PÁGINA DEL RESIDENTE

 

¿Cuál sería su diagnóstico y su manejo terapéutico?

What should the diagnosis and treatment be?

 

 

Mujer de 34 años de edad sin antecedentes de interés que acudió a urgencias refiriendo edema palpebral y leves molestias en ojo izquierdo.

La exploración reveló leve proptosis izquierda sin otros signos patológicos. La paciente fue derivada a las Consultas Externas del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de nuestro Hospital para seguimiento.

Cuatro horas después, acudió de nuevo a urgencias postrada en una camilla, con una proptosis mayor, dolor y diplopia después de haber tener un vómito. La exploración reveló en el ojo izquierdo una proptosis de consistencia pétrea, edema bipalpebral, oftalmoplejia completa y pupila de Marcus – Gunn con una Presión intraocular (PIO) > 70 mmHg. El fondo de ojo mostró latido espontáneo y dilatación de la arteria temporal (Fig. 1).

Se solicitó un TC de forma urgente (Fig. 2).

 

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Trombosis aguda de variz orbitaria. A propósito de un caso

Acute thrombosis of an orbital varix. A case report

 

 

G. Gómez Oliveira¹, F. Lorenzo Franco², G. Rodríguez³, J.L. López Cedrún⁴, Á. Martínez⁵

1 Médico Residente. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
² Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
³ Médico Adjunto . Servicio de Oftalmología.
⁴ Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
⁵ Jefe de Servicio de Neurorradiología.
CHU Juan Canalejo. La Coruña, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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Con el diagnóstico de trombosis aguda de variz orbitaria y dado el elevado riesgo de ceguera de la paciente, se decidió realizar una descompresión orbitaria urgente. Bajo anestesia general y mediante un abordaje subciliar, se practicó una resección del suelo orbitario izquierdo con preservación del nervio infraorbitario para conseguir disminuir la presión intraorbitaria (Fig. 3). Tras la cirugía, la movilidad ocular, el fondo de ojo, la PIO y las pupilas volvieron a la normalidad (Fig. 4).

A las 24 horas se realizó una TC de control así como una RNM para valorar la evolución del cuadro (Figs. 5 y 6).

Comentado el caso con el Servicio de Neuroradiología se decide realizar arteriografía con el fin de diagnosticar el origen exacto de la variz así como para llevar a cabo un eventual tratamiento definitivo de la misma, no evidenciándose alteraciones vasculares relevantes.

Diez meses después de la cirugía la paciente no ha vuelto a tener sintomatología alguna relacionada con su patología.

 

Discusión

Las varices orbitarias son masas intraorbitarias infrecuentes. Son consideradas malformaciones venosas congénitas^1-3,5. Están constituidas por vasos venosos anómalos de bajo flujo y baja presión que presentan comunicación directa con el sistema venoso sistémico.^2,3,5. Pueden estar formadas por un solo vaso venoso o por un plexo.⁸

Habitualmente, se manifiestan como una masa unilateral aunque en la literatura se describen casos bilaterales.^6,9,11,12

Afectan con mayor frecuencia a personas jóvenes sin diferencias en cuanto al sexo.^5,8,9,11,12

Pueden ser primarias (congénitas) o secundarias a traumatismos orbitarios ó a cambios hemodinámicos importantes. ^8,12

Se suelen localizar en la porción anteromedial de la órbita y su origen más habitual es la vena oftálmica superior aunque cualquier segmento venoso de la órbita puede estar implicado.^9,11

En raras ocasiones pueden aparecer en la conjuntiva, esclera ó párpado.¹¹

Clínicamente se manifiestan como una proptosis aguda y transitoria, a veces acompañada de diplopia, inducida por cambios en la presión intraorbitaria como maniobras de Valsalva, posición supina, tos o vómitos, que desaparece con el reposo.^2-5,9 A veces esta clínica está ausente y se manifiesta únicamente como un edema progresivo o una masa palpebral. ¹¹

Ocasionalmente, las varices pueden sufrir trombosis y hemorragia, pudiendo incluso a llegar a producir un síndrome compartimental orbitario con dolor intenso, pérdida de agudeza visual, náuseas y vómitos, aunque, afortunadamente esto sea poco frecuente.^1-3,8,9,11

El diagnóstico se basa en la clínica y radiología. Ésta última incluye la TC, RM, ECO - Doppler y arteriografía. Hay autores que defienden que los cambios en los hallazgos radiológicos observados antes y después de realizar una maniobra de Valsalva o una compresión yugular son diagnósticos de variz orbitaria.^5,9,11

La TC de alta resolución con contraste proporciona una visión excelente de las varices así como de los posibles flebolitos en su interior, considerados por muchos autores como diagnósticos.^1-3,5,11,12

La RM aporta mayor definición en cuanto a las partes blandas aún a pesar de sus limitaciones: baja resolución ósea, artefactos con el movimiento del paciente y largo tiempo de realización.^4,5,9,11,12

El ECO - Doppler muestra una imagen típica del flujo sanguíneo cuando se realiza durante una maniobra de Valsalva. Inicialmente se observa un stop del flujo seguido por una inversión de la dirección del mismo.⁵ Es útil para diferenciar lesiones vasculares de no vasculares, para demostrar la cantidad de flujo que presenta, su localización anatómica, así como para el seguimiento a largo plazo.^5,9,10

La anatomía patológica confirma el diagnóstico en caso necesario. ^1,6,9,11

No existe consenso en la literatura sobre qué opción terapéutica es la más adecuada, aunque sí está claro que el tratamiento debe ser lo más conservador posible.^2-5,7,9,11 Como opciones terapéuticas disponemos de cirugía, embolización, inyección de agentes eclerosantes y electrotrombosis.⁸

La cirugía incluye la descompresión orbitaria urgente y la resección de la variz. El abordaje varía en función de la localización de la variz. Así, para las lesiones mediales se puede utilizar una orbitotomía anterior y lateral o una de blefaroplastia superior;¹¹ para lesiones anteriores o inferiores un abordaje subciliar y orbitotomía anterior;^7,9 para lesiones laterales una cantotomía lateral.⁹

Sin embargo, la cirugía es técnicamente complicada,^1,8 y con un elevado riesgo de ceguera debido a hemorragia o daño al nervio óptico o a la arteria oftálmica. ^3,8,11 Por ello, se reserva para casos seleccionados como episodios repetidos sintomáticos ó trombosis no resueltas,² defectos funcionales,^3,7-9 dolor intratable, ^7-9,11 compromiso estético,^2,3,7,8,11 compresión del nervio óptico,⁸ desplazamiento del globo ocular,^2,9,11 hemorragia con riesgo de ceguera y como método diagnóstico.¹¹ Sin embargo, Wright y cols.,¹¹ en una revisión de 158 pacientes, utilizan cirugía hasta en un 58% de los casos.

La electrotrombosis y la inyección de agentes esclerosantes suelen considerarse en combinación con otras técnicas y casi nunca se utilizan de forma aislada.⁸

La embolización endovascular se puede realizar mediante cateterización femoral percutánea con buenos resultados.¹³ Sin embargo, existen autores que prefieren cateterizar directamente la variz en la órbita tras exposición quirúrgica de la misma.⁸ Esta técnica es más útil en casos de varices de tipo sacular o segmentario más que para varices formadas por un plexo venoso.⁸

Está contraindicada en casos de trombosis o hemorragia activa.^8,13

 

Conclusión

La variz orbitaria es una entidad muy infrecuente y de tratamiento poco claro. Son raras sus complicaciones aunque cuando aparecen pueden llegar a poner en peligro la visión del paciente, obligándonos a realizar un diagnóstico y tratamiento urgentes.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Guillermo Gómez Oliveira
c/ Almirante Mourelle 29 2º
15011 La Coruña, España.
Email: guis@canalejo.org