PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál sería su diagnóstico y su manejo terapéutico?

What should the diagnosis and treatment be?

 

 

Paciente mujer de 68 años de edad, que presenta masa ovárica sugestiva de cáncer de ovario y precisa intervención quirúrgica urgente por parte del servicio de ginecología de nuestro hospital. Se nos plantea una interconsulta, debido a que la paciente presenta una gran masa intraoral que imposibilita la intubación.

A la exploración, la paciente presenta una masa que ocupa toda la bóveda palatina, pediculada a encía de cresta alveolar de las piezas 15 a 17, de 5x5 cm, coloración rosácea similar al resto de al mucosa, superficie lisa, consistencia fibroelástica e íntimamente imbricada con una prótesis parcial removible (Figs.1 y 2). La paciente refiere una evolución de 10 años durante los cuales la retirada y limpieza de la prótesis le resultó imposible. No refiere otra sintomatología relacionada.

 

 

Debido a la premura de la situación y con el diagnóstico de presunción de neoplasia benigna de maxilar vs hiperplasia mucosa se decide intervención quirúrgica urgente.

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Fibroma osificante periférico

Peripheral ossifying fibroma

 

 

E. Charro Huerga¹, I. Vázquez Mahía², G. Gómez Oliveira¹, S. Sironvalle Soliva¹, J.L. López Cedrún³

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Juan Canalejo. A Coruña, España

Dirección para correspondencia

 

 

La paciente fue sometida a intervención quirúrgica bajo anestesia local para la exéresis de la lesión basándonos en los datos clínicos y en la exploración. Se realizó exéresis de la lesión con electrobisturí, retirada de la prótesis, exodoncia de los restos radiculares relacionados, legrado del lecho óseo y sutura parcial con material reabsorbible (Fig.3).

 

El estudio histológico de la pieza demostró la presencia de microcalcificaciones, con áreas de aspecto mixoide (Figs.4). El análisis microscópico reveló la existencia de un revestimiento mucoso de epitelio plano, poliestratificado, no queratinizado, con signos de hiperplasia reactiva, con papilomatosis y acantosis. El estroma estaba constituido por tejido fibroelástico, escasamente celular y no se evidenciaban mitosis. De forma dispersa se observaban calcificaciones correspondientes a trabéculas óseas mal configuradas. La histología correspondió a un fibroma osificante periférico.

 

La evolución de la paciente fue satisfactoria y tras 8 meses de seguimiento la paciente se encuentra asintomática, sin evidencia de signos de recidiva de la lesión.

 

Discusión

En el presente caso, debido la presentación clínica como una masa pediculada en encía, asintomática y de larga evolución, las opciones diagnósticas orientaban fundamentalmente a las hiperplasias y neoplasias benignas de la mucosa oral. Para este tipo de lesiones autores como Reqezzi y cols.¹ diferencian dos subgrupos, epiteliales y conjuntivales. En las hiperplasias incluyen el fibroma irritativo (trauma de repetición), épulis fisurado (prótesis mal ajustadas), granuloma biogénico gravídico, fibroma osificante periférico y granuloma periférico de células gigantes. Por otra parte, agrupan dentro de las neoplasias el fibroma, lipoma, hemangioma, linfangioma, schwanoma, neurofibroma, rabdomioma y leiomioma.¹

Las lesiones benignas fibro-óseas de los maxilares han presentado numerosos problemas en su diagnóstico y clasificación. ² En el pasado, se han empleado diferentes términos para denominar a esta lesión: osteofibroma, fibroosteoma, fibroma cementificante, lesión benigna fibroósea del ligamento periodontal etc., creando gran confusión en cuanto a la terminología. Esto se debe, por un lado, a que clínica y radiológicamente pueden ser imposibles de diferenciar, y en segundo lugar, a la dificultad para distinguir el origen (en tejido óseo o en cemento) del material calcificado, siendo éste, un punto de gran controversia.⁶ Por lo tanto, se consideraba el fibroma osificante como un tumor osteogénico y clásicamente separado del fibroma cementificante, tenido por odontogénico.⁴

Hoy en día, hay un acuerdo general de que ambos se consideran una única neoplasia osteogénica, con gran variedad expresiva desde el punto de vista histológico: algunos tumores contienen solamente calcificaciones de aspecto cementario, otros, sólo material óseo, y un tercer grupo, una mezcla de ambas calcificaciones. La separación de estas entidades es extremadamente subjetiva, lo que ha dado lugar a la denominación de fibroma cemento-osificante en la clasificación de la OMS de 1992,^2,5,6,8 y englobándolo dentro de los tumores no odontogénicos.³ Se acepta para este tumor un origen mesodérmico, siendo una neoplasia fibro-ósea que se origina de células multipotenciales del ligamento periodontal.^2,7

El fibroma osificante es una lesión relativamente rara y se presenta con mayor prevalencia en mujeres en la tercera y cuarta década de la vida. Estos tumores pueden ser relacionados con antecedentes de trauma e irritación gingival, exodoncia y periodontitis,² como el caso que nos ocupa, que podría ser inducido por el trauma constante de una prótesis mal ajustada.

El curso evolutivo suele ser muy lento, característica que demuestra la benignidad del proceso.³

La presentación del fibroma osificante es fundamentalmente como una neoplasia intraósea, aunque se han descrito casos como el que nos ocupa que afectan a encía y tejidos blandos.⁷ Los de aparición intraósea se describen con predilección por el área molar mandibular, seguido por la localización maxilar, hueso zigomático, etmoides, hueso frontal y región petromastoidea.^2,5 Nuestro caso se evidenció en maxilar superior al igual que otros fibromas osificantes periféricos.⁷

En cuanto al diagnóstico diferencial fundamentalmente de las presentaciones intraóseas debemos incluir la displasia fibrosa, el osteoma osteoide, el osteoblastoma, el osteosarcoma de bajo grado, el cementoblastoma, la displasia cemento-ósea periapical y focal, el fibroma cemento-osificante juvenil, osteomielitis crónica y la osteomielitis esclerosante de Garré.^3,7

Suele ser asintomático en sus fases iniciales y es bastante frecuente diagnosticarlo en estadios avanzados, como un aumento de volumen localizado, indoloro y que suele ocasionar una importante deformidad estética y funcional.^3,4 Es el caso de nuestra paciente, que debido al gran tamaño de la lesión ocupa todo la bóveda palatina imposibilitando maniobras de intubación.

Como ya hemos comentado, histológicamente se describe esta lesión como un estroma de tejido fibroso con variabilidad celular y calcificaciones que consisten en masas redondeadas (cementumlike), trabeculas osteoides o una combinación de ambas.³ En el caso que nos ocupa predominan las trabéculas óseas.

Radiológicamente suele describirse como una lesión bien delimitada con áreas de calcificación, rodeada de un margen esclerótico, cuando se trata de un fibroma cemento-osificante de presentación intraósea. Puede aparecer como una lesión radiolúcida, radiopaca, o mixta, dependiendo de la cantidad de tejido mineralizado que tenga en su interior. Suele ser una lesión unilocular bien delimitada que puede asociarse a reabsorción radicular u ocasionar el desplazamiento de raíces vecinas.¹

El tratamiento es quirúrgico, consistente en la enucleación del tumor y el legrado de su lecho óseo. Suele tratarse de un tumor bien delimitado, rodeado por una cápsula fibrosa relativamente hipovascular³ hecho que facilita la exéresis, como el caso que nos ocupa, y que permite diferenciar la presentación intraósea de la displasia fibrosa.⁴

Presenta un buen pronóstico y la recurrencia es rara cuando el tratamiento es el adecuado con enucleación y curetajes del lecho óseo.^2,4,8 No se ha encontrado ningún caso de malignización de este tipo de tumor.^2,4 El seguimiento clínico debe ser durante varios años, debido al lento crecimiento del tumor, con realización de radiografías panorámicas.⁶

 

Conclusiones

La clínica y las características histológicas del caso descrito nos conducen al diagnóstico final de fibroma cemento-osificante periférico de encía superior. Aunque la lesión fue enucleada por completo, la paciente debe ser controlada mediante seguimientos clínicos y radiológicos anuales.

 

Bibliografía

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2. Martín-Granizo R, de Pedro Marina M. Lesión mixta radiolúcida-radiopaca mandibular en paciente con ameloblastoma previo. Casos clínicos. SECOM on line.        [ Links ]

3. Galdeano M, Crespo Pinilla JI, Álvarez Otero R, Espeso A, Terrier A. Fibroma cemento-osificante gingival mandibular: presentación de un caso. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:176-9.        [ Links ]

4. De Vicente Rodríguez JC, González Méndez S, Santamaría Zuazua J, Rubiales B. Tumores no odontogénicos de los maxilares: clasificación, clínica y diagnóstico. Med Oral 1997;2:83-93.        [ Links ]

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7. Martín Granizo R, Sánchez- Cuellar LA, Falahat F. Cemento-ossifying fibroma of the upper gingivae. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122:755.        [ Links ]

8. Ertug E, Meral G, Saysel M. Cemento-ossifying fibroma: a case report. Oral Pathol 2004;35:808-10.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Esther Charro Huerga
Hospital Teresa Herrera
Complexo Hospitalario Juan Canalejo
As Xubias De Arriba 84
15006 A Coruña, España
E-mail: esch26@hotmail.com