CASO CLÍNICO

 

Amiloidosis oral nodular

Oral nodular amyloidosis

 

 

P. Martos Díaz¹, J. Sastre Pérez², M. Mancha de la Plata¹, T. Reina³, S. Rosón Gómez¹, L. Naval Gías²

1 Médico Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial.
2 Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
3 Médico Residente. Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. La amiloidosis constituye una entidad marcada por el depósito de amiloide en diferentes tejidos. En la cavidad oral se manifiesta habitualmente en forma de macroglosia, y más raramente, como nódulos dispuestos en la superficie.
Caso clínico. Varón afecto de Mieloma Múltiple, que comienza con lesiones nodulares en labio inferior y lengua. A raíz de estas lesiones, mediante estudio histológico, es diagnosticado de Amiloidosis Sistémica.
Discusión. Los nódulos amiloideos en la cavidad oral, constituyen una manifestación rara de la amiloidosis sistémica. Su aparición conlleva la necesidad de realizar un diagnostico diferencial con otras entidades y el diagnostico de certeza se obtiene mediante el análisis histológico.

Palabras clave: Amiloidosis lingual; Rojo congo; Nódulos amiloideos; Mieloma múltiple; Proteína amiloidea.

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ABSTRACT

Introduction. Amyloidosis is a condition characterized by the deposit of amyloid in different tissues. In the oral cavity it is usually manifested as macroglossia and, more rarely, as nodules on the surface.
Clinical case. A man had multiple myeloma that began with nodular lesions of the lower lip and tongue. As a result of these lesions, the patient was diagnosed of systemic amyloidosis by histological study.
Discussion. Amyloid nodules in the oral cavity are a rare manifestation of systemic amyloidosis. Its appearance entails the necessity to make I diagnose differential with other organizations and I diagnose of certainty is obtained by means of the histological analysis.

Key words: Lingual amyloidosis; Congo red; Amyloid nodules; Multiple myeloma; Amyloid protein.

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Introducción

La amiloidosis es una enfermedad de etiología desconocida, y es parte de un conjunto de entidades que se caracterizan por el depósito de proteinas de estructura fibrilar en el espacio extracelular de diferentes tejidos.^1,2 La incidencia de la amiloidosis en la población es de 8 personas por millón de habitantes al año,³ dando lugar a diferentes alteraciones en función de la cuantía del depósito y del órgano afecto.

La proteína amiloide destaca por la capacidad para identificarse al microscopio óptico mediante la tinción con rojo congo, observando bajo luz polarizada, una birrefringencia verde manzana. Esto se ha relacionado con su configuración ‚β-plegada.^4,5

La clasificación de la amiloidosis ha sido difícil y controvertida durante mucho tiempo.⁶ Actualmente se basa en la naturaleza química de la proteína precursora. En dicha clasificación, los tres tipos principales de amiloidosis son 1) La amiloidosis primaria o AL, 2) La amiloidosis familiar por mutación de la transtiretina o ATTR, 3) La amiloidosis secundaria o AA, que se asocia a enfermedades crónicas o a Fiebre Mediterránea Familiar, en cuyo caso presentaría una herencia autosómica recesiva.⁷

En el curso de esta enfermedad pueden verse envueltos múltiples tejidos y órganos tales como: aparato gastrointestinal, riñón, corazón, aparato musculoesquelético, piel, tejido nervioso. La principal causa de muerte son las arritmias cardiacas y la insuficiencia renal.^1,2

La afectación de la cavidad oral sucede hasta el 40% de los casos. Esta es la localización que más frecuente se ha visto afectada, distinguiéndose dos entidades:^8,9

1. Macroglosia, la cual se manifiesta por un aumento difuso del tamaño de la lengua y pérdida de su elasticidad.

2. Acúmulos de material amiloide formando lesiones nodulares que se pueden distribuir a nivel de la lengua, glándulas salivares y labios.¹⁰ Dichas manifestaciones se producen con mucha menor frecuencia que las anteriores.¹¹

En el presente artículo describimos un cuadro de amiloidosis oral primaria asociada a mieloma múltiple, que cursó con la aparición de lesiones nodulares a nivel lingual y labial. Aportamos datos sobre la clínica, histología e imágenes, a la vez que se hace una revisión de la literatura.

 

Caso clínico

Paciente varón de 57 años de edad con antecedentes personales de Hipertensión arterial y Hepatitis C. Diagnosticado de plasmocitoma óseo solitario en undécima costilla, que evolucionó a Mieloma Múltiple tipo Bence Jones Lambda. En tratamiento con diálisis peritoneal desde hacía 5 años por insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía asociada a Mieloma Múltiple.

Consulta por varias lesiones en lengua y labio inferior izquierdo, de 2 meses de evolución que le producían importante escozor. En la exploración se observan cinco lesiones nodulares a nivel de punta de la lengua, cara lateral de esta y labio izquierdo. Tres de los nódulos, presentaban un color violáceo con el centro ligeramente blanquecino y los otros dos, más claros, sin tonalidad violácea (Figs. 1 y 2). La consistencia a la palpación era algo indurada. El nódulo de la cara lateral de la lengua presentaba un diámetro mayor de 1,5 cm, en el labio, el mayor de ellos, tenía 1,2 cm y el tamaño del resto de los nódulos era inferior a estas medidas. Al mes de la exploración oral, el paciente acude de nuevo, presentando lesiones de color púrpura perioculares bilaterales (Fig. 3).

 

Se procede a realizar un total de 3 biopsias, una del labio y dos de las lesiones linguales. Dichas biopsias se describien como depósitos densos de material hialino, acelular, homogéneo que ocupa toda la submucosa separando haces musculares y con afectación de paredes vasculares. Estos depósitos se tiñen con la tinción de Rojo Congo (Fig. 4) presentado una birrefringencia verde manzana. Además con la tinción de tioflavina T (Fig. 5) se observa una fluorescencia verde-amarillenta. En el resto de la mucosa se observa una ligera acantosis con paraqueratosis y un leve infiltrado linfoplasmocitario.

 

Ante los hallazgos observados, se solicita la realización de una Puncion aspiración con aguja fina (PAAF) de grasa abdominal, que resulto positiva para material amiloide con tinción de Rojo Congo. Se confirma con esto el diagnostico de Amiloidosis Sistémica, y se realizan diferentes pruebas que objetivan una alteración multiorgánica, con afectación de piel, tejido nervioso, aparato gastrointestinal, corazón y riñón.

A los 15 meses del diagnostico de la Amiloidosis, fallece el paciente como consecuencia de un megacolon y por fallo multiorgánico.

 

Discusión

La amiloidosis consiste en una enfermedad sistémica de etiología desconocida, que agrupa un conjunto de entidades cuya característica principal es el depósito de un material denominado amiloide. ^1,2 El material amiloide está constituido por proteínas de estructura fibrilar anormal, que se forma por inmunoglobulinas degeneradas, o derivados de un reactante de fase aguda del suero conocido como amiloide A, o de productos derivados de los queratinocitos, como resultado de lesión epidérmica local que se deposita en el espacio extracelular de múltiples tejidos.

La clasificación más actualizada de la Amiloidosis, se realiza en función de la proteína precursora.⁷ Entre los diferentes subgrupos, en la Amiloidosis Primaria o AL, la proteína amiloide está compuesta por inmunoglobulinas de cadena ligera, producidas por clones de células plasmáticas, asociándose en un alto porcentaje a Mieloma Múltiple. En este grupo, las fibrillas pueden depositarse a nivel de piel, hígado, riñones, aparato digestivo, etc.

En el caso expuesto, la proteína anómala se origina de las células plasmáticas malignas del mieloma, que dan lugar a la producción de una cantidad excesiva de cadenas ligeras de inmunoglobulinas tipo Lambda. Este tipo de amiloidosis por depósito de cadenas ligeras se ha asociado únicamente a discrasias plasmocelulares¹

Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis a nivel oral, se pueden producir hasta en un 40% de las formas primarias, pero son raras en las secundarias, y extremadamente raras en las formas localizadas, habiéndose descrito en la literatura algún caso aislado de depósitos de material amiloide a nivel oral sin evidencia de afectación sistémica.^12,13

Entre las manifestaciones orales, lo más frecuente es un cuadro de aumento difuso de la lengua que denominamos macroglosia. La lengua va perdiendo las cualidades elásticas, haciéndose cada vez más rígida y de mayor tamaño. Esta situación puede evolucionar hasta producir alteraciones a nivel del habla, masticación, deglución, y pudiendo producir en estadíos avanzados una incapacidad para alojar de forma completa el volumen lingual dentro del continente de la cavidad oral, llegándose incluso a impedir la ventilación. ¹⁴ En estos casos avanzados, el tratamiento debe ser quirúrgico, realizando glosectomía parcial con la finalidad de aliviar la sintomatología, así como para disminuir las alteraciones estéticas.¹⁵

En nuestro caso, no se trataba de una macroglosia, sino que el paciente presentaba la segunda entidad descrita en la cavidad oral característica de esta enfermedad aunque mucho más rara, consistente en lesiones nodulares a nivel lengua y labios. Estas lesiones se describen también en glándulas submandibulares. En una serie publicada por Van der Waal et al en el 2002,¹¹ de 11 casos de amiloidosis de la cavidad oral en un periodo de 31 años de seguimiento, tan solo 2 se presentaron en forma de nódulos amiloideos, mientras que los 9 restantes se manifestaron en forma de macroglosia. Estas alteraciones consisten en lesiones nodulares de diversos tamaños, induradas a la palpación y que frecuentemente adoptan una coloración blanco amarillenta.¹⁶ Se distribuyen sobre todo por la superficie lingual, encontrándose principalmente en el dorso. También se pueden observar a nivel de otras localizaciones de la mucosa oral como en paladar, encías, suelo de boca y labios como es el caso del paciente descrito.

El diagnóstico diferencial de los nódulos por amiloidosis debemos realizarlo con otras entidades tales como fibromas, lipomas, sarcomas, tumores de glándulas salivares.¹² Para ello se deben tomar biopsias de las lesiones que nos llevarán al diagnóstico mediante la realización de un análisis histológico.

El diagnóstico histológico de la amiloidosis se basa principalmente en sus características tintoriales. La tinción más utilizada es la de rojo Congo, aunque existen otras técnicas histoquímicas, menos utilizadas, que permiten diferenciar el amiloide de otras sustancias como son el violeta cristal o violeta de metilo y produce una fluorescencia secundaria con luz ultravioleta cuando se tiñe con las tioflavinas T o S. El diagnóstico también puede confirmarse con el microscopio electrónico.

La amiloidosis se debe sospechar ante un paciente con una enfermedad sistémica de base de larga evolución, sobre todo en las relacionadas con discrasias plasmocelulares, entre las que destaca por su mayor frecuencia el mieloma múltiple.

La amiloidosis lingual se asocia frecuentemente a cuadros de amiloidosis primaria en el contexto de discrasias plasmocelulares, con la hiperproducción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas AL y afectación sistémica. Más del 88% de los pacientes con amiloidosis sistémica primaria, y el total de los pacientes con mieloma múltiple y amiloidosis sistémica presentan la existencia de cadenas ligeras monoclonales o también denominadas proteína de Bence Jones en suero u orina.⁸ Debemos entonces, una vez realizado el diagnóstico histológico, emprender un diagnóstico de extensión, mediante la realización de analíticas, electrocardiograma, ecocardiografía, radiografía de tórax, etc., valorando la posible afectación de otros sistemas del organismo.

 

Conclusiones

Entre las patologías orales que cursan con nódulos a nivel de las mucosas, la amiloidosis se trata de una entidad rara, pero que debemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. Hay que sospecharla ante la aparición de lesiones nodulares en pacientes con enfermedades crónicas, y en alteraciones hematológicas que cursan con discrasias plasmocelulares. En caso de hallar lesiones amiloidóticas en la mucosa oral u otra localización específica, se debe realizar una batería de pruebas encaminadas a descubrir una enfermedad sistémica subyacente. Por otro lado, ante la sospecha de una posible amiloidosis sistémica, no debe pasarse por alto durante la exploración física, la búsqueda de posibles lesiones a nivel de la cavidad oral.

 

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Dirección para correspondencia:
Pedro Martos Díaz
Hospital de la princesa. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
c/ Diego de León 62
28006 Madrid, España
Email: plmartos9@hotmail.com

Recibido: 20.03.07
Aceptado: 31.10.07