SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.28 número5 índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v.28 n.5 Madrid set.-oct. 2006

 

ARTÍCULO CLÍNICO

 

Colgajo libre radial de doble paleta cutánea para reconstrucción de lengua y suelo de boca

Double pad radial free flap to reconstruct touque and floor of the mouth

 

 

M. Acosta Feria1, P. Infante Cossío2, A. García-Perla García2, E. Torres Carranza1,
R. Belmonte Caro2, J.L. Gutiérrez Pérez3

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospitales Universitarios Virgen Del Rocío. Sevilla, España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción. La cirugía reconstructiva tras la exéresis de tumores malignos que afectan a la lengua y al suelo de boca, continúa siendo uno de los grandes retos de la cirugía oral y maxilofacial. La mayor recuperación del habla y de la deglución, van a ser los objetivos finales de toda la reconstrucción de la cavidad oral. Presentamos un nuevo diseño del colgajo libre radial para la cirugía reconstructiva del carcinoma lengua y suelo de boca.
Material y método.
Nuestra serie consta de tres pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de lengua y suelo de boca. Tras la cirugía oncológica ablativa, se reconstruyó el defecto oral con un colgajo libre radial de doble paleta cutánea con zona intermedia desepidermizada microvascularizado.
Resultados.
La movilidad de la lengua de nuestros pacientes fue suficiente y adecuada, consiguiéndose una buena calidad de vida. No hubo pérdida de la comida u otros fluidos a través del tracto respiratorio.
Conclusiones.
Con el colgajo radial de doble paleta cutánea microvascularizado, se consigue una buena recuperación funcional tanto en el habla como en la deglución en los pacientes, por lo que creemos que debería estandarizarse su uso en la cirugía reconstructiva oral tras la exéresis de tumores malignos de lengua y suelo de boca.

Palabras clave: Colgajo libre radial; Carcinoma de lengua; Reconstrucción de la cavidad oral.


ABSTRACT

Introduction: The firearm injuries are not very common in our country, and the experience in its management is limited. In this review we show the experience of our Service in this wounds and review the literature to systematize the initial management of the firearm injuries in maxillofacial region.
Material and Methods: We present six patients treated in our Service in 2002. We study the demographics characteristic, aetiology, lesions patterns and treatment.
Results:
Five male and a female were treated of firearm lesions during this period, with a mean age of 38 years (range 13-74). Most frequent aetiology was the aggression. Only one patient required emergency airway control with tracheotomy. No complications were noted after primary surgical treatment and only one patient needed secondary surgical intervention.
Discussion:
There are controversy in definitive surgical treatment in patients with high-energy lesions in maxillofacial region, because the literature describe two forms of management. The first way is the primary reconstruction with microvascular techniques, or secondary reconstruction after desbridement, stabilization of existing bone and primary closure of soft tissue. We think that the choice of treatment must be individualized, and we choose the secondary reconstruction as early as possible after primary stabilization of wounds.

Key words: Firearm; Maxillofacial injuries; Reconstruction.


 

 

Introducción

La cirugía reconstructiva tras la resección de tumores de cabeza y cuello ha experimentado un gran avance y perfeccionamiento en los últimos años, cambiándose los objetivos de dicha cirugía, que van desde el cierre directo en un comienzo, hasta las formas más complejas de restauración en la actualidad, y que permiten restituir la estructura anatómica y funciones de las partes resecadas.1 El principal objetivo de toda reconstrucción es conseguir la máxima recuperación funcional del paciente, siendo la reconstrucción de la lengua el factor más importante en dicha recuperación. Sin embargo, la complejidad en la disposición de las fibras musculares linguales y el extraordinario rango de movimientos de las mismas aún no se ha podido alcanzar con las técnicas reconstructivas actuales. Lo que sí se sabe es que, tras la glosectomía parcial, es primordial mantener la movilidad de la lengua residual mientras se restaura el revestimiento mucoso oral. Los colgajos libres inervados se han propuesto como la otra forma de garantizar un alto grado de recuperación de la deglución, habla y protección de la vía aérea en la reconstrucción de la lengua.

Dentro de los colgajos libres utilizados en la reconstrucción lingual, el colgajo libre radial microvascularizado, popularizado por Soutar,2 se ha convertido en el de elección, no sólo para la reconstrucción lingual, sino, en general, para los tejidos blandos de la cavidad oral y faringe.3-6. El colgajo radial proporciona un tejido delgado, redundante, plegable y flexible, características que son críticas a la hora de conservar la movilidad lingual.3, 6, 7

En 1994 Urken diseñó el colgajo radial bilobulado fasciocutáneo, que permite separar en la reconstrucción oral la lengua móvil del suelo de la boca y encía, con lo cual se maximiza la movilidad postoperatoria de la neolengua.8

Tras la bibliografía consultada, presentamos un nuevo diseño del colgajo radial microvascularizado, realizando una modificación a los ya descritos, al independizar totalmente mediante una zona desepidermizada dos paletas cutáneas para recrear la forma anatómica nativa de la lengua y el suelo de boca. Así, por tanto, se individualiza la reconstrucción de la lengua de la del suelo de boca y encía. Nuestro colgajo fue utilizado para la reconstrucción de la cavidad oral en tres pacientes a los que se les diagnosticó un carcinoma epidermoide de lengua y suelo de boca, realizándose cirugía oncológica ablativa en todos los casos.

 

Material y método

Presentamos tres pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de lengua y suelo de boca de 4 cm de diámetro con extensión a estructuras vecinas (T3). Se realizó glosectomía parcial y exéresis del suelo de boca reconstruyendo el defecto quirúrgico con un colgajo libre radial con dos paletas cutáneas separadas por una zona intermedia desepidermizada. No se observó en ninguno de los casos fallos en el colgajo ni otras complicaciones. Los pacientes fueron operados entre 2000 y 2001. El rango de seguimiento fue de 12 a 18 meses.

La intervención quirúrgica fue realizada por dos equipos en cada paciente; el primer equipo, llevó a cabo la exéresis del tumor y la disección cervical, mientras que el segundo extrajo el colgajo radial para la reconstrucción posterior. Se diseñaron dos paletas cutáneas con su eje mayor perpendicular a los vasos del antebrazo; la paleta distal se usó para la reconstrucción de la lengua y la proximal para el suelo de boca. La proporción de las dos paletas varió en función del defecto a reconstruir. Una zona intermedia desepidermizada entre ambas paletas de 1 cm de anchura, se diseñó a modo de puente, permitiendo una fijación anatómica mejor de ambas paletas cutáneas. El colgajo se insertó en la zona receptora. La zona distal de la paleta cutánea distal se suturó a la lengua, mientras que la zona proximal de la paleta cutánea proximal se suturó a la encía, permitiendo la zona desepidermizada la movilidad de ambas estructuras (Fig. 1). La anastómosis microvascular se llevó a cabo con ramas de la arteria carótida externa y del tronco tiro-linguofacial. El nervio cutáneo antebraquial lateral, se suturó al nervio lingual utilizando nylon 9-0.

 

 

Paciente 1

Paciente de 56 años con carcinoma epidermoide de lengua y suelo de boca, al que se le resecaron 2/3 de la lengua móvil y el suelo de boca a través del abordaje pull-through. Se realizó una disección cervical supra-omo-hioidea bilateral. Se extrajo del brazo no dominante un colgajo libre radial con dos paletas cutáneas y una zona intermedia desepidermizada. El defecto lingual se reconstruyó con la paleta distal mientras que el suelo de boca se hizo con la proximal, separadas por una zona desepidermizada de 1 cm. El paciente recibió radioterapia postoperatoria. El resultado al año de finalizar el tratamiento, se muestra en la figura 2. La recuperación funcional y de la sensibilidad de la neolengua fue buena. La alimentación por vía oral fue restaurada previo al alta del paciente. La movilidad de la lengua fue suficiente y adecuada para permitir el habla del paciente. El paciente recuperó la sensibilidad de la lengua después de tres meses de la intervención, mostrándose satisfecho con el resultado obtenido.

 

 

Paciente 2

Paciente varón de 51 años diagnosticado de carcinoma de células escamosas y adenopatías metastásicas cervicales, sufrió resección de 2/3 de la lengua y el suelo de boca. Se realizó una disección cervical supra-omo-hioidea bilateral. Se reconstruyó el defecto quirúrgico con un colgajo libre radial con dos paletas cutáneas y una zona intermedia desepidermizada (Fig. 3). El paciente recibió radioterapia postoperatoria. Se obtuvo a los 18 meses después de la intervención una buena recuperación funcional del habla y la deglución. La sensibilidad de la lengua reconstruida mejoró gradualmente tras la intervención. Tras cuatro meses, el paciente fue capaz de localizar estímulos dolorosos en diferentes puntos de la lengua.

 

 

Paciente 3

Paciente varón de 53 años que desarrollo después de recibir radioterapia una recurrencia de carcinoma epidermoide a nivel de 2/3 anteriores de la lengua. La porción móvil de la lengua se extirpó. Se realizo una disección radical derecha y supra-omo-hioidea izquierda. Se extrajo un colgajo libre radial con dos paletas cutáneas y una zona intermedia desepidermizada del brazo no dominante. La paleta cutánea proximal (de 6 cm de largo) fue usada para reconstruir la lengua, mientras que la distal se usó para restaurar el suelo de boca (Fig. 4). A los doce meses postoperatoriamente, la zona reconstruida presentaba una buena funcionalidad y buen aspecto estético. El paciente no necesito sonda de gastrostomía para su alimentación. La articulación de la palabra fue suficiente para permitirle realizar sus actividades normales. La recuperación de la sensibilidad en la lengua reconstruida se percibió tras dos meses desde la intervención. Poco a poco fue recuperando la percepción del dolor, temperatura y presión.

 

 

Resultados

En las revisiones que se llevaron a cabo tras el alta hospitalaria, se valoró el grado de recuperación funcional en el habla y en la deglución de los pacientes, así como la recuperación sensitiva de la zona receptora. Se observó una buena recuperación tanto en el habla como en la deglución en nuestros pacientes, objetivo final a lograr en toda reconstrucción tras la exéresis de carcinomas epidermoides de lengua y suelo de boca. Además, se consiguió una movilidad lingual suficiente y aceptable, lográndose una buena calidad de vida en los pacientes. No se observó aspiración al tracto respiratorio de contenido alimenticio o de secreciones, ni se precisó la realización de gastrostomías de alimentación en ningún caso.

 

Discusión

El carcinoma de la cavidad oral se trata con cirugía, radioterapia o la combinación de ambos, dependiendo del tamaño tumoral, de la localización y de otros factores. La reconstrucción de la lengua es el factor fundamental para la recuperación funcional después de la cirugía ablativa oncológica en tumores malignos de cavidad oral. En la cavidad oral es particularmente importante que el método de reconstrucción mantenga las funciones del habla, masticación y deglución. La técnica reconstructiva ideal debe proporcionar: tejido blando viable con superficie epitelial semejante a la mucosa. Por último el colgajo también debe recubrir superficie ósea y resistir los traumas masticatorios.9

Hay múltiples factores que la cirugía reconstructiva no puede controlar cuando intenta la rehabilitación del paciente tras la glosectomía: la cantidad de lengua residual, la integridad de nervios motores y sensitivos, el grado de fibrosis de la musculatura de la lengua residual tras la cirugía y radioterapia, y otros factores dependientes del paciente (tales como la edad, condición médica y motivación).5 La funcionalidad de la lengua viene determinada por varios hechos: la actividad compleja de los diferentes músculos encargados de variar su forma y posición, la lubricación de la mucosa de revestimiento lingual, y la inervación sensorial feedback que proporcionan el dolor, la temperatura, el tacto, la propiocepción y el gusto. Para mejorar la movilidad de la lengua reconstruida, debemos tener en cuenta tres aspectos quirúrgicos: la introducción de un tejido delgado y plegable, el uso de tejido redundante y la separación a la hora de la reconstrucción de la lengua móvil del suelo de la boca y encía.8 La forma tradicional de reconstrucción tras la glosectomía ha sido la reconstrucción con colgajos miocutáneos libres o pediculados, siendo en la actualidad el colgajo libre radial el ideal para recuperar la máxima movilidad lingual, aunque para la reconstrucción de mayores defectos de partes blandas en la cavidad oral,se pueden usar otros colgajos, tales como el colgajo libre de recto.6

En 1994 Urken y cols., diseñaron el colgajo radial bilobulado, que permite separar, en la reconstrucción, la lengua móvil del suelo de boca y encía, con lo cual se maximiza la movilidad postoperatoria de la neolengua. 8 Con nuestro nuevo diseño de doble paleta cutánea, aumentamos la movilidad de la lengua reconstruida, con lo que se mejora las funciones del habla, deglución y protección de vía aérea del paciente, al individualizar totalmente la reconstrucción de la lengua del suelo de la boca y encía, gracias a la zona que hemos desepidermizado.

El colgajo radial libre ha sido usado para la reconstrucción de defectos en base de cráneo,10 en reconstrucción mandibular como un colgajo osteofasciocutáneo (hoy en día desplazado por el colgajo microvascularizado de peroné),11 y en defectos a nivel de paladar blando,4 siendo en la actualidad su principal indicación la reconstrucción de cavidad oral tras la resección de tumores que afectan a lengua y suelo de boca. Dentro de la reconstrucción lingual, se ha usado el colgajo radial tanto para la reconstrucción de la lengua móvil (realizando microanastómosis de la arteria lingual con la arteria radial),12 como para la reconstrucción de la base de lengua con conservación laríngea.13

Varios estudios han analizado el grado de recuperación funcional conseguido tras la reconstrucción de defectos linguales con el colgajo radial libre, fundamentalmente respecto al habla y la deglución del paciente. Además, existen estudios que pretenden evaluar la extensión y grado de recuperación espontánea de la sensibilidad tras la reconstrucción de la cavidad oral y orofarínge con colgajos libres radiales no inervados; estos estudios miden cinco modalidades sensitivas: presión, dolor, temperatura (frío y calor) y grado de discriminación de dos puntos, con el uso de colgajos radiales no inervados,14,15 o inervados, generalmente entre los nervios antebraquial cutáneo medial o lateral y el nervio lingual.1,6,8

Jacobson y cols., evaluaron: la deglución, la movilidad lingual, la movilidad del labio mandibular y del velo del paladar, el control lingual de los labios y de la mandíbula, la masticación, la sensibilidad de la cavidad oral, la sensibilidad orofaríngea, el habla y el aspecto postoperatorio de las estructuras. Se comprobó que existía una variabilidad de los resultados funcionales obtenidos en función de la localización del tumor extirpado, y por tanto de la zona reconstruida. 7 Haughey, analizó postoperatoriamente el grado de recuperación del habla y de la deglución de los pacientes, comparando dicha recuperación entre glosectomías que afectaban únicamente a la lengua móvil o a la base de la lengua.16 En nuestra opinión y en virtud de los resultados obtenidos, el colgajo radial libre de doble paleta cutánea mejora esta recuperación funcional.

Las complicaciones del sitio donante que se han descrito, incluyen: pérdida de parte del injerto cutáneo usado para cerrar la zona donante del colgajo y necrosis global del injerto cutáneo, exposición de tendones, retraso del cierre del defecto, alteraciones en la sensibilidad del antebrazo por daño en los nervios cutáneo antebraquial medial o lateral, infección del sitio donante, disminución en la sensibilidad del pulgar y la eminencia tenar, y por último neurinomas dolorosos a nivel de los cabos nerviosos.17-19 En nuestra serie, no se produjo ninguna de las complicaciones antes descritas.

 

Conclusiones

El objetivo final en la reconstrucción de los defectos anatómicos provocados en la cirugía oncológica de tumores de la cavidad oral, es la recuperación en el mayor grado posible de las funciones del habla, deglución y protección de la vía aérea. El hecho de poder reconstruir de forma individualizada la lengua del suelo de boca y encía, va a suponer alcanzar un mayor grado de movilidad lingual, con lo cual mejoraremos la recuperación funcional del paciente y su calidad de vida tras la cirugía. Además, este colgajo, al ser sensitivo, permite tras la anastomosis nerviosa una recuperación sensitiva de la zona reconstruida. Aunque nuestra serie consta de pocos pacientes, pensamos tras los resultados obtenidos con nuestro colgajo, que se debería continuar con su uso en el futuro.

 

Bibliografía

1. Kuriakose M, Loree T, Spies A. Sensate radial forearm free flaps in tongue reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1463-6.        [ Links ]

2. Soutar DS, Scheker LR, Tanner NSB, McGregor IA. The radial forearm flap: a versatile method for intraoral reconstruction. Br J Plast Surg 1983; 36:1-8.        [ Links ]

3. Eckardt A, Fokas K. Microsurgical reconstruction in the head and neck region: 18-year experience with 500 consecutive cases. J Craniomaxillofac Surg 2003;31:197-201.        [ Links ]

4. Lacombe V, Blackwell K. Radial forearm free flap for soft palate reconstructions. Arch Fac Plast Surg 1999;1:130-2.        [ Links ]

5. Urken M, Moscoso J, Lawson W, Biller H. A systematic approach to functional reconstruction of the oral cavity following partial and total glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;120:589-601.        [ Links ]

6. Aviv J, Keen M, Rodríguez H, Stewart C. Bilobed radial forearm free flap for functional reconstruction of near-total glossectomy defects. Laryngoscope 1994;104:893-900.        [ Links ]

7. Jacobson M, Franssen E, Fliss D. Free forearm flap in oral reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:959-64.        [ Links ]

8. Urken M, Biller H. A New Bilobed for the Sensate Radial Forearm Flap to preserve Tongue movility following significant Glossectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:26-31.        [ Links ]

9. Lampe H, Evans H. Radial forearm flap reconstruction of oral cavity defects. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97:83-6.        [ Links ]

10. Schwartz M, Cohen J, Meltzer T,Wheatley M. Use of the radial forearm microvascular free-flap graft for cranial base reconstruction. J Neurosurg 1999;90:651-5.        [ Links ]

11. Zenn M, Hidalgo D, Cordeiro P, Shah J. Current role of the radial forearm free flap in mandibular reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997;99:1012-7.        [ Links ]

12. Evans DM, Chevretton EB, Cole RP, Pereira JA, Morrison GAJ. Through-flow revascularizations of the tongue using a radial forearm free flap. Br J Plast Surg 1994;47:419-21.        [ Links ]

13. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Saikawa M. Postoperative complications and functional results alter total glossectomy with microvascular reconstructions. Plast Reconstr Surg 2000;106:1028-35.        [ Links ]

14. Chambers P. A, Harris L., Mitchell D. A, Corrigan A. M. Comparative study of the ipsilateral full thickness forearm skin graft in closure of radial forearm flap donor site defects. J Cranio-maxillofac Surg 1997;25:245-8.        [ Links ]

15. Lvoff G, O‘Brien C, Cope C, Lee K. Sensory recorvery in noninnervated radial forearm free flap in oral and oropharyngeal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1206-8.        [ Links ]

16. Haughey B, Taylor M, Fuller D. Fasciocutaneous flap reconstruction of the tongue and floor of mouth. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1388- 95.        [ Links ]

17. Urken M, Futran N, Moscoso J, Biller H. A modified design of the buried radial forearm free flap for use in oral cavity and pharyngeal reconstructions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1233-9.        [ Links ]

18. Timmons MJ. The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg 1986;77:80-91.        [ Links ]

19. Futran ND, Gal TJ, Farwell G. Radial forearm free flap. Oral Maxillofac Surg Clin Nort Am 2003;15:577-91.        [ Links ]

 

 

Correspondencia:
Dr. M. Acosta Feria
H.U. Virgen del Rocío
Avda. Manuel Suirot s/n
41013 Sevilla, España
e-mail: Te_ba@hotmail.com

Recibido: 22.09.2005
Aceptado: 04.07.2006