SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.31 número3Bases teóricas y aplicación clínica de las proteínas morfogenéticas óseas en cirugía maxilofacialLuxación crónica recidivante. Tratamiento del componente óseo y muscular: osteotomía glenotemporal de Norman índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Compartir


Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial

versión impresa ISSN 1130-0558

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac vol.31 no.3  may./jun. 2009

 

ARTÍCULO CLÍNICO

 

Luxación crónica recidivante. Tratamiento: osteotomía glenotemporal de Norman

Chronic recurring dislocation treatment: Norman glenotemporal osteotomy

 

 

L. Pingarrón Martín1, J.L. Cebrián Carretero2, J. González Martín-Moro2, J.M. López-Arcas1, M. Chamorro Pons3, I. Navarro Cuellar1, M. Burgueño García4

1 Médico Residente.
2 Médico Adjunto.
3 Jefe de Sección.
4 Jefe de Servicio.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario La Paz, Madrid. España

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: Varios procedimientos quirúrgicos se han utilizado para limitar la apertura mandibular en pacientes con luxaciones recidivantes de la articulación temporomandibular (ATM). Éstas incluyen la inyección de agentes esclerosantes y el bloqueo mecánico mandibular. Otros métodos se basan en bloquear la traslación del cóndilo mandibular mediante la fractura del arco zigomático o mediante injerto óseo con aumento de la eminencia articular y la creación de un impedimento mecánico usando malla de vitalio o tornillos de acero inoxidable.
Objetivo: Evaluar la experiencia de los autores en el tratamiento de las luxaciones recidivantes de mandíbula cuando se tratan ambos componentes: el óseo (eminencia) y el muscular (pterigoideo lateral).
Material y métodos: 25 pacientes afectados de luxación recidivante (> 3 episodios/año) entre Enero 1997-Agosto 2008 con una edad media de 30 años; 21 de ellos son tratados de manera primaria y 4 por recidivas. Se realiza la técnica quirúrgica bajo anestesia general, incidiendo a lo largo del arco zigomático con una disección roma hasta exponer la pared anterior de la cápsula articular. Colocación de placa en "L" con fijación bicortical con tornillos.
Resultados: Tras seguimiento radiológico y clínico tras la intervención (de 6 a 36 meses), se objetiva la ausencia de pérdidas de injerto, sin recidivas, remisión completa o parcial del dolor, buena apertura oral y ausencia de complicaciones importantes.
Conclusión: La técnica descrita para restringir los movimientos de la ATM en casos de la dislocación crónica es relativamente simple, normalizando la función articular de forma inmediata sin necesitar tratamiento suplementario.

Palabras clave: Luxación recidivante; Osteotomía glenotemporal; Articulación temporomandibular; Miniplaca.


ABSTRACT

Background. Various surgical procedures have been used to limit mandible opening in patients with recurrent dislocations of the temporo mandible joint (TMJ). These include intracapsular injection of sclerosing agents and tethering of the mandible. Other methods include obstruction of the condylar translation by downfracturing the zygomatic arch or by bone graft augmentation of the tuberculum and creating a mechanical impediment using Vitallium mesh or a stainless steel pin.
Objective. To evaluate the author's experience in the treatment of recurrent dislocation of the mandible when both components, the osseous (eminence) and the muscular one (lateral pterigoideum), are treated.
Material and methods. From January 1997 to August 2008, twenty-five patientes, 30 years old of averaged age, are affected by recurrent luxation (> 3 episodes/year). Twenty-one of them are treated primarily and four of them because of recurrences. The operative procedure is developed under general anesthesia, incising along the zygomatic arch using blunt dissection so that the front wall of the articular capsule can be exposed completely. An L-shaped plate is fixed bicortically with pins.
Results. Radiological and clinical follow-up after the surgical treatment (6 to 36 months postoperatively) manifest the absence of lost graft, no recurrence, completed or partial pain remission, adequate mouth aperture and absence of important complications.
Conclusion. The technique described for restricting TMJ movements in cases of chronic dislocation is relatively simple. The function of the TMJ was immediately normalized and no supplementary treatment was necessary.

Key words: Recurrent dislocation; Recurrent luxation; Glenotemporal osteotomy; Temporo mandible joint; Mini plate.


 

Introducción

Se define como luxación articular la separación completa de las superficies articulares con la consiguiente situación del cóndilo en una posición anormal, generalmente anterior, sobrepasando la eminencia con incapacidad de volver a la fase articular.

La luxación recidivante de mandíbula es una patología poco frecuente que requiere un tratamiento definitivo. Los pacientes afectados peregrinan de uno a otro servicio de urgencias para solucionar episodios cada vez más frecuentes y en ocasiones más difíciles de tratar.

La luxación crónica de la articulación temporomandibular ocurre con frecuencia en pacientes con retraso mental (Sonnenberg y cols. 1985; Becking and Tuinzing, 1991) en aquellos que han sufrido daño cerebral (Ohkawa y cols., 1996) y en varios síndromes (Gay Escoda, 1987).

El mecanismo fisiopatológico de estas lesiones no está claramente explicado, y una vez descartados los fármacos que pueden causar un síndrome extrapiramidal, otras causas frecuentes de luxación crónica del cóndilo son la parafunción y la luxación de los ligamentos articulares.

Las modalidades de tratamiento para esta patología difieren en su abordaje terapéutico y quirúrgico y son controvertidas.

Los diversos métodos de restricción mecánica de los movimientos mandibulares incluyen la fractura baja del arco zigomático, la implantación de mallas de vitalio o tornillos de acero.

Casi todos ellas centran su actuación en la eminencia articular, aumentándola o eliminándola.1

La osteotomía glenotemporal de Norman consiste en una osteotomía en tallo verde de la eminencia articular que es luxada inferiormente para aumentar su dimensión vertical al mismo tiempo que aumenta la inclinación de la eminencia impidiendo su luxación anterior.2

Estas dos intervenciones tratan uno de los componentes causantes de la luxación, el óseo, pero no están exentas de recidivas ya que el componente muscular permanece inalterado. El músculo pterigoideo lateral, tiene una inserción móvil en el cuello de la mandíbula, en la cápsula y menisco de la ATM.

La cabeza esfenoidal se activa durante el cierre mandibular en la masticación, la deglución, el rechinamiento y apretamiento dental; mientras que la pterigoidea lo hace durante la apertura bucal y la protrusión mandibular.

En conjunto, el músculo tracciona hacia delante, del cóndilo mandibular, del disco articular y de la cápsula de la ATM; y actúa como antagonista del músculo temporal en la retracción mandibular.

El objetivo del presente artículo es evaluar la experiencia de los autores en el tratamiento de la luxación recidivante de mandíbula cuando se tratan ambos componentes, el óseo (eminencia) y el muscular (pterigoideo lateral).

 

Material y método

Entre Enero 1997- Agosto 2008, se operaron 25 pacientes afectados de luxación mandibular recidivante (> 3 episodios al año). Todos los pacientes requirieron en al menos una ocasión, asistencia hospitalaria para reducción de la luxación mediante maniobras manuales con o sin anestesia general o sedación.

Para evaluar el estado de la articulación en el preoperatorio se utilizó la RM. En el postoperatorio la evaluación y el seguimiento se realizaron con TC.

El rango de apertura bucal no pudo evaluarse como medida clínica preoperatorio debido a la sintomatología de dolor y la tendencia a la luxación de algunos pacientes en la apertura extrema.

De los 25 pacientes, en 21 pacientes se realizó tratamiento primario. En un paciente el tratamiento fue tras fracaso de cirugía de Norman (osteotomía glenotemporal en tallo verde) en el que se interpuso injerto autólogo de calota sin fijación con placas. En la TC a los 12 meses de la cirugía se observaba reabsorción del injerto con traslación anterior del cóndilo articular. En los tres pacientes restantes, el fracaso quirúrgico fue tras la técnica de Myrhaugh (eminectomía articular).

El rango de edad de los pacientes de la serie que se describe está entre los 17 y los 58 años, con una edad media de 30 años.

La distribución por sexo es de 19 mujeres y 6 hombres, con 3 casos de mujeres con afectación bilateral de la ATM.

En 23 casos la obtención del injerto óseo fue a partir de calota del propio paciente, utilizando en este caso la misma vía de abordaje quirúrgico accediendo así a la región temporo-parietal. Dado que el grosor del injerto obtenido no es excesivo, se trata de un injerto de espesor total, pese a lo cual no supone complicación neuroquirúrgica añadida. En uno de estos casos se completó el procedimiento con una meniscopexia y en otro paciente, dado el daño severo de la articulación se realizó meniscectomía con interposición de músculo temporal.

En un caso el injerto fue tomado de la creta ílíaca homolateral a la ATM intervenida. Para ello se formó un segundo equipo quirúrgico que trabajó simultáneamente para disminuir el tiempo operatorio.

En solamente un paciente, el injerto interpuesto no fue autoinjerto, recurriendo a la colocación de hidroxiapatita.

El seguimiento de los pacientes de la serie fue radiológico mediante TC postquirúrgico a los 6 meses y 12 meses (excepto en 2 pacientes del 2008 que no han cumplido los 12 meses posoperatorios).

La evaluación clínica se realiza al mes y en los sucesivos 3, 6 ,12, 24 y 36 meses.

 

Técnica quirúrgica

La técnica que se describe en este artículo se centra en la elevación del tubérculo articular. Esto restringe la excursión del cóndilo mandibular previniendo el deslizamiento y la carga anterior del tubérculo.

Bajo anestesia general con intubación nasotraqueal, se realiza incisión de Al-Kayat de 1,5 centímetros a lo largo del arco zigomático (con extensión a región temporal en el caso de obtener injerto de calota).

Por medio de una disección roma se llega hasta la fascia temporal profunda, momento en el que se identifica la raíz del arco cigomático. En este momento se continúa en un plano subperióstico para proteger la rama frontal del nervio facial, y se expone el arco cigomártico hasta identificar la eminencia articular y pared anterior de la cápsula articular (Figs. 1- 2), manteniendo la inserción de los tejidos blandos periarticulares en la porción inferior.



La siguiente fase consiste en liberar la inserción del músculo pterigoideo lateral a nivel capsular y a nivel del menisco articular.

Seguidamente se realiza la osteotomía oblicua en tallo verde separando el arco cigomático de la eminencia articular. Para ello se aconseja la sierra reciprocante o una fresa de fisura fina. La osteotomía en la eminencia articular debe medir al menos 15 mm de profundidad. Un osteotomo fino facilita en este momento la separación de la eminencia articular del arco cigomático, antes de la interposición del injerto. El periostio de la superficie interna debe ser preservado para evitar la reabsorción de la eminencia.

El injerto óseo se conforma y se interpone en el segmento de osteotomía (Figs. 3 y 4).



Para realizar la osteosíntesis se coloca una placa de titanio en "L" con dos agujeros en su brazo corto. El brazo largo es situado anterior a la porción articular de la eminencia como obstructor mientras que el brazo corto está fijado al arco zigomático bicorticalmente con dos tornillos (Figs. 5 y 6).


Para probar si la placa restringe los movimientos articulares con eficacia, la mandíbula se mueve rotando a partir del eje de bisagra, de modo que el cóndilo se desplace anteriormente.

Finalmente se fijan los tornillos por completo y se cierra la incisión.

 

Resultados

En la presente serie no hubo pérdidas del injerto interpuesto a nivel de la osteotomía de la eminencia articular, así como tampoco se tuvo ninguna complicación importante en cuanto a sangrado o exposición de la dura durante el procedimiento quirúrgico. Asimismo, el dolor documentado por los pacientes durante el postoperatorio inmediato fue de intensidad leve-moderada con un buen manejo mediante analgesia convencional. Durante el primer mes postintervención, los pacientes mostraron una limitación a la apertura oral de 20-25 mm, con resolución completa en la revisión clínica a los 3 meses.

A largo del seguimiento clínico, ningún paciente sufrió un nuevo episodio de luxación articular, con una buena apertura oral en todos ellos.

El dolor a largo plazo remitió por completo en 23 pacientes con una disminución considerable aunque no absoluto en los 2 pacientes restantes. La fisioterapia articular activa comenzó a partir del décimo día postoperatorio.

 

Discusión

Los síndromes de laxitud ligamentosa y de hipermovilidad articular están considerados por Kirk y cols. (1967), Jesse y cols. (1980) and Finterbush and Pogrund (1982) como una enfermedad inherente caracterizada por la hipermovilidad generalizada de todas las articulaciones. Bates y cols. (1984) encontraron una fuerte relación entre la laxitud de la ATM y la de la muñeca y el codo en mujeres.

La tendencia es pensar en una etiología multifactorial, en la que junto a disarmonías de la musculatura esquelética masticatoria se suma el hecho anatómico de una eminencia articular del temporal poco desarrollada.

Se han ideado múltiples intervenciones para el tratamiento definitivo de la luxación. Entre las diversas técnicas descritas están las actualmente abandonadas inyecciones intracapsulares de soluciones esclerosantes de iodo, alcohol, y psiliato sódico (Mc Kelvey, 1950), la nueva introducción en escleroterapia de inyección intraarticular y periarticular de sangre autóloga,3,4 el bloqueo mecánico de los movimientos mandibulares mediante la fractura baja del arco zigomático o usando injertos óseos (Dingman y cols., 1975; Boudreau and Tideman, 1976), la restricción de la traslación del cóndilo por medio del implante de mallas de vitalio o tornillos de acero (Findlay, 1964; Howe y cols., 1978) y la eminectomía (Myrhaugh, 1951).5

Varios casos han sido publicados utilizando la técnica de miniplacas. 6

Mientras Buckley and Terry (1988) manejaban la luxación crónica por medio del anclaje de una placa en el arco zigomático para limitar la traslación del cóndilo mandibular, Puelacher and Waldhart (1993) utilizaban miniplacas para alargar el tubérculo articular restringiendo el exceso de movimiento del cóndilo hacia delante. A través del uso de placas de osteosíntesis para elevar el tubérculo articular se restringieron los movimientos del cóndilo.

La osteotomía glenotemporal con interposición de injerto óseo no sólo incrementa la altura de la eminencia articular, sino que incrementa también su anchura evitando con ello la luxación del cóndilo. La intervención se realiza de forma extracapsular en todas sus fases.

Karabouta,7 documentó buenos resultados con la utilización de hidroxiapatita como material biocompatible interpuesto en el fragmento de osteotomía, a pesar de que hueso del propio paciente puede utilizarse como material de injerto. Este hueso autólogo puede obtenerse, en el mismo tiempo quirúrgico, de cresta iliaca, zona donante con suficiente cantidad de hueso y buena capacidad osteoconductiva, pero las desventaja de este tipo de injerto es que tiende a la reabsorción y se añade el problema de la morbilidad de la zona donante con molestias temporales a la deambulación.8

La tendencia actual es la obtención de injerto de calota de la región temporoparietal, con la principal ventaja de obtener hueso donante a partir de la misma incisión preauricular ampliada.9 A pesar del hecho de ser un injerto óseo generalmente fino (zona de calota monocortical), se pueden obtener ilimitadas cantidades de injerto sin morbilidad añadida siempre que la técnica quirúrgica sea cuidadosa.

A pesar de que en este tipo de intervenciones podemos encontrarnos con una serie de complicaciones potenciales de notable importancia como la parálisis facial por daño de la rama zigomática a nivel de la incisión preauricular, hemorragia importante fundamentalmente por daño de la arteria meníngea media y auricular anterior, infección del scalp, seroma, fractura del arco, daño del conducto auditivo externo y complicaciones en la zona donante del injerto en el caso de obtener el injerto de calota (fractura de la tabla interna y exposición de dura) no han sido documentadas en ninguna de las series publicadas en la literatura de los últimos años.8,10-11

El hueso receptor posee las mismas características que el injerto autólogo, por lo que la tendencia a la reabsorción es mucho menor.

La serie publicada por Medra y cols.8 muestra resultados igualmente favorables tanto si la osteosíntesis se efectúa con alambres o con placas, sin embargo, algunos autores no están de acuerdo con la introducción de materiales extraños periarticularmente, tales como miniplacas o tornillos, y apoyan el uso de alambres en la osteosíntesis para evitar problemas de infección, pérdida de tornillos o cuerpos extraños intraarticulares.12

Costas López y cols.1 afirman que no siempre es necesario el empleo de osteosíntesis dada la tendencia fisiológica a la obliteración, del espacio dejado en la osteotomía, siempre que el periostio de la parte medial de la eminencia articular se preserve durante la intervención.

La evolución de la serie presentada por los autores muestra que las articulaciones funcionan con normalidad tras el primer mes postoperatorio, sin limitación a la función de apertura entre los 25 y los 35 mm. Dato añadido es la satisfacción subjetiva añadida de los pacientes con los resultados quirúrgicos , con ausencia de recurrencias de luxación crónica.

 

Conclusiones

La técnica descrita para restringir los movimientos de la ATM en los casos de dislocación crónica es relativamente simple.

Para evitar el aflojamiento de la placa debe ser fijada por dos o tres tornillos anclados bicorticalmente sobre el arco zigomático.

Es importante no centrar únicamente el tratamiento en el componente óseo, siendo de suma importancia para la estabilidad de los resultados a largo plazo, el tratamiento del componente muscular con desinseción del músculo pterigoideo lateral del menisco y la cápsula articular.

La función de la ATM fue normalizada inmediatamente sin necesitar tratamiento suplementario.

 

Bibliografía

1. Costas López A, Monje Gil J. Glenotemporal osteotomy as a definitive treatment for recurrent dislocation of the jaw. J Cranio-Maxillofac Surg 1996;24:178-83.        [ Links ]

2. Norman JE. Recurrent dislocation of the temporomandibular joint. Glenotemporal osteotomy and a modified dowel graft. B. European Association for Maxillofacial Surgery, 7th Congress,1984.        [ Links ]

3. Pinto A, McVeigh KP, Bainton R. Short Communication: The use of autologous blood and adjunctive "face lift" bandage in the management of recurrent TMJ dislocation. Br J Oral Maxillofac Surg 2009.        [ Links ]

4. Machon V, Abramowicz S, Paska J. Autologous Blood Injection for the Treatment of Chronic Recurrent Temporomandibular Joint Dislocation. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;67:114-9.        [ Links ]

5. Myrhaug H. A new method of operation for habitual dislocation of the mandibule, review on former methods of treatment. Acta Odont Scand 1951;9:247-61.        [ Links ]

6. Shibata T, Yamashita T. Treatment of habitual temporomandibular joint dislocation with miniplate eminoplasty: a report of nine cases. J Oral Rehab 2002;29: 890.        [ Links ]

7. Karabouta I. Increasing the articular eminence by the use of blocks of porous coralline hydroxyl apatite for treatment of recurrent TMJ dislocation. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:107-13.        [ Links ]

8. Medra A, Mahrous A. Glenotemporal osteotomy and bone grafting in the management of chronic recurrent dislocation and hypermobility of the temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:119-22.        [ Links ]

9. Harsha BC, Turvey TA, Powers SK. Use of autogenous cranial bone graft in maxillofacial surgery: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:11-9.        [ Links ]

10. Güven O. Management of chronic recurrent temporomandibular joint dislocations: A retrospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;37:24-29.        [ Links ]

11. Kuttenberger JJ, Hardt N. Long-term results following miniplate eminoplasty for the treatment of recurrent dislocation and habitual luxation of the temporomandibular joint. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:474-9.        [ Links ]

12. Smith WP. Recurrent dislocation of the temporomandibular joint: a new combined augmentation procedure. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:98-9.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Lorena Pingarrón Martín
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario La Paz
c/ Paseo de la Castellana 261,
28046 Madrid. España
E-mail: lorenapingarron@yahoo.es

Recibido: 25.11.2008
Aceptado: 11.05.2009

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons