ARTÍCULO CLÍNICO

 

Metástasis cervical contralateral en el carcinoma epidermoide de la cavidad oral. Estudio clínico analítico retrospectivo en 315 pacientes primariamente tratados con cirugía

Contralateral neck metastasis in squamous cell carcinoma of the oral cavity. An analytical retrospective clinical study of 315 patients primarily treated with surgery

 

 

R. González-García, L. Naval-Gías, FJ. Rodríguez-Campo, J. Sastre-Pérez, MF. Muñoz-Guerra, FJ. Díaz-González

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos. Existen en la literatura numerosos estudios en relación con los factores pronósticos implicados en la aparición de metástasis cervicales ipsilaterales en el carcinoma epidermoide de cavidad oral. Sin embargo, no existen estudios clínicos amplios acerca de la asociación de factores clínico-patológicos y la aparición de metástasis cervicales contralaterales tras la resección quirúrgica del tumor primario. El propósito de este estudio es el análisis de los factores implicados en la aparición de metástasis cervical contralateral en pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral primariamente tratados con cirugía.
Pacientes y métodos. Se analizó una serie de 315 pacientes consecutivos con carcinoma epidermoide de la cavidad oral no tratados previamente. Se realizó un estudio complementario del subgrupo de 203 pacientes con carcinoma epidermoide del borde lateral de la lengua libre, por tratarse de un grupo muy prevalente en la serie analizada. Todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico con o sin tratamiento radioterápico adyuvante. Varias fueron las variables clínicas e histopatológicas analizadas, como son: las características clínicas del tumor, el estadio tumoral, el grado de diferenciación histológica, el tipo de disección cervical, la supervivencia enfermedad- específica, los márgenes quirúrgicos en la pieza resecada, la extensión ganglionar extracapsular, la diseminación perineural y la afectación ósea.
Resultados. La duración media del seguimiento de los pacientes que sobrevivieron fue de 70,9 ± 49,6 meses. Ochenta y tres pacientes murieron a causa de la enfermedad a lo largo del seguimiento. Cuarenta y siete de estos pertenecían al subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua. Un total de 147 pacientes permanecía vivo sin evidencias de recurrencia de la enfermedad al final del periodo de seguimiento, 116 de los cuales correspondían al subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua. El tiempo de supervivencia medio libre de enfermedad fue 147± 6 meses. Veintinueve (9,1%) pacientes desarrollaron recurrencia cervical ipsilateral, mientras que 18 (5,69%) mostraron recurrencia cervical contralateral. Para los pacientes con carcinoma epidermoide de lengua, y considerando los porcentajes en relación a los 203 pacientes con esta entidad, estas cifras fueron de 20 (9,8%) y 9 (4,4%), respectivamente. El tiempo medio de aparición de las metástasis cervicales desde la cirugía fue de 12,52 meses (rango: 3-49), algo menor para el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua (11,4 meses, rango: 3-27). Dieciocho de los 29 pacientes con recurrencia cervical ipsilateral murieron finalmente de la enfermedad. Siete de 18 pacientes con metástasis contralateral murieron igualmente de la enfermedad. En el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua, estas cifras fueron: catorce de 20 pacientes con metástasis cervical ipsilateral y ocho de 9 pacientes con metástasis cervical contralateral. Varios factores clínicopatológicos mostraron asociación estadísticamente significativa (p<0,05) con respecto a la aparición de metástasis cervical contralateral, como: tiempo hasta el diagnóstico, estadio tumoral, diferenciación histopatológica, márgenes quirúrgicos en la resección del tumor primario, espesor tumoral, tipo de disección cervical e infiltración perineural. Por el contrario, el estadio N clínico ipsilateral no mostró una asociación estadísticamente significativa en el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua llibre, y sí lo hicieron el grado histológico tumoral y la inflamación peritumoral.
Conclusiones. La demora de 12 meses o más en el diagnóstico de carcinoma epidermoide de cavidad oral se asocia a un riesgo aumentado de metástasis cervical contralateral. Otros factores predictivos de la aparición de metástasis cervical contralateral son el estadio tumoral IV de la clasificación TNM, la pobre diferenciación histopatológica del tumor primario, la presencia de márgenes quirúrgicos menores de 1 cm en la pieza de resección del tumor primario, la realización de disección cervical funcional ipsilateral de modo aislado y la afectación perineural. La presencia de adenopatías cervicales ipsilaterales clínicamente positivas en el momento del diagnóstico se asocia con una incidencia aumentada de recurrencia cervical contralateral en el carcinoma epidermoide de cavidad oral. La aparición de la mayoría de los casos de recurrencia cervical contralateral en los dos años siguientes a la cirugía, hace precisa la realización de un seguimiento estrecho de estos pacientes.

Palabras clave: Carcinoma epidermoide; Cavidad oral; Lengua; Metástasis cervical.

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ABSTRACT

Objectives. There are numerous studies in the literature on the prognostic factors involved in the appearance of ipsilateral neck metastasis in squamous cell carcinoma of the oral cavity. However, there are no extensive clinical studies on the association of clinicopathological factors and the appearance of contralateral neck metastasis after the surgical resection of the primary tumor. The object of this study is to analyze the factors implied in the appearance of contralateral neck metastasis in patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity treated primarily with surgery.
Patients and methods. A series of 315 consecutive patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity, who had not been treated previously, were analyzed. A complementary study of a subgroup of 203 patients with squamous cell carcinoma of the lateral border of the mobile tongue was carried out, as this was a very prevalent group in the series analyzed. The patients all received surgical treatment with or without adjuvant radiotherapy treatment. Various clinical and histopathological variables were analyzed, such as the clinical characteristics of the tumor, tumor stage, degree of histological differentiation, type of neck dissection, disease-specific survival, surgical margins of the resected specimen, extracapsular lymph node extension, perineural dissemination and bone involvement.
Results. The mean follow-up of patients who survived was 70.9 ± 49.6 months. Eighty-three patients died as a result of the disease during the follow-up period. Forty-six of these belonged to the subgroup of patients with squamous cell carcinoma of the tongue. A total of 147 patients remained alive with no evidence of disease recurrence at the end of the follow-up period, 116 of whom corresponded to the subgroup of patients with squamous cell carcinoma of the tongue. The mean rate of disease-free survival was147± 6 months. Twenty-nine (9.1%) of patients developed ipsilateral neck recurrence, while 18 (5.69%) showed contralateral neck recurrence. For patients with squamous cell carcinoma of the tongue, and considering the percentages in relation to the 203 patients with this entity, these figures were 20 (9.8%) and 9 (4.4%) respectively. The mean time it took for neck metastasis to appear following surgery was 12.52 months (range 3-49), somewhat less for the subgroup of patients with squamous cell carcinoma of the tongue (11.4 months, range 3-27). Eighteen of the 29 patients with ipsilateral neck recurrence finally died of the disease. Seven of the 18 patients with contralateral metastasis also died of the disease. In the subgroup of patients with squamous cell carcinoma of the tongue these figures were: 14 of the 20 patients with ipsilateral neck metastasis and eight of the nine patients with contralateral neck metastasis. Various clinico pathological factors showed an association that was statistically significant (p<0.05) with regard to the appearance of contralateral neck metastasis such as: time until diagnosis, tumor stage, histopathological differentiation, surgical margins with regard to primary tumor resection, tumor thickness, type of neck dissection and perineural infiltration. Only the ipsilateral clinical N stage showed a statistically significant association (p<0.05) in the subgroup of patients with squamous cell carcinoma of the mobile tongue.
Conclusion. A delay of 12 months or more in the diagnosis of squamous cell carcinoma of the oral cavity is associated with an increased risk of contralateral neck metastasis. Other predictive factors for the appearance of contralateral neck metastasis are stage IV tumor by TNM classification, the poor histopathological differentiation of the primary tumor, the presence of surgical margins of less than 1 cm in the resection specimen of the primary tumor, carrying out ipsilateral functional neck dissection in an isolated fashion and perineural involvement. The presence of ipsilateral neck nodes that are clinically positive at diagnosis is associated with an increased incidence of contralateral neck recurrence of squamous cell carcinoma of the oral cavity and mobile tongue. The appearance in most cases of contralateral neck recurrence in the two years after surgery, implied that carrying out a close following of these patients is necessary.

Key words: Squamous cell carcinoma; Oral cavity; Tongue; Neck metastasis.

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Introducción

Numerosos factores clínicos y patológicos han sido considerados pronósticos de aparición de recurrencia cervical en el carcinoma epidermoide de la cavidad oral, como la localización del tumor primario, el tamaño tumoral, el estadio tumoral, el grado de diferenciación histológica, el espesor tumoral y la invasión perineural.^1-3 De igual modo, se ha demostrado asociación entre la aparición de recurrencia cervical y mal pronóstico.⁴ Más aún, la aparición de recurrencia cervical tras la realización de disección cervical radical tiene casi invariablemente una evolución nefasta.⁵

Tradicionalmente, el carcinoma epidermoide de la cavidad oral localizado en la línea media ha sido asociado con una tasa mayor de metástasis cervical bilateral y contralateral.⁶ Esta afirmación es extensible a sus diferentes localizaciones: lengua, encía alveolar, mucosa bucal y suelo de la boca. Con el objeto de evitar la posible explicación de la aparición de metástasis cervicales contralaterales (MCC) por la localización del tumor primario en la línea media de la cavidad oral, es mandatario la inclusión selectiva de tumores que primariamente surgen en zonas laterales de la cavidad oral. De este modo es posible el análisis de las características primarias del tumor y las derivadas de su manejo quirúrgico que puedan estar asociadas con la aparición de MCC.

En nuestro conocimiento, no existen series clínicas que estudien los factores pronósticos específicos en relación con la aparición de MCC procedentes de carcinoma epidermoide de cavidad oral primariamente tratados mediante cirugía. El propósito de este estudio es determinar las características clínicas e histológicas que son factor pronóstico en la aparición de MCC en el carcinoma epidermoide de la cavidad oral.

 

Material y método

La presente serie está basada en 507 pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de cavidad oral que fueron primariamente tratados en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España, desde junio de 1979 a diciembre de 1999. Los pacientes fueron seleccionados a partir de una base de datos recogidos prospectivamente. Los pacientes fueron tratados con cirugía con o sin radioterapia coadyuvante. La cirugía fue realizada en todos los casos por el mismo equipo quirúrgico. Se consideró el estudio de factores relacionados con la cirugía, y por tanto fueron desestimados aquellos pacientes que recibieron tratamiento radioterápico o quimioterápico como tratamiento primario. Solo una pequeña proporción de los pacientes (menos del 2%) de los pacientes con carcinoma epidermoide de la cavidad oral no fueron incluidos en el estudio. Estos casos fueron el resultado de enfermedad avanzada asociada a pobre estado general del paciente en el momento del diagnóstico.

Se establecieron una serie de criterios de exclusión: (1) tumores que aparecieron primariamente en línea media de la cavidad oral, (2) pacientes con cáncer oral o de cabeza y cuello múltiple (87 de 517 pacientes), (3) pacientes con recurrencia de un tumor primario previo (52 de 517 pacientes), (4) metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, (5) contraindicación para la cirugía, por tumor irresecable o paciente inoperable. La presencia de uno solo de estos criterios fue suficiente para excluir el caso. Se seleccionaron los pacientes con tumores primariamente localizados en la zona lateral de la cavidad oral. Dentro de estos quedan incluidos el carcinoma epidermoide del borde lateral de la lengua libre, encía alveolar distal a ambos caninos, suelo de boca distal a la altura marcada por la prolongación hacia posterior de ambos caninos inferiores y mucosa yugal. No se estableció límite alguno en el estadio tumoral, incluyéndose pacientes con estadios I a IV en la clasificación TNM. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: (1) confirmación histológica de carcinoma epidermoide de mucosa oral, y (2) ausencia de tratamiento previo. El diagnóstico por imagen fue establecido mediante tomografía computerizada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RM). Se incluyeron un total de 315 pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral y un subgrupo de 203 pacientes con carcinoma epidermoide de lengua. El estadiaje cervical se realizó mediante exploración física, TC y RM.

Las siguientes variables fueron analizadas para cada paciente: edad, sexo, hábitos tóxicos, fecha del diagnóstico, características clínicas del tumor, grado de diferenciación histológica, estadio clínico de la clasificación TNM, número y localización de las adenopatías cervicales, tipo de reconstrucción quirúrgica, disección cervical, administración de radioterapia postoperatoria, recurrencia local, regional y a distancia, y resultados de supervivencia enfermedad- específica. El estudio histológico incluyó las siguientes variables: clasificación pTNM, tamaño tumoral, márgenes quirúrgicos, infiltración perineural, inflamación peritumoral y afectación ósea.

A todos los pacientes se les practicó resección quirúrgica del tumor primario con márgenes macroscópicos (mayores de 1 cm). Los tumores fueron clasificados de acuerdo con la clasificación de estadio tumoral TNM.⁷ Se realizaron diferentes tipos disección cervical: (1) disección cervical radical modificada tipo 3 ipsilateral en pacientes con tumores (T2,T3,T4)N0 o con tumores con adenopatías cervicales menores de 3cm sin extensión extracapsular (adenopatías no adheridas); (2) disección cervical radical modificada tipo 3 bilateral cuando la invasión de la línea media de la cavidad oral estaba presente como resultado de la extensión desde la zona lateral de la cavidad oral en pacientes N0 y N1; (3) disección cervical radical clásica ipsilateral cuando estaban presentes adenopatías de tamaño igual y mayor de 3 cm, adenopatías fijas o afectación del nervio espinal; (4) disección cervical radical clásica ipsilateral junto con disección cervical radical modificada tipo 3 contralateral en pacientes con cuello N2 o N3 ipsilateral y cuello N0 contralateral, pero con afectación de la línea media de la cavidad oral como resultado de la extensión desde la zona lateral; y (5) disección cervical radical clásica contralateral junto con disección cervical radical modificada tipo 3 ipsilateral en 1 paciente con adenopatía patológica contralateral mayor de 3cm (N2) en el momento del diagnóstico. A pesar del tratamiento agresivo inicial, este último paciente presentó recidiva cervical contralateral durante el seguimiento. Se consideró como una verdadera recidiva y fue incluido en el estudio.

De acuerdo con el Servicio de Oncología Radioterápica, se administró tratamiento radioterápico coadyuvante entre 60 y 70 Gy en aquellos pacientes en quienes los márgenes quirúrgicos fueron menores de 1cm en la pieza analizada. Los tumores clasificados como pT3 o mayores recibieron también tratamiento radioterápico coadyuvante. Por lo tanto, la invasión de hueso (T4) se consideró indicación de tratamiento radioterápico. Otros factores tumorales indicativos de tratamiento radioterápico complementario se consideraron tras el análisis histológico: crecimiento tumoral radial, displasia en los márgenes de resección, invasión de vasos linfáticos o sanguíneos e infiltración perineural. Se empleó asimismo radioterapia coadyuvante regional cuando se demostraron más de 3 adenopatías cervicales patológicas o extensión extracapsular. Solamente aquellos casos con afectación demostrada del cuello contralateral fueron tratados mediante radioterapia coadyuvante en el cuello contralateral tras la disección cervical.

Se recogieron y analizaron los pacientes en función del tipo de disección cervical empleada (Tabla 1). Los cuellos fueron clasificados como positivos o negativos para metástasis cervical tras su análisis histológico. Los eventos de recidiva cervical ipsilateral y contralateral fueron registrados durante el seguimiento. Se evaluaron las siguientes variables en relación con una hipotética asociación con la aparición de recurrencia cervical contralateral: edad, sexo, tiempo de evolución de la lesión hasta el diagnóstico, estadio clínico T, estadio clínico N, estadio patológico T, estadio patológico N (pN), estadio tumoral, grado de diferenciación histopatológica, márgenes quirúrgicos tras la resección del tumor primario, espesor tumoral (<2 mm o >2 mm), tipo de disección cervical, infiltración perineural, afectación ósea, extensión extracapsular de metástasis por vía linfática y radioterapia postoperatoria.

El propósito del estudio es determinar aquellas características relacionadas con el tumor primario y su tratamiento que predicen la aparición de metástasis cervical contralateral a partir de carcinoma epidermoide de la zona lateral de la cavidad oral. Se empleó el soporte informático SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) para el análisis de los datos. La posible asociación entre las características clínicas y patológicas del tumor primario con respecto a la aparición de metástasis cervical contralateral fue determinada por el test de c² para variables cualitativas y el test de t-Student para datos de variables cuantitativas que seguían una distribución gaussiana. Las curvas de supervivencia fueron calculadas mediante el método de Kaplan-Meier. Se consideró como diferencia estadísticamente significativa una p<0,05.

 

Resultados

Trescientos quince de un total de 517 pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral cumplieron los criterios de inclusión. Doscientos tres pacientes de éstos presentaron carcinoma epidermoide de lengua libre. La tasa hombre:mujer fue 10:7 (10:3,9 para el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua). La media de edad fue 59,99, con un rango etario entre los 18 y los 90 años. El tiempo medio desde la aparición de las primeras manifestaciones clínicas hasta el diagnóstico fue 3,94 meses (4 meses para el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua), con una mediana de 2 meses y un rango de 0 a 84 meses. Referimos los factores clínico-patológicos y la aparición de metástasis linfáticas contralaterales en la tabla 2.

Ochenta y tres pacientes murieron debido a la enfermedad (26,34%), mientras que 27 lo hicieron por otra enfermedad no relacionada con el carcinoma epidermoide de cavidad oral. Con respecto al subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua, cuarenta y siete pacientes murieron debido a la enfermedad (23,15%), mientras que 19 lo hicieron por otra enfermedad no relacionada con la anterior. El tiempo de supervivencia medio enfermedad- específica para todo el grupo fue de 147± 6 meses (intervalo de confianza del 95%: 134 a 159 meses). En relación al subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua este valor fue de 149 ± 7 meses ((intervalo de confianza del 95%: 135 a 166 meses). La tasa de supervivencia enfermedad-específica al año, 2 años y 5 años fue del 85,6%, 75,8% y 71,8% respectivamente para la globalidad del conjunto (Figs. 1 y 2).

A la mayor parte de los pacientes de la serie se les realizó disección cervical (n=214 (67,9%)): 137 (43,5%) disección cervical radical modificada tipo 3 ipsilateral, 55 (17,4%) disección cervical radical modificada tipo 3 bilateral, 13 (4,1%) disección cervical radical clásica ipsilateral, 5 (1,6%) disección cervical radical clásica ipsilateral junto con disección cervical radical modificada tipo 3 contralateral, y 4 (1,3%) disección cervical radical modificada tipo 3 junto con disección cervical radical clásica contralateral. Con respecto al subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua estos fueron los datos: (n=141 (73,1%)): 80 (40,6%) disección cervical radical modificada tipo 3 ipsilateral, 49 (24,9%) disección cervical radical modificada tipo 3 bilateral, 5 (2,5 %) disección cervical radical clásica ipsilateral, 6 (3%) disección cervical radical clásica ipsilateral junto con disección cervical radical modificada tipo 3 contralateral, y 1 (0,5%) disección cervical radical modificada tipo 3 junto con disección cervical radical clásica contralateral. Las tablas 3 y 4 sintetizan los datos referentes al tipo de cirugía cervical y la aparición de metástasis cervical contralateral durante el seguimiento.

Ciento seis pacientes recibieron tratamiento radioterápico (33,7%) después de la cirugía. En los pacientes con carcinoma epidermoide de lengua esta cifra ascendió a 73 (37,6%). Sesenta y cuatro (20,3%) desarrollaron recurrencia local después del tratamiento definitivo. Veintinueve pacientes desarrollaron recurrencia cervical ipsilateral (9,1%) mientras que 18 (5,7%) presentaron metástasis cervical contralateral. La frecuencia de aparición de recidiva local y regional simultáneamente fue del 6,3% y la de metástasis a distancia 7,9%. Para los pacientes con carcinoma epidermoide de lengua estas últimas cifras fueron de 9,8% y 7,4% respectivamente. Para la serie global, 18 de 29 pacientes con recidiva cervical ipsilateral finalmente murieron de la enfermedad. Siete de los 18 pacientes con recidiva cervical contralateral murieron igualmente de la enfermedad. El período medio desde la cirugía a la aparición de las MCC fue de 12,52 meses (rango, de 3 a 49 meses). La mayoría de los pacientes (72,2%) que presentaron MCC habían sido manejados inicialmente mediante una disección cervical radical modificada de tipo 3. Uno de estos casos recibió además disección cervical radical clásica contralateral. Se debió a la ausencia de adenopatías cervicales ipsilaterales pero la presencia de MCC al diagnóstico. Dos pacientes no recibieron disección cervical primariamente y fueron sometidos a disección cervical radical modificada tipo 3 cuando finalmente apareció la MCC. En resumen, diez de los 18 pacientes con MCC fueron candidatos a cirugía de disección cervical posterior. Los restantes 8 pacientes no fueron candidatos a cirugía y solamente se ofreció tratamiento paliativo o radioterapia. Al final del periodo de seguimiento, solamente 7 de los 18 pacientes permanecía vivo sin evidencia de enfermedad (Tabla 5).

En relación con los factores clínicopatológicos analizados se observó asociación estadísticamente significativa con p<0,05 con respecto a la aparición de metástasis cervical contralateral para: tiempo en meses hasta el diagnóstico, estadio tumoral de la clasificación TNM, estado N clínico ipsilateral, grado de diferenciación histopatológica, márgenes quirúrgicos en la resección del tumor primario, tipo de disección cervical e infiltración perineural. De este modo se demostraron como factores predictivos de metástasis cervical contralateral la demora de 12 meses o más en el diagnóstico (p=0,03), el estadio tumoral IV de la clasificación TNM (p=0,03), la presencia de N positivo ipsilateral en el momento del diagnóstico (p=0,04), la pobre diferenciación histopatológica del tumor primario (p=0,04), la presencia de márgenes quirúrgicos menores de 1cm en la pieza de resección del tumor primario (p=0,007), la realización de disección cervical funcional ipsilateral de modo aislado (p=0,04) y la afectación perineural (p=0,0002). En el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua libre, ni el estado N clínico ipsilateral (N) ni el estadio N patológico ipsilateral (pN) mostraron asociación estadísticamente significativa con la aparición de MCC, aunque sí lo hicieron el grado histológico pobremente diferenciado del tumor primario y la ausencia de inflamación peritumoral.

 

Discusión

La recurrencia local y la recidiva linfática cervical afectan el pronóstico y disminuyen la supervivencia de los pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral.^1-3 Es conocido el devenir desafortunado de los pacientes que desarrollan metástasis cervical contralateral. Diversos autores han analizado los diferentes factores relacionados con un riesgo aumentado de desarrollar metástasis cervical contralateral en tumores de cavidad oral, aunque no existen series clínicas largas.

En relación con el carcinoma epidermoide de la cavidad oral, se han referido frecuencias de metástasis cervical contralateral comprendidas entre 0,9% y 34,7%.4,6 Kowalski y cols.⁷ refirieron una incidencia del 14% para metástasis cervical contralateral, en consonancia con los datos publicados por Kurita y cols.⁸ Nuestros resultados (5,7%) se encuentran por debajo de estas cifras. Es conocida la influencia de ciertos factores del tumor primario en la aparición de metástasis cervical contralateral, como la localización del mismo en la línea media. Se han referido frecuencias aumentadas de recurrencia cervical contralateral para aquellos pacientes con tumores de la región anterior del suelo de la boca y tercio anterior de la lengua. Sin embargo, la existencia de datos bien contrastados acerca de la mayor incidencia de metástasis cervical contralateral en pacientes con carcinoma epidermoide de encía inferior (25%) en comparación con aquellos tumores primariamente localizados en lengua libre (15,4%) hace necesario un mayor número de series clínicas para determinar el grado de influencia de la localización tumoral.

Considerando la localización del tumor primario, la importancia de la invasión de la línea media ha sido enfatizada por Martin y cols.⁴ En su serie, 16% de los pacientes con tumores que cruzaban la línea media menos de 1 cm desarrollaron metástasis cervical contralateral. Este valor se incrementó a 46% en los casos en los que la invasión de la línea media superaba el centímetro. Todos los casos de la serie presentada por nuestro grupo afectaban primariamente la cavidad oral en su parte lateral, descartándose expresamente todos aquellos tumores que se situaban en la zona comprendida entre ambos caninos. Esta selección se realizó en un intento de obviar la influencia de la localización del tumor primario en el desarrollo ulterior de MCC. Incidiendo en este aspecto, Kurita y cols,⁸ encontraron asociación estadísticamente significativa entre la extensión tumoral radiológica más allá de la línea media y la aparición de MCC. Sin embargo, el análisis multivariante demuestra que este no es el único factor destacable y que otros factores deben ser considerados globalmente.³

El estadio clínico de la clasificación TNM y el tamaño tumoral podrían considerarse factores pronósticos importantes en la aparición de MCC. En relación con el carcinoma epidermoide de cavidad oral, el estadio tumoral de la clasificación TNM fue predictivo de recidiva cervical contralateral en nuestra serie, aunque no pudimos demostrar asociación estadísticamente significativa con respecto al tamaño tumoral. Un 6,7% de los pacientes con estadio clínico IV de la clasificación TNM desarrolló MCC, frente al 2,6% de los pacientes con estadio tumoral I. De otro lado, no encontramos asociación estadísticamente significativa entre los estadios tempranos (T1-2) y la recurrencia cervical contralateral en el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua. Otros autores han obtenido resultados similares.^7,8

Se consideró la posibilidad de la influencia del espesor tumoral en la aparición de recurrencia cervical contralateral. En este sentido, no hallamos asociación estadísticamente significativa entre el espesor tumoral mayor de 2 mm y la aparición de MCC (p=0,06). Esta situación puede ser explicable por un número insuficiente de pacientes, ya que 7,1% de los pacientes con espesor tumoral mayor de 2 mm desarrollaron MCC, en comparación con la ausencia de casos de metástasis cervical contralateral en pacientes con tumores menores de 2mm de espesor. La infiltración perineural, por el contrario, resultó fuertemente predictiva de MCC, en concreto 17,02% de los pacientes con infiltración perineural desarrollaron metástasis, frente a únicamente el 4,1% de los que no la presentaron. De otro lado, la presencia de márgenes quirúrgicos menores de 1 cm en el estudio histológico se asoció con la aparición de MCC de modo estadísticamente significativo. Solo un 4% de los pacientes con márgenes de resección iguales o mayores de 1cm en el estudio histológico desarrollaron MCC, frente al 11,6% de los pacientes que experimentaron resecciones con márgenes quirúrgicos menores de 1 cm en el estudio histológico.

El grado histológico del tumor primario y el número de adenopatías cervicales metastáticas ha sido referido como predictivo de recurrencia cervical contralateral. Demostramos que el grado histológico tumoral es factor pronóstico de MCC. De hecho, un 13,5% de los pacientes con carcinoma epidermoide pobremente diferenciado desarrolló recurrencia cervical contralateral, frente al 5,2% de los pacientes con carcinoma epidermoide bien diferenciado. Con respecto a la afectación ganglionar cervical, la presencia de adenopatías cervicales ipsilaterales positivas ha sido referida como un importante factor predictivo de la aparición de MCC en el carcinoma epidermoide de la cavidad oral.^4,6,9 Es más, la aparición de MCC ha sido descrita mayoritariamente en el contexto de metástasis cervical ipsilateral (MCI) simultánea. En relación con el carcinoma epidermoide de cavidad oral, Chow et al, 10 en una serie de 72 pacientes, demostraron una incidencia similar entre la aparición de MCI (n=7) y MCC (n=5). Nuestros resultados no suscriben estos hallazgos, pues en nuestra serie la frecuencia de MCC (5,7%, n=18) fue casi la mitad que la tasa de MCI (9,1%, n=29). Demostramos la presencia de MCI al diagnóstico como factor pronóstico de aparición de MCC. Aunque no lo analizamos en nuestra serie, sería interesante realizar estudios histopatológicos en la región cervical que evaluaran la existencia de un patrón de diseminación desde el cuello ipsilateral al contralateral.

El diagnóstico precoz es fundamental en aras de disminuir la tasa de recurrencia cervical contralateral. En nuestra serie, 23,8% de los pacientes que fueron diagnosticados con un lapso de 12 o más meses desde la aparición de la lesión primaria presentaron MCC, en comparación con el 2,4% de los pacientes que fueron diagnosticados con menos de 12 meses de evolución. Con respecto al manejo quirúrgico cervical inicial, pudimos constatar que un 7,4% de pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral que recibieron disección cervical unilateral desarrollaron MCC, frente al 1,8% de los pacientes que fueron sometidos a disección cervical bilateral de modo primario. Probablemente debido a un menor número muestral, esta asociación no fue significativa en el subgrupo de pacientes con carcinoma epidermoide de lengua, en concordancia con lo referido por otros autores.¹⁰ En cualquier caso, parece fuera de duda la necesidad de realizar tratamiento cervical bilateral en pacientes con carcinoma epidermoide de la cavidad oral situados en la línea media^.6,10,11 Algunos autores han demostrado una asociación estadísticamente significativa entre el estadio pN y la MCC. Sin embargo, aunque la realización de tratamiento cervical bilateral en pacientes con N ipsilateral positivo podría derivarse de este estudio, el escaso porcentaje de pacientes que finalmente desarrollan MCC y la morbilidad asociada de este procedimiento, hacen necesaria su aplicación de modo individualizado.

De acuerdo con otras series, la mayoría de los pacientes con MCC desarrollan el evento durante los dos primeros años desde la cirugía. En nuestra serie, 23,8% de los pacientes que fueron diagnosticados 12 o más meses después de la aparición del tumor primario, desarrollaron MCC, en comparación con el 2,45% de los pacientes que fueron diagnosticados en el primer año. Siete de 18 pacientes con MCC tras carcinoma epidermoide de la cavidad oral permancece vivo al final del periodo de seguimiento. Solo uno de 9 pacientes con MCC tras carcinoma epidermoide de lengua permanece vivo al final del periodo de seguimiento. Estos datos confirman en la necesidad de realizar un seguimiento estrecho durante este periodo de tiempo.

 

Conclusiones

La posibilidad de recoger información de carácter pronóstico con respecto a la aparición de MCC previamente a la cirugía podría mejorar el pronóstico de los pacientes con carcinoma epidermoide de la cavidad oral. Este precepto ayudaría al cirujano a decidir entre diferentes opciones quirúrgicas más o menos agresivas. El retraso diagnóstico mayor de 12 meses desde la aparición del tumor primario, el estadio clínico tumoral IV de la clasificación TNM, el estado N clínico positivo ipsilateral, el grado histopatológico pobremente diferenciado del tumor primario, los márgenes quirúrgicos menores de 1cm en el espécimen resecado, la realización de disección cervical ipsilateral de modo único y la infiltración perineural del tumor primario son factores pronósticos de la aparición de MCC en el carcinoma epidermoide de la cavidad oral. La presencia de metástasis cervicales ipsilaterales en el momento del diagnóstico es predictivo de MCC en el carcinoma epidermoide de cavidad oral. El grado histológico pobremente diferenciado y la ausencia de inflamación peritumoral son factores pronósticos de MCC en el carcinoma epidermoide de lengua libre. Es preciso un estrecho seguimiento durante los 2 primeros años desde la cirugía, debido a la tasa de recurrencia cervical contralateral aumentada durante este periodo en pacientes con carcinoma epidermoide de cavidad oral.

 

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Dirección para correspondencia:
R. González García
Hospital Universitario La Princesa
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Diego de León, 62
28006 Madrid, España.
Email: gonzalez-garcia@hotmail.com

Recibido: 12.07.2006
Aceptado: 16.06.2008