ARTÍCULO CLÍNICO

 

Aplicaciones extraorales del bisturí piezoeléctrico

Extraoral uses of a piezoelectric surgical cutting tool

 

 

 

J. González Lagunas, J. Molina Montes, J. Mareque Bueno

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitari Vall d'Hebron y Hospital Quirón, Barcelona. España

Dirección para correspondencia

 

 

 

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RESUMEN

Presentamos nuestra experiencia con el empleo de un bisturí piezoeleéctrico con el fin de efectuar diferentes osteotomias extraorales, Estas indicaciones no se han presentado previamente en la literatura. En los últimos 6 meses hemos utilizado este intrumento para efectuar osteotomías en el cóndilo y en la eminencia articular, para tomar injerto de calota craneal y para realizar las osteotomias de la rinoplastia. Este instrumento permite una inea de osteotomia precisa sin el riesgo de lesionar los tejidos blandos vecinos. Se discuten las ventajas e inconvenientes del instrumento según el procedimiento realizado.

Palabras clave: Articulación temporomandibular; Rinoplastia; Injertos óseos; Ultrasonidos; Osteotomía.

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ABSTRACT

We report our experience with the use of a piezoelectric surgical cutting tool in performing extraoral osteotomies. These indications have not been reported previously in the literature. In the last 6 months we have used this instrument to perform osteotomy on the temporomandibular condyle and articular eminence, to obtain grafts from the skull, and to perform osteotomy for rhinoplasty. This instrument can be used to makes an osteotomy cut without risk of injuring adjacent soft tissues. Its advantages and disadvantages are discussed in accordance with the procedure performed.

Key words: Temporomandibular joint; Rhinoplasty; Bone grafts; Ultrasound; Osteotomy.

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Introducción

La piezocirugía aprovecha la capacidad de corte de bisturís que microvibran con una frecuencia de ultrasonidos. Los tejidos blandos que contactan con el material vibratorio no son lesionados, por lo que es un instrumento ideal para ser utilizado en el territorio limitrofe entre los tejidos blandos y el hueso,¹ reduciendo así el riesgo de traumatizar los tejidos blandos vecinos.

En el territorio maxilofacial existe una estrecha relación entre el hueso, los nervios y los vasos vecinos. La técnica ha sido utilizada en diferentes osteotomías intra y extraorales del territorio maxilofacial con el fín de aprovechar su corte "selectivo" y minimizar así el trauma quirúrgico a los tejidos adyacentes. El objetivo de este artículo es presentar nuestra experiencia con nuevas aplicaciones del uso de un bisturí piezoeléctrico en diferentes osteotomías extraorales del territorio craneofacial.

 

Material y método

En todos los pacientes se ha utilizado el mismo instrumento (Mectron Medical Technology, Italia) para efectuar las diferentes osteotomías. Se emplea una frecuencia de oscilación de 25-30 KHz para osteotomizar el hueso sin afectar a los tejidos blandos vecinos. El dispositivo se emplea en su máximo nivel de potencia ("bone special"). Durante todo el procedimiento se utiliza una irrigación profusa con suero fisiológico para evitar el sobrecalentamiento del hueso. En todos los casos se utilizó una sierra oscilante (OT7) del mismo fabricante.

Entre Abril de 2006 y Diciembre de 2006 se han tratado ocho pacientes afectados por problemas de ATM y que requerían distintas osteotomías. El procedimiento más común efectuado fue la condilectomía alta (Fig. 1) o remodelado condilar, y la eminectomía (Fig. 2). En un caso de displasia craneofacial se efectuó una osteotomía de acceso del arco cigomático para acceder al cóndilo.

Además, un caso de reconstrucción secundaria de un hundimiento de la región naso-orbitaria fue tratado con injertos de cortical externa parietal, que se tomaron con la sierra oscilante conectada al bisturí piezoeléctrico (Fig. 3).

Finalmente en un caso de rinoseptoplastia post-traumática se recurrió al bisturí piezoeléctrico para efectuar las osteotomías a través de unas incisiones percutáneas en la región paranasal (Fig. 4). La osteotomía efectuada tenía un diseño "low-tohigh".

Resultados

En todos los pacientes intervenidos, el instrumento de piezocirugía permitió una osteotomía precisa y segura sin lesiones visibles en los tejidos vecinos. En la articulación temporomandibular las osteotomías fueron sencillas. En la mayor parte de casos solo fue necesario un periostotomo para separar los fragmentos osteotomizados. En la calota, la toma del injerto fue sencilla y segura, pero fue evidente un alargamiento del tiempo de intervención debido a la dureza del hueso parietal. Durante la rinoplastia, la falta de visión y la dureza de la zona a fracturar dificultaron el procedimiento, en el que también se evidenció una duracion mayor de la intervención.

 

Discusión

En los últimos años los instrumentos de piezocirugía se han popularizado en el territorio maxilofacial.^1-4 Aunque se han utilizado fundamentalmente en técnicas intraorales,^5-7 también se han utilizado en diferentes osteotomías del área facial, incluyendo osteotomías segmentarias del maxilar,⁸ osteotomías mandibulares⁹ y osteoplastias craneales.¹⁰

La piezocirugía se puede utilizar para la toma de la mayor parte de los injertos óseos de la región craneofacial. Sus características de corte permiten proteger los tejidos blandos vecinos. Así, en la tuberosidad maxilar, se puede proteger la mucosa sinusal, el nervio mentoniano para toma de injertos del mentón, o el nervio alveolar inferior en la toma de rama ascendente, o bien la duramadre en la toma de hueso parietal.^11-14

Hemos presentado la técnica utilizado para efectuar diferentes osteotomías de la región craneofacial, que no han sido descritas previamente en la literatura.

La tabla externa del hueso parietal es un área donante muy útil para los cirujanos craneofaciales, no solo por su disponibilidad topográfica, sino también por la baja morbilidad e incapacidad que supone el procedimiento.^15-17 El hueso se obtiene del área donde el hueso es más grueso y su diploe es rico en hueso esponjoso. La principal complicación del procedimiento es la lesión de la dura, pero a menos que se perfore, no produce morbilidad¹⁸. El bisturí piezoeléctrico ofrece la ventaja de prevenir la lesión a la dura y las complicaciones asociadas, tanto por su característica de corte selectivo, como por la forma de uso del instrumento, en el que la mano del cirujano no aplica presión sobre la zona intervenida. Además la precisión del corte permite perder menos sustancia ósea durante la osteotomía.

En la articulación temporomandibular, el bisturí piezoeléctrico permite un corte óseo seguro en el aspecto medial del cóndilo reduciendo los riesgos de lesionar la arteria maxilar interna. También en el sector medial de la eminencia, si se penetra accidentalmente en la cavidad craneal, se reducen los riesgos de lesionar los vasos meníngeos. Esta eventualidad es especialmente importante en casos de anquilosis temporomandibular, en los que existe una deformación severa de la arquitectura ósea.

La osteotomía en la rinoplastia es una de las etapas más críticas del procedimiento en sí. Un mal diseño o una mala ejecución serán resonables de un resultado estético deficiente y de potenciales complicaciones intra o postoperatorias. Nuestra práctica habitual consiste en realizar la osteotomía por via extranasal a través de dos o cuatro incisiones paranasales, por donde se introducen escoplos de 3 mm. Esta técnica permite un mejor control operatorio y minimiza el traumatismo. Hemos utilizado esas mismsas inciiones para introducir el terminal vibratorio. En la rinoplastia, el empleo del instrumento de piezocirugía no ha aportado desde nuestro punto de vista ninguna ventaja especial. El difícil acceso a través de la incisión percutanea complica la refrigeración de la zona osteotomizada y aumenta el riesgo de lesión térmica del hueso Dado que el riesgo de lesión de tejidos blando es insignificante, la mayor duración del procedimiento no justifican la sustitución de la técnica clásica con escoplos por vía transcutanea o endonasal. No obstante no descartamos que el empleo del instrumento por via endonasal (con un mejor acceso para la refrigeración del hueso) sea una opción a considerar.

Las ventajas del procedimiento incluyen la ya mencionada inocuidad frente a los tejidos blandos, evitando su lesión accidental durante la cirugía,³ y un mejor control de la linea de osteotomía debido a las propiedades físicas del aparato.¹⁹ Las complicaciones derivadas directamente del bisturí piezoeléctrico son infrecuentes. Entre ellaa figuran la lesión térmica del hueso, el desconocimiento de los efectso a largo plazo de la técnica, y la fatiga del material.²⁰ La queja más frecuente es que los procedimientos se alargan en comparación con intervenciones en las que se emplean sierras convencionales. En nuestra experiencia esta situación se ha evidenciado especialmente en las osteotomías nasales, y en menor medida en la toma del injerto craneal, pero ha sido insignificante en los procedimientos efectuados en la articulación temporomandibular.

 

Conclusiones

El bisturí piezoeléctrico con la punta adecuada se puede utilizar de forma segura en muchas de las osteotomías que se efectuan rutinariamente en el esqueleto maxilofacial. Hemos presentado nuestra experiencia con esta técnica en el manejo de la hiperplasia de cóndilo, transtornos de ATM en la que es necesaria una eminectomía, en las osteotomías laterales de la rinoplastia y en la toma de injerto de calota, situaciones todas ellas en las que no se había descrito el empleo del instrumento.

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Javier Gonzalez Lagunas
Hospital Quirón Barcelona
Plaza Alfono Comín 5-7
08023 Barcelona, España
Email: jgonzalez.bcn@quiron.es

Recibido: 05.06.07
Aceptado: 16.06.08