DISCUSIÓN

 

Discusión del artículo "Complicaciones de los tornillos de bloqueo intermaxilar en el tratamiento de las fracturas mandibulares"

Discussion of the article "Complications of self-tapping bone screws for maxillomandibular fixation in the treatment of jaw fracture"

 

 

Rafael Martín-Granizo López

Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

 

 

Los tornillos de fijación intermaxilar (FIM) son uno de esos descubrimientos empíricos que a veces ocurren en cirugía y que hasta que no pasan los años no se es consciente de la transcendencia que tienen para nuestra práctica diaria. Algo aparentemente tan simple no fue descrito en la literatura científica hasta el año 1989.¹ Desde entonces su uso se comenzó a generalizar y, cómo no, la industria médica empezó a realizar diseños más específicos de estos tornillos. Hay que recordar que entonces al no haber tornillos especiales para la FIM utilizábamos los tornillos estándares de titanio de las miniplacas de 1,5 o de 2 mm de diámetro (Fig. 1); por supuesto estos tornillos requerían un fresado previo del lecho, incluso antes de colocarlos se abría la mucosa oral ya que ponerlos transmucosos parecía una "herejía". Más tarde, comenzaron a aparecer tornillos de FIM con un diseño más evolucionado: una cabeza más ancha y redondeada que un tornillo normal para evitar las úlceras de decúbito y que la mucosa oral los tapara, un pequeño agujero en la cabeza para poder enhebrar un alambre en caso de una FIM rígida, un pequeño canal entre la cabeza y la rosca para adaptar cómodamente las gomas en caso de FIM elástica, así como unas pestañas en cruz para su fácil colocación y retirada sin necesitar destornilladores especiales (Fig. 2A). También la industria trató de reducir costes fabricando estos tornillos en acero en lugar de en titanio, ya que al fin y al cabo era un material que debía de retirarse, aunque al principio su menor resistencia hacía que se partieran con cierta frecuencia en la zona de la unión entre la cabeza y la rosca.² Pero el gran avance en el diseño de los mismos fue la incorporación de una punta muy afilada que facilitaba su colocación transmucosa y de un sistema autoroscante que hacía innecesario el uso de brocas previamente a su inserción, incluso en huesos muy corticales y duros como en la mandíbula. Además, esta innovación protege las raíces de los dientes de ser dañadas durante la inserción, ya que al notar un aumento en la resistencia, el tornillo se desvía y rodea la raíz dental. Una evolución de estos tornillos la tenemos tremendamente de moda hoy en día: los microtornillos o microimplantes para la tracción ortodóncica, técnica perfectamente asumida en la actualidad y que ofrece unos excelentes resultados.³

Los autores del presente artículo hacen una revisión meticulosa de su experiencia en el empleo de estos tornillos para el tratamiento de las fracturas mandibulares. Aunque ésta es la principal indicación, no es la única ya que habitualmente los empleamos también en cirugía ortognática,⁴ en cirugía oncológica para mantener la oclusión dental antes de colocar un injerto óseo, así como en otros tipos de fracturas como las maxilares o las dentoalveolares. De hecho, tan solo se han publicado 2 artículos específicos sobre complicaciones de estos tornillos, aunque otras revisiones clínicas describen la incidencia de complicaciones con esta técnica.

Las ventajas de estos tornillos son perfectamente explicadas por los autores, la fundamental es el ahorro de tiempo quirúrgico, también el poder colocarlos mediante anestesia local en fracturas simples y, cómo no, evitar el riesgo de pinchazos accidentales que había cuando la FIM se realizaba con las tediosas férulas de Ehrlich y alambres (Fig. 2B); hay que recordar que uno de los primeros usos de estos tornillos era para el tratamiento de fracturas en enfermos con infección por el VIH o por el VHB. Por el contrario, uno de sus principales problemas lo encontramos, tal y como señalan en el presente artículo, en la reducción de fracturas muy conminutas o en pacientes edéntulos. Además, es una técnica que, aunque sencilla para un cirujano oral y maxilofacial, no deja de ser una técnica "ciega" que, en manos inexpertas, puede aumentar tremendamente el índice de complicaciones. ⁵ Recuerdo ahora el caso que ocurrió en un hospital comarcal en el que las fracturas faciales eran operadas por el traumatólogo, el cual estaba muy contento porque "había encontrado un agujerito muy adecuado para introducir la aguja de Kirschner a lo largo del interior del cuerpo mandibular en el tratamiento de las fracturas mandibulares" (sic). Evidentemente, éste era el agujero mentoniano por donde salía el nervio dentario inferior. Supongo que éste fuera un hecho aislado y hoy en día con la excelente formación de nuestros especialistas y la implantación de nuestra especialidad en los diversos hospitales, tan solo quede en una anécdota. Respecto al índice de complicaciones que indican los autores coinciden con otras revisiones publicadas en estar en torno a un 4%.^6,7 Una revisión más reciente (2007) de Coletti y cols. habla de un 39% y de un 8% de pacientes que acumulan más de una complicación; ⁸ el índice de daño a las raíces fue del 4%, siendo en el presente artículo del 4,4%.⁹ Algunos autores han sugerido una asociación entre el índice de complicaciones con los tornillos y la experiencia del cirujano, dado que en muchas ocasiones estos tornillos de bloqueo son colocados por los residentes o ayudantes del cirujano principal.^5,9

Tan solo quiero hacer unas sencillas consideraciones al estupendo artículo que nos ocupa. Nosotros últimamente y en algunos casos colocamos tres tornillos en cada arcada, uno de ellos en la línea media, ya que ésto permite tener un mejor control del vector de aplicación de las fuerzas sobre los tornillos (Fig. 3); además, hay que pensar que las gomas que habitualmente usamos son las de ortodoncia y, a veces, son demasiado cortas para unir tornillos muy alejados. También, elegimos habitualmente los tornillos más cortos (normalmente de 8 u 11 mm de longitud), ya que así evitamos algunas complicaciones perforando las dos corticales, sobre todo en la mandíbula. Por otro lado, tal y como sugieren los autores, solemos insertar los tornillos en la unión entre la encía insertada y la libre, para evitar úlceras de decúbito (Fig. 4). En caso de emplear esta FIM en cirugía ortognática (en osteotomías mandibulares subcondíleas) o en fracturas panfaciales en algunas ocasiones ponemos 4 tornillos o más en cada arcada (Fig. 5), dos de ellos en la zona molar, aplicando la fuerza sobre el hueso y no mediante el habitual bloqueo elástico sobre las perchas de la ortodoncia que pueden provocar movimientos dentales no deseados (Fig. 6).¹⁰

 

 

Bibliografía

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3. Polat-Ozsoy O, Kircelli BH, Arman-Ozçirpici A, Pektafl ZO, Uçkan S. Pendulum appliances with 2 anchorage designs: conventional anchorage vs bone anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:339.        [ Links ]

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8. Coletti DP, Salama A, Caccamese JF Jr. Application of intermaxillary fixation screws in maxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2007;65: 1746.        [ Links ]

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