha sido demostrada en estudios histológicos de colgajos tratados con OHB.^{49, 63} La OHB incrementa la formación de tejidos duros como dentina o esmalte en dientes en crecimiento,³¹ lo mismo que la producción de matriz ósea,⁶⁴ y el aumento de la mineralización ósea.^{32, 65} Además el aumento de la actividad osteoclástica inducido por la OHB es clave en la remoción de tejido óseo necrótico; esto es fundamental en el tratamiento con OHB de la osteomielitis y osteoradionecrosis.⁷⁶

Están relacionados con los cambios de presión y los efectos tóxicos del oxígeno. Son poco frecuentes (1 caso cada 10 a 15.000 tratamientos) y solo se suelen presentar tras largas exposiciones (más de 3 horas) o cuando se aplican presiones más altas de lo habitual. En cualquier caso, suelen ser leves y transitorias. La experiencia aportada por nuestro centro de referencia, Medisub, no contempla ninguna complicación importante en 10 años de trabajo. Aún así están descritas:

• Lesiones barotraumáticas, en relación con el efecto volumétrico de la OHB. Pueden afectar al tímpano, senos paranasales, cavidades huecas y pulmones.⁶⁹ Se deben aplicar una serie de medidas preventivas como mantener limpios los oídos, el uso de descongestivos y la maniobra de Valsalva.³⁵ En aquellos casos en los que el paciente está obnubilado o inconsciente, una solución factible consiste en colocar una aguja o sonda para miringotomía, o incluso tubos de drenaje.²⁷

• Crisis convulsivas. Las altas presiones de O₂ causan irritación del cortex y pueden desarrollar convulsiones tónico-clónicas,^24,38,88 aproximadamente en 1 de cada 2000 pacientes expuestos^(69). Pese a su espectacularidad tienen poca importancia ya que ceden al suprimir la máscara del paciente bajo OHB, sin dejar secuelas, salvo una leve aura postcomicial que puede mantenerse durante varios minutos. De nuevo, el riesgo se minimiza si se cumplen unas normas en cuanto al tiempo y limites de presión.

• Efectos oculares: la exposición a O₂ hiperbárico a 2,5 ATA, causa una constricción de los vasos retinianos, un 9,6% a nivel de arteriolas y un 20,6% a nivel de vénulas.⁸³

- En algunos casos se ha descrito una fibroplasia retrolental (cataratas); ésto solo ocurre al utilizar cámaras hiperbáricas monoplazas en las que el aire ambiente es oxigeno puro. En los adultos no se produce esta fibroplastia retrolental que puede ocurrir en los ojos inmaduros de los lactantes en incubadora, sometidos a altas concentraciones de oxígeno.

• Edema agudo de pulmón. Recientemente se han comunicado 3 casos de edema agudo de pulmón, uno de ellos con desenlace fatal, en pacientes cardiópatas sometidos a OHB por pie diabético, por lo que debe aconsejarse con precaución en pacientes en insuficiencia cardiaca o con fracciones de eyección bajas. Los pacientes con afectación pulmonar y/o que presentan broncopatía crónica (EPOC) deben ser observados con mayor prudencia ya que debido a su factor obstructivo pueden sufrir un efecto implosivo en los espacios alveolares durante la compresión y un factor explosivo pulmonar durante la descompresión, aunque es un efecto posible teórico no se han dado casos ni se ha tenido conocimiento de publicaciones sobre dicho efecto.

Existen pocas contraindicaciones absolutas a la oxigenoterapia hiperbárica; la más importante sería la presencia de un neumotorax no tratado. Las toracotomías previas, los antecedentes de neumotórax espontáneo o la predisposición a cuadros convulsivos, pueden constituir una contraindicación severa para la aplicación de la OHB. En casos de urgencia vital se pueden adoptar precauciones especiales.

Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las sinusopatías agudas o crónicas tabicadas (por los problemas ORL que hemos visto), las dispepsias flatulentas, la insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja y la claustrofobia pueden ser contraindicaciones relativas o temporales, fácilmente remediables.

Como «contraindicación» relativa, algunos autores,^{12, 43} creen que se debe valorar el alto costo del tratamiento y el largo tiempo necesario según los protocolos empleados y dar prioridad a otros procedimientos; algunos autores consiguen mejores resultados económicos adaptando los protocolos de aplicación.²⁰

El hecho de que se recomiende la OHB en diferentes situaciones, con diferente soporte clínico y científico, obliga a establecer grados de indicaciones:

• Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento etiológico eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.

• Indicaciones complementarias. Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.

• Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.

Las indicaciones generales de la OHB quedan reflejadas en la tabla 2.

La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen, del síndrome de sobrepresión pulmonar y de la enfermedad descompresiva de los buceadores. Es el tratamiento preferente, junto con otras medidas, de la intoxicación aguda por monóxido de carbono y de la gangrena gaseosa.

Es útil como tratamiento complementario en las infecciones necrotizantes de partes blandas, las osteomielitis crónicas refractarias y la osteoradionecrosis y en los trastornos de cicatrización de larga evolución secundarios a vasculopatías periféricas, como en el pie diabético, ^{11, 50} donde reduce el riesgo de gran amputación a un tercio, ⁶⁹ o las grandes quemaduras. ¹⁰ También es de gran utilidad en el aumento de la supervivencia de colgajos de tamaño medio a grande.⁵¹

Por otro lado, la OHB está siendo aplicada de forma experimental, con resultados alentadores en los síndromes post-anoxia cerebral, en las retinopatías oclusivas agudas y, con menos éxito, en la esclerosis múltiple. También puede ser eficaz en el tratamiento de la migraña, aunque no de forma profiláctica.^{25, 71}

También tiene indicaciones como terapia coadyuvante a nivel deportivo. Borromeo y col⁴ realizaron un estudio randomizado, doble ciego, sobre 32 pacientes que sufrieron esguinces agudos de tobillo aplicando OHB a 2,0 ATA y comparando con placebo. La mejoría de la función articular fue mayor en el grupo que recibió OHB respecto al placebo.

Un gran problema visto en esta revisión es la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios randomizados, calidad de los estudios variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos en los estudios, diferentes criterios de inclusión,… Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.

Dentro del cuadro general de indicaciones, la OHB se ha utilizado como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival, etc.), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.

Algunas osteomielitis adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes a todas las formas de tratamiento habitual (desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas).

Esta tórpida evolución es debida a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos de defensa en un territorio isquémico, edematoso e hipóxico con baja biodisponibilidad de antibióticos; además la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias.

La OHB ha demostrado su eficacia al proporcionar un aumento de las defensas locales, estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los polimorfonucleares y aportando en ocasiones un efecto anti-infeccioso y bacterostático sobre algunos gérmenes.⁵²

La OHB será considerada como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, su uso no es esencial, aunque si que existen trabajos, tanto en animales como en humanos, que obtienen mejores resultados con ella.^{5,17,21,53,61}

Como protocolo, se recomiendan sesiones diarias de 60 a 90 minutos con oxigeno al 100% a presiones de 2,2 y 2,4 ATA durante al menos 15 días.⁵

El caso clínico nº 1 ilustra la utilización como tratamiento coadyuvante de la OHB en un caso de osteomielitis mandibular que evolucionó hacia osteitis con gran riesgo de fractura.

El término de infección necrotizante de tejidos blandos se refiere a un espectro de entidades que cursan con necrosis de los tejidos blandos profundos y que están originadas por microrganismos infectivos. Este proceso ha recibido numerosas afecciones entre las que retenemos fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, gangrena de Fournier, etc.

Todos estos diagnósticos tienen el mismo manejo clínico: desbridamiento quirúrgico urgente, soporte médico intensivo y antibioterapia dirigida tras identificación del agente causante.

El examen microbiológico muestra una infección polimicrobiana en más del 82% de los casos, donde encontramos: flora mixta anaerobia (30%), Staphylococcus aureus (20%), Escherichia coli (20%) Enterococci (18%) coliformes (14%), Staphylococcus pyogenes (14%), Pseudomonas (11%) y Clostridiums (9%).

Las tasas de mortalidad registradas varían entre el 9% y el 76%, con valor medio de alrededor del 30%; la incorporación al tratamiento de la OHB supone un incrementa en 9 veces la supervivencia de estos pacientes.⁸⁶

Parece que no existen dudas sobre su indicación no solo preferente, sino urgente, en aquellos pacientes casos que desarrollen una gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial).

Es muy importante tener presente que su aplicación en estos casos no debe descuidar o retrasar el tratamiento antibiótico y quirúrgico.

La OHB aporta beneficios importantes en el tratamiento de la mionecrosis clostridial, ya que se ha demostrado que los clostridios detienen su crecimiento a una presión de 3 ATA, aunque este efecto cesa al retornar a un ambiente normal.⁸² Estudios in vitro demuestran que la OHB tiene un efecto bacteriostático, aunque este efecto beneficioso se inhibe por la presencia de una catalasa presente la sangre y el músculo desvitalizado, por lo que para que la OHB actúe de forma optima es necesario desbridar la zona eliminando los restos hemáticos y el tejido necrótico.^9,40,45

En infecciones anaeróbicas, el incremento de la tensión de oxígeno en sangre generado por la OHB será bactericida y detendrá la producción de alfa-toxina del Clostridium, aunque los niveles de O₂ logrados no lleguen a ser bactericidas.⁸⁶

Brummelkamp,⁹ publicaron en 1961 el primer estudio clínico sobre este efecto en 4 pacientes en los que la mionecrosis clostridial progresaba a pesar de la cirugía y de la terapia antibiótica. La OHB consiguió una mejoría rápida y espectacular en los 4 casos. Además, una revisión de 20 series clínicas, que incluyen más de 1.200 pacientes, se comunica que la OHB reduce la mortalidad, de un 45% sin OHB, a un 23%.⁷⁰ Similares resultados encuentra Demello y cols.,¹⁹ (reducción de la mortalidad en perros de 30 a 5% con OHB).

Una cuestión muy importante es el momento oportuno de administrar la OHB en estos pacientes. Si se dispone fácilmente de ella, su uso precoz antes de la cirugía puede ayudar a discriminar el tejido sano y disminuir la producción de la toxina, manteniendo al paciente más estable hemodinámicamente. Si por el contrario, la OHB no puede iniciarse en las primeras 24 horas, debe realizarse primero un desbridamiento quirúrgico inicial. El protocolo que se aconseja en la mionecrosis Clostridial es de 2 a 3 sesiones diarias de 90 minutos, con oxigeno al 100% a 3 ATA, durante 5-7 días.⁸

Además del desbridamiento y de la OHB es esencial una terapia antibiótica apropiada que debe incluir penicilina G, clindamicina y metronidazol, no olvidando cubrir también los gram(-) aerobios que con frecuencia se asocian.

La fascitis necrotizante cervical es una infección polimicrobiana de cabeza y cuello muy severa, en ocasiones mortal. Se caracteriza por una diseminación de la infección a lo largo de los planos faciales con afectación de la piel, el tejido celular subcutáneo, las fascias, y raramente de los músculos. Los factores personales que predisponen a este tipo de infección son la diabetes mellitus, la enfermedad renal, cardiovascular y vascular periférica, la cirrosis y la obesidad. La necrosis es secundaria al efecto sinérgico de las enzimas de las bacterias causantes.⁸⁷

El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico rápido con limpieza del tejido necrótico, mantenimiento vital (traqueotomía en el 81% de los casos, cuidados intensivos, etc.) antibioterapia de amplio espectro y reconstrucción secundaria del defecto.

La OHB se ha postulado como terapia adyuvante muy eficaz con reducción de la mortalidad en un 50% de los casos, disminución de la cantidad de tejido a desbridar,^{68, 77} y de la estancia hospitalaria en al menos 20 días,^{26, 87} aunque su eficacia, para algunos, aun no ha sido rigurosamente establecida.⁸⁹

Se recomienda comenzar la OHB lo antes posible tras el primer desbridamiento y administrar durante 24 horas tres sesiones de 90 minutos con oxigeno al 100% a 3 ATA, continuando en días sucesivos con 2 sesiones diarias hasta conseguir tejido de granulación. ^{2, 86}

La osteroradionecrosis (ORN) es una complicación tardía de la radioterapia; es un efecto colateral crónico que no cura espontáneamente cuya incidencia se sitúa actualmente en un 4%.

Biológicamente el proceso se caracteriza por una inadecuada reparación y repoblación tisular y una reducción del potencial vascular de los tejidos. La hipovascularidad reduce la actividad celular, la formación de colágeno y la reparación de la herida por disminución de la capacidad de los fibroblastos de formar colágeno.

El riesgo de ORN aumenta cuando el hueso recibe más de 65 Gy. La mandíbula suele ser el hueso más afectado debido a la lesión endotelial de los vasos sanguíneos intra-óseos, relativamente escasos. Este proceso suele tardar muchos meses e incluso años en desarrollarse, produciéndose la necrosis cuando el hueso sufre una infección bacteriana. Aunque se cree que la caries dental, la enfermedad periodontal, las extracciones dentales o las mandibulotomías son las causas, casi un tercio de las ORN surgen espontáneamente.

La ORN no es una infección primaria del hueso irradiado; los microorganismos solo jugarían un papel contaminante del proceso cuya secuencia sería: radiación, hipoxia, muerte tisular y herida crónica que no cura.⁶⁰

El tratamiento principal de la ORN es el desbridamiento quirúrgico; todos los tejidos desvitalizados deben ser eliminados radicalmente. ¹²

El uso de la OHB como tratamiento complementario de los daños producidos por la irradiación comenzó en 1973.^{7,16,17,29,30,37,54} Utilizando un protocolo estándar, que incluía cirugía, antibioterapia y OHB, Marx,^{59, 60} demostró la eficacia de esta última en el tratamiento de la osteoradionecrosis. Un estudio prospectivo, randomizado utilizando penicilina y OHB en mandíbulas previamente irradiadas demostró que la OHB reducía el desarrollo de ORN tras extracción dental de forma estadísticamente significativa;56 otros estudios demuestran una importante reducción del número de complicaciones. ^55,57,59

Para algunos,^{1, 75} la utilización del oxígeno hiperbárico en la ORN es motivo de controversia; la OHB no puede revitalizar el hueso necrótico que deberá ser extraído (secuestrectomía). Hao³⁹ ha demostrado que la OHB sola es eficaz si se le asocia una secuestrectomía, aunque puede minimizar el desbridamiento quirúrgico. No obstante la OHB puede resultar útil cuando se detecta el proceso de ORN, en sus fases iniciales antes de la exposición del hueso,^58,72,84 y aún mejor de forma preventiva.³¹

El protocolo utilizado en el tratamiento de la ORN³⁴ comprende 30 sesiones de OHB tras las que se evalúan los efectos conseguidos. En los casos no complicados se dan 30 sesiones más.

La reconstrucción del defecto generado precisa 20 sesiones de OHB previas y 10 sesiones tras la cirugía. Se considera que se necesita un mínimo de 20 sesiones para que comience la neovascularización en el hueso irradiado.⁵⁵ Así lo hemos realizado en el caso clínico nº 2 que presentamos.

En cuanto a la prevención de la ORN, se utiliza un protocolo clásico en pacientes que precisan extracciones dentales (20 sesiones de OHB prequirúrgicas y 10 postquirúrgicas, a 2,2-2,4 ATA, 60 a 90 minutos) con resultados excelentes para algunos autores¹⁴ y no significativos para otros.⁷⁹

Recientemente, se ha demostrado la eficacia de OHB en el tratamiento de las complicaciones post-radioterapia de cabeza y cuello, resistentes a tratamientos habituales.⁶² DeRossi y cols,²² han encontrado una mejoría significativa en la xerostomía subjetiva de pacientes de cabeza y cuello irradiados sometidos a 20 sesiones de OHB.

La colocación de implantes dentales en el paciente oncológico irradiado se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación absoluta.

A finales de los años 80 y principios de los 90 se empiezan a publicar estudios en animales que muestran integración de implantes en hueso irradiado.^6,42,67,74 Teniendo como base los estudios de Marx,^{55, 57} quien analizó la superficie de osteointegración a 4 meses del hueso normal e irradiado, se comenzó a utilizar el oxígeno hiperbárico para conseguir neo-angiogénesis, aumento de actividad de fibroblastos y de tensión de oxígeno en tejidos hipóxicos previamente irradiados.

Según Beumer y cols.,³ la predictibilidad de los implantes dentales colocados en hueso irradiado depende del sitio anatómico seleccionado, de la dosificación recibida en el mismo, y del uso de OHB.

Se estableció un protocolo propuesto por Granström,^{28-30, 34-36} unánimemente aceptado, consistente en 30 sesiones, 20 previas a la colocación de los implantes y 10 sesiones post-quirúrgicas con oxígeno hiperbárico (O₂ al 100% a 2,4 ATA) de noventa minutos cada una.¹³ Granström considera que la máxima estimulación de la neo-vascularización y de la fibrosis ocurre entre las 20 y 30 horas de exposición a oxígeno a 2-2,4 ATA: El objetivo de las sesiones postoperatorias es reducir la dehiscencia de suturas promoviendo la formación de colágeno y eliminando/reduciendo al máximo la hipoxia en el lecho quirúrgico.²⁹ El fallo de implantes en pacientes irradiados en su hospital era del 58%; tras la aplicación de este protocolo de oxígeno hiperbárico la pérdida de implantes disminuyó hasta el 2,6%.³¹

Con la aplicación de la OHB, se suceden los estudios que demuestran tasas de osteointegración en hueso irradiado^33-35,66,80 e incluso en hueso microvascularizado irradiado⁴⁶ idénticas a las del hueso normal.

Por otro lado debemos considerar que implantes colocados en hueso pueden ser sometidos a radioterapia. La irradiación de los implantes ocasiona un sobredosificación, los tejidos del lado de la radiación por delante de los implantes reciben una dosis más alta (120%) que los situados por detrás (80%).³⁰ La dosis se incrementa aproximadamente en un 15% a 1 mm del implante.⁸⁵ Cuando la radioterapia se aplica utilizando dos campos opuestos este efecto se reduce considerablemente.³⁰ Los datos acumulados de la experiencia clínica de pacientes irradiados con estructuras metálicas sugieren que no hay efectos negativos.^{15, 73}

También se ha aplicado OHB en casos de retraso de osteointegración de implantes dentales en paciente no integrados. Ilustramos un caso al que se colocaron 6 implantes a nivel mandibular; a los 7 días 3 de ellos manifestaron signos de falta de integración ósea. Tras 10 sesiones de OHB la radiología muestra la consolidación ósea (Fig. 9).

Los cirujanos orales y maxilofaciales conocen y utilizan la oxigenoterapia hiperbárica. Así lo indica un estudio llevado a cabo en el Reino Unido en 2005,⁴⁴ que muestra que la mayoría de los cirujanos considera la OHB como parte del tratamiento de la osteoradionecrosis, pero no de su prevención (protocolo de OHB en pacientes que precisan extracciones dentales en terreno irradiado); aún así, solo la mitad de los encuestados la utiliza en protocolos de inserción de implantes en tejido irradiado, y muy pocos conocían el método de aplicación de esta terapia.

Hemos visto que la OHB se utiliza como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis, en fascitis necrotizantes cervical, en la prevención (muy importante) y en el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/ colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.

Así pues debemos pensar más a menudo en aplicar la OHB como complemento terapéutico en estas indicaciones y conducir estudios serios que muestren su eficacia.

Al realizar esta revisión hemos visto la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios son randomizados, la calidad de los mismos es variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos, diferentes criterios de inclusión, etc. Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.

Paciente de 52 años a la que hace tres días se le ha colocado 1 implante en tercer cuadrante (Fig. 16). Acude a la consulta por comienzo de hipoestesia labio-mentoniana izda al cuarto día y celulitis cervicofacial izquierda. Se retira bajo AL el implante con salida de abundante material purulento y se establece un diagnóstico y tratamiento de osteomielitis mandibular postimplante (Fig. 15). La evolución es satisfactoria, pero al cabo de dos meses se queja de dolor al masticar; una nueva ortopantomografía muestra un área de osteolisis muy importante (Fig. 17), corroborada por la TC (Fig. 2), con riesgo de fractura. Se establece un plan de tratamiento con 5 sesiones de OHB, cirugía con secuestrectomía, curetaje, cultivo microbiológico (que fue negativo) y 15 sesiones de OHB postcirugía. El resultado fue muy satisfactorio (Fig. 3), con una recuperación casi ad integrum de la anatomía mandibular.

Paciente irradiado hace dos años por neo de cavum, que acude a nuestra consulta por fractura mandibular patológica por ORN (Fig. 4) y fístula cutánea (Fig. 5). Se establece un protocolo de tratamiento con OHB, recibiendo 20 sesiones previas a la cirugía. La reconstrucción del defecto se realizo por colgajo osteocutáneo de peroné microvascularizado (Fig. 6), con resultado clínico a 7 días (recuperación de función masticatoria y desaparición de la fístula) (Fig. 8) y radiológico (Fig. 7) satisfactorios.

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Dirección para correspondencia
Dr. José Ignacio Iriarte Ortabe
c/ Calvia 18, chalet B-8
07015 Palma de Mallorca (Baleares), España
ji.iriarte@telefonica.net

Recibido: 2.11.2005
Aceptado: 21.11.2005