CASO CLÍNICO

 

Reconstrucción del maxilar superior mediante transporte del proceso alveolar.
Presentación de un caso

Reconstruction of the maxilla by means of transport of the alveolar process.
A case report

 

 

A. Bilbao¹, R. Cobo², M. Hernández⁴, R. Rocha³, J.M. Albertos¹

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Facultativo especialista de Área. 
Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela. Práctica Privada Santiago de Compostela.
2 Médico especialista en Estomatología. Práctica privada. O Barco de Valdeorras. Ourense.
3 Odontólogo Práctica privada. O Barco de Valdeorras. Ourense.
4 Odontólogo. Alumno de Postgrado Universidad Complutense Madrid. Práctica privada, Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La osteogénesis mediante distracción aplicada a la reconstrucción del proceso alveolar es una técnica sobradamente contrastada en la literatura, al igual que la utilización del transporte óseo en la reconstrucción de defectos segmentarios mandibulares.
Presentamos en este artículo un caso de reconstrucción de un defecto segmentario del maxilar superior mediante transporte de proceso alveolar y su posterior rehabilitación protésica implantosoportada. Mostramos tanto la técnica quirúrgica como el manejo de del vector de distracción utilizando elásticos de ortodoncia y tornillos de bloqueo intermaxilar.

Palabras clave: Distracción; Transporte óseo; Proceso alveolar; Maxilar superior.

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ABSTRACT

Osteogenesis by means of distraction applied to the reconstruction of the alveolar process is a well-documented technique in the literature, as is the use of bone transport in the reconstruction of mandibular segment defects.
In the present article we report on a case of reconstruction of a segment defect in the maxilla using the alveolar transport process, and on the subsequent rehabilitation by means of an implant-supported prosthesis. Both the surgical technique and the handling of the distraction vector using orthodontic bands and inter-maxillary fixation screws are shown.

Key words: Distraction; Bone transport; Alveolar process; Maxilla.

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Introducción

La reconstrucción del maxilar superior tras la resección de tumores supone un importante reto para el cirujano oncológico, ya que la obtención de parte blanda y tejido óseo de manera simultánea requiere en la mayoría de las ocasiones la utilización de colgajos libres de cara a la consecución de un volumen suficiente para realizar una rehabilitación implantosoportada.¹

La aplicación de las técnicas de osteogénesis por distracción a la reconstrucción del proceso alveolar fue descrita por Block2 en perros y Chin³ en humanos. Desde entonces se han presentado múltiples diseños de distractores tanto intraóseos como yuxtaóseos, así como aplicaciones de la técnica sobre segmentos dentados o edéntulos.

Una de las aplicaciones de la distracción osteogénica tanto en huesos largos como en mandíbula ha sido la reconstrucción de defectos segmentarios, habiéndose descrito así mismo el cierre de fisuras maxilopalatinas utilizando dicha técnica.⁴

La aplicación de la técnica a la reconstrucción de defectos segmentarios en maxilar superior de otra índole está menos extendida^5,6 si bien puede ser una excelente alternativa en aquellos casos en los que se pueda obtener un buen segmento para su transporte y se garantiza una resección segura desde el punto de vista tumoral, tal y como se ha visto en hueso mandibular.⁷

 

Caso clínico

Varón de 56 años con antecedentes de tabaquismo (20 cigarrillos/ día) que se remite por lesión ulcerovegetante en región posterior de maxilar superior izquierdo con biopsia de carcinoma epidermoide bien diferenciado. Estudio preoperatorio dentro de la normalidad por lo que se programa para cirugía.

Bajo anestesia general se realiza intervención consistente en vaciamiento celuloganglionar cervical funcional ipsilateral y resección le lesión con maxilectomía posterior incluyendo en la pieza de resección las piezas 2,5, 2,6 y 2,7 (Figs. 1 y 2).

Se lleva a cabo reconstrucción de partes blandas con colgajo de bola adiposa de Bichat (Fig. 3) y se planifica osteotomía de proceso alveolar en distal de la pieza 2,2 incluyendo en el segmento las piezas 2,3 y 2,4 cuidando mantener la unión al mucoperostio palatino para garantizar el aporte sanguíneo del fragmento, lo que es clave para el éxito del tratamiento.⁸

Se coloca distractor modular MODUS^® (Medartis AG, Basel, Switzerland) y un vástago de 15 mm en posición abierta para efectuar el transporte mediante el cierre del distractor. Para mantener el vector de distracción se coloca un tornillo de bloqueo intermaxilar y un elástico de ortodoncia⁹ de 4 1/2 onzas, lo que impedía la tendencia a la desviación del vector en dirección oclusal y palatina observada habitualmente en los procesos de distracción en sectores anteriores de maxilar superior (Fig. 4 y 5).

Anatomía patológica: Carcinoma epidermoide bien diferenciado de 3 cm de diámetro máximo. No se observa infiltración ósea. Márgenes libres de tumor. 1/24 adenopatías aisladas con metástasis de carcinoma epidermoide de un centímetro de diámetro, sin rotura capsular. El paciente no recibió tratamiento radioterápico complementario.

El postoperatorio cursa sin complicaciones y tras una fase de latencia de cinco días se comienza la distracción del fragmento a una velocidad de 0,75 mm al día (tres ciclos de 0,25 mm) durante 20 días hasta conseguir los 15 mm previstos (Fig. 6) con un aumento simultáneo de encía queratinizada.

Tras una fase de consolidación de 10 semanas se lleva a cabo colocación de dos implantes de 4,1 X 12 mm esthetic plus sistema ITI^® (Straumann AG, Waldenburg, Switzerland) (Fig. 7) que son rehabilitados 16 semanas más tarde mediante prótesis atornillada sobre pilares sistema SynOcta^® (Straumann AG, Waldendurg, Switzerland) Se realiza tratamiento de conductos de piezas 2,3 y 2,4 para a continuación ser coronadas en porcelana con morfología de segundo premolar y primer molar respectivamente si bien las pruebas de vitalidad pulpar fueron positivas.

Posteriormente se realiza injerto de tejido conectivo obtenido de la región de la tuberosidad maxilar derecha para mejoría estética, dado que el cuello del implante en posición mesial era visible tras la restauración (Fig. 8) al tiempo que se retira el dispositivo distractor.

El resultado es estable tanto en la vertiente mucosa como ósea comportándose los implantes como los colocados en hueso nativo con pérdida ósea inferior a los 0,1 mm a los 12 meses (Fig. 9).

Discusión

La osteogénesis mediante distracción utilizada para el transporte de un segmento de maxilar superior ha mostrado en este caso su eficacia tanto desde el punto de vista estético como funcional, obteniendo un excelente resultado con una técnica de agresividad reducida y de un coste económico razonable, que se puede realizar de forma simultánea a la cirugía resectiva, lo que se aconseja de la misma manera que en las resecciones mandibulares.⁶

La ganancia de tejido blando simultánea a la formación de nuevo hueso hace que se pueda conseguir un buen resultado estético mediante técnicas convencionales en implantología.

Los estudios experimentales realizados muestran formación ósea tanto radiológica como histológicamente, permitiendo la colocación de implantes tras tres meses de consolidación del callo, de manera similar a las reconstrucciones mediante distracción vertical,¹⁰ al tiempo que permiten reconstruir defectos relativamente grandes sin necesidad de recurrir a injertos.^11,12

La ausencia de zonas donantes, la utilización de tejido óseo vital y la obtención simultánea de una ganancia de partes blandas, se muestran en esta aplicación de la técnica (al igual que en otras descritas) grandes ventajas que nos hacen suponer que puede ser incluida en el arsenal terapéutico de la reconstrucción del maxilar superior,⁶ de la misma manera que se viene realizando en la reconstrucción mandibular.

Podemos indicar como ventaja sobre técnicas de reconstrucción con colgajos microvascularizados la eliminación de la morbilidad ocasionada en la zona donante, al tiempo que se reduce el tiempo quirúrgico y la estancia postoperatoria del paciente, puesto que el proceso de distracción se realiza de manera ambulatoria, que es instruido durante el postoperatorio, si bien se lleva a cabo un estrecho control tanto de la situación clínica de los tejidos como del mantenimiento del vector de distracción con ayuda de la guía elástica descrita más arriba.

Al igual que en otras técnicas de reconstrucción se pueden realizar con posterioridad técnicas complementarias, tanto óseas como de tejidos blandos, que mejoren el resultado de la reconstrucción implantológica.

Como desventaja podemos señalar la dificultad en obtener una morfología adecuada en segmentos curvos, lo que puede obligar a realizar dos fases de distracción, si bien en segmentos como el descrito en el trabajo no supone un obstáculo en la obtención de buenos resultados estéticos ni funcionales.

Es importante recalcar así mismo que el tratamiento de los defectos óseo mediante osteogénesis por distracción puede ser realizado en paciente en los que se prevé la necesidad de realizar una terapia combinada cirugía-radioterapia^13,14 pudiendo en esos casos utilizar el oxígeno hiperbárico como adyuvante al tratamiento,¹⁵ si bien el tiempo necesario para la maduración del callo es superior que en pacientes no sometidos a radioterapia.¹⁴

 

Conclusiones

A la vista de los resultados obtenidos, tanto desde el punto de vista estético como funcional en el paciente que presentamos y, dada la baja agresividad y alta predictibilidad de la técnica, consideramos al transporte óseo como una buena técnica en la reconstrucción de defectos de pequeño y mediano tamaño.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia
Dr. Arturo Bilbao Alonso
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital de Conxo.
Ramón Baltar s/n
15705 Santiago de Compostela, España
e-mail Arturo.Bilbao.Alonso@Sergas.es

Recibido: 27.06.2005
Aceptado: 21.11.2005