ARTÍCULO CLÍNICO

 

Elevación de seno maxilar. Análisis clínico de nuestra experiencia en más de 100 casos*

Clinical analysis of our experience in over 100 cases of maxillary sinus lift

 

 

Gui-Youn Cho-Lee¹, L. Naval-Gías², M. Mancha de la Plata¹, J. Sastre-Pérez², A.L. Capote-Moreno², M.F. Muñoz-Guerra²,F.J. Rodríguez-Campo²

1 Médico Residente
2 Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario de La Princesa. Universidad Autónoma. Madrid. España.

* Este artículo refleja los resultados comunicados en el Congreso de Cirugía Oral e Implantología de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial que se celebró el pasado mes de mayo en Santiago de Compostela, y que obtuvo el Primer Premio a la mejor Comunicación Oral.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: La elevación de seno maxilar es uno de los procedimientos más versátiles en cirugía oral, de modo que hay descritos diversos abordajes, tipos de injertos, posibilidad de asociar otras técnicas preprotésicas y colocar implantes de manera simultánea o diferida, dependiendo de la altura ósea inicial. Nuestro propósito es comunicar nuestra experiencia después de intervenir 131 casos.
Materiales y métodos: Se analizó una serie de 131 procedimientos llevados a cabo en 91 pacientes consecutivos, entre 1996 y 2007. La edad media fue de 50,43 años (23-69). El control radiológico pre y postoperatorio se realizó mediante ortopantomografía y TC dental. Se analizó la tasa de éxito implantario (implantes osteointegrados y cargados) comparando los distintos injertos, el hábito tabáquico, las patologías asociadas y la colocación simultánea o diferida de los implantes. Así mismo, el tiempo (meses) necesario para cargar la prótesis se ha comparado entre los diferentes tipos de injerto.
Resultados: En las zonas aumentadas se colocaron un total de 228 implantes roscados. La altura preoperatoria media del suelo del seno fue de 6,59±2,11 mm y la postoperatoria de 14,57±2,33 mm. El seguimiento medio fue de 2,94 años (1-12). La tasa de éxito implantario global fue de 96,91%, no habiéndose encontrado diferencias significativas entre los distintos injertos, patologías asociadas o el hábito tabáquico.
Conclusiones: En base a este análisis retrospectivo, se concluye que la elevación de seno es una técnica versátil, eficaz, segura y predecible; con una tasa de éxito implantario muy alta independiente del tipo de injerto, comorbilidad, hábito tabáquico y colocación simultánea o diferida de los implantes. El empleo de injerto óseo autólogo requiere un tiempo de espera para la carga protésica significativamente menor.

Palabras clave: Elevación de seno; Injertos óseos; Colocación simultánea/ diferida de los implantes; Tasa de éxito implantario.

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ABSTRACT

Purpose: Maxillary sinus elevation surgery is one of the most versatile surgical procedures in maxillofacial surgery: there are various approaches to the sinus, different materials for sinus grafting, other preprosthetic procedures can be associated and the implants placement can be simultaneous or delayed, depending on the initial bone height. The aim of this study was to demonstrate this versatility by means of reporting the clinical outcome of sinus augmentation surgery in 131 cases.
Materials and Methods: 131 sinus augmentation procedures were undertaken on 91 consecutive patients (mean age 50,43 years (26-69)). The preoperative and postoperative radiological study was developed by means of orthopantomography and Dental-TC. The survival rate of implants, as measured by integration and succesfull loading, was compared between different graft materials, smoking/non-smoking patients, different groups of associated pathologies and simultaneous/delayed implants placement. The time (months) necessary for prosthesis loading was measured and compared between the different graft material groups.
Results: 228 screw-type implants were placed in sinus lifted regions. The mean residual ridge height was 6,59±2,11 mm. The mean postsurgical ridge height was 14,57±2,33 mm. After a mean follow-up period of 2,94 years (range 1 to 12 years) the global implant survival rate was 96,91%. There were not significant differences between different bone grafts, associated comorbidity and smoking habits.
Conclusions: On the basis of this retrospective study, it might be concluded that the sinus augmentation surgery is a very versatile procedure. Its efficacy and predictability in terms of implant survival rate is extremely high and independent on the bone graft material, surgical technique, associated morbility, smoking habit and immediate/delayed implant placement. The use of autologous bone requires less time to load the prosthesis.

Key words: Sinus augmentation; Technical versatility; Bone grafts; Simultaneous/delayed implant placement; Implant survival rate.

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Introducción

La rehabilitación implantológica del maxilar posterior atrófico supone un reto para el cirujano maxilofacial. La altura ósea del maxilar posterior puede verse comprometida por una neumatización aumentada del seno y por la reabsorción ósea alveolar precipitada y acelerada por extracciones dentarias, traumatismos o patología concomitante en esta región. Además, la densidad ósea del maxilar posterior es característicamente pobre.^1,2 Se requiere una altura ósea inicial de 10 mm para que la colocación de implantes resulte exitosa y predecible.³ En los casos de atrofia, la cirugía de elevación de seno maxilar constituye una excelente opción terapéutica. Esta técnica aumenta la altura ósea del sector posterior del maxilar mediante la interposición de diferentes tipos de injerto entre la membrana de Schneider y el hueso alveolar remanente, permitiendo la colocación de implantes osteointegrados en esta región.¹ Este procedimiento fue descrito por Tatum en 1976 y posteriormente publicado por Boyne y James en 1980.^4,5 En la actualidad, la elevación de seno es una de las técnicas quirúrgicas preprotésicas más empleadas en cirugía maxilofacial. A su vez, es considerado como uno de los más versátiles en cirugía preprotésica.⁶ Así, se han descrito diferentes abordajes (antrostomía lateral o Caldwell-Luc y abordaje crestal)⁷, diversos instrumentos para realizar la antrostomía lateral (fresas de diamante o tungsteno, bisturí piezoeléctrico y rascadores óseos)^1,8,9, empleo de numerosos tipos de injertos óseos (autólogos, aloinjertos, xenoinjertos, materiales sintéticos o combinación de los anteriores)^10-20, o la posibilidad de no emplear ningún injerto^21,22, así como la asociación a otras técnicas (aposición de injertos "onlay", osteotomía en "split")^23,24 y su realización en uno o dos tiempos (colocación simultánea o diferida de los implantes), dependiendo de la altura ósea inicial^21,22,25.

El propósito de este estudio clínico es presentar un análisis retrospectivo de los 131 procedimientos llevados a cabo en nuestro servicio mostrando la relación de los diferentes parámetros sobre la tasa de éxito implantario.

 

Material y método

La presente serie está basada en 131 elevaciones de seno maxilar realizadas en 91 pacientes consecutivos (39 hombres y 52 mujeres) en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España, entre 1996 y 2007. La edad media fue de 50,53 años (rango 23-69). Todos los pacientes presentaron atrofia maxilar posterior de grado 4-5 según la clasificación de Cawood y Howell.²⁶ Diversos parámetros se recogieron preoperatoriamente: hábito tabáquico, presencia de enfermedad periodontal (diagnosticado clínicamente), antecedente de carcinoma oral y enfermedades sistémicas. Sólamente la presencia de sinusitis activa y el tratamiento concomitante con bifosfonatos contraindicó el procedimiento. El control radiológico pre y postoperatorio se realizó mediante ortopantomografía y TC dental. La rehabilitación protésica se realizó mediante prótesis fijas implantosoportadas o prótesis implantosoportadas.

Protocolo quirúrgico de la elevación de seno

La pauta de profilaxis antibiótica se instauró a todos los pacientes y consistió en la administración de 875 mg de amoxicilina-ácido clavulánico (1 comprimido/8 horas) un día antes de la cirugía y durante 7 días postoperatoriamente. En los pacientes alérgicos a penicilina se indicó 300 mg de clindamicina (1 comprimido/8 horas) durante el mismo periodo. El 76,2% de los procedimientos se realizaron bajo anestesia general mientras que en el 23,8% de los mismos se empleó anestesia local con articaína y adrenalina 1% (1:100.000).

La técnica quirúrgica de elevación de seno ha sido descrita en varios estudios.^1,7 El abordaje empleado en todos los casos fue la antrostomía lateral o Caldwell-Luc, realizando la descarga únicamente en el sector anterior para evitar dehiscencias de sutura. La ventana ósea se realizó mediante uso de fresas, bisturí piezoeléctrico (Piezosurgery^®) o rascadores óseos (Zimmer Dental Iberica^®), siempre asociado a irrigación con suero salino. La membrana sinusal se despegó cuidadosamente mediante elevadores de membrana y a continuación, se colocó el injerto empleado entre la membrana y la cresta alveolar remanente.

Los injertos interpuestos incluyeron hueso autólogo intraoral (tuberosidad maxilar, pared lateral del seno maxilar), hueso autólogo extraoral (crestas ilíacas anterior y posterior, calota) y mezcla de hueso autólogo con hueso bovino inorgánico (Bio-oss^®). En casos en los que se requería mayor anchura ósea, se asociaron otros procedimientos como la aposición de injertos óseos "onlay" y la osteotomía en "split". La colocación de los implantes se realizó de manera simultánea cuando la altura ósea inicial fue de al menos 5 mm.²⁷ Se colocaron un total de 228 implantes roscados (Mozo-Grau^®, Valladolid, España) sobre las zonas elevadas. Todos los pacientes fueron valorados a la semana de la intervención y después mensualmente. El tiempo de espera para la carga de la prótesis fue de 3 meses como mínimo.

Estudio descriptivo y análisis estadístico

Para el estudio descriptivo de la serie se evaluaron varios parámetros: altura ósea del reborde alveolar pre y postoperatoria (verificada radiológicamente mediante ortopantomografía y TC dental), hábito tabáquico (fumador/no fumador), comorbilidad (enfermedad periodontal, enfermedades sistémicas y antecedente de carcinoma oral), tipo de anestesia (local o general), tipo de injerto óseo (cresta ilíaca anterior/posterior, tuberosidad maxilar, pared lateral del seno, calota o mezcla de hueso bovino inorgánico con hueso autólogo), procedimientos quirúrgicos preprotésicos asociados (aposición de injertos óseos "onlay", osteotomía en "split"), colocación de los implantes (simultánea o diferida) y el tipo de rehabilitación protésica empleada (prótesis implantomucosoportada o fija implantosoportada).

Para el análisis estadístico se tomaron como variables dependientes la tasa de éxito implantario y el tiempo (meses) de espera para la carga de la prótesis. La primera variable fue calculada para cada elevación de seno mediante la siguiente fórmula: (número de implantes colocados/número de implantes perdidos)/número de implantes colocados. El análisis de la supervivencia de los implantes representado mediante la tasa de éxito implantario se consideró la variable principal y determinante del éxito de todos los demás parámetros. Las variables independientes fueron: origen del injerto (cresta ilíaca anterior/ posterior, tuberosidad maxilar, pared lateral del seno maxilar, calota, mezcla de hueso bovino inorgánico con hueso autólogo), hábito tabáquico (fumador/ no fumador), comorbilidad asociada (enfermedad periodontal, enfermedad sistémica, antecedente de carcinoma oral) y colocación de implantes (simultánea/diferida). Los resultados del análisis de la supervivencia de los implantes se calculó como media ± desviación estándar para cada variable independiente. Los resultados del tiempo (meses) de espera para la carga de la prótesis se calcularon como mediana y rango (valor mínimo-maximo). Debido a la distribución asimétrica y heterogénea de las diferentes variables en la muestra, las diferencias entre los grupos se evaluaron mediante test no paramétricos: el test de Mann-Whitney para comparación de dos medias; el test de Kruskal-Wallis y la corrección de Bonferroni para comparación de múltiples medias. Valores de P < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS 15.0.

 

Resultados

Estudio descriptivo de la muestra

La altura preoperatoria media del suelo del seno fue de 6,59 ± 2,11 mm y la postoperatoria de 14,57 ± 2,33 mm. El 71,4% de las elevaciones de seno se realizaron en pacientes sanos, mientras que el 11,3% se llevaron a cabo en pacientes con diversas enfermedades sistémicas; el 10,5% en presencia de enfermedad periodontal y el 5,3% en pacientes con antecedentes de carcinoma oral. El 70,21% de los procedimientos se realizaron en pacientes no fumadores y el 29,78%, en fumadores. El injerto óseo se obtuvo de pared lateral del seno mediante rascadores en el 15% de los casos, de calota en el 14%, de cresta ilísca anterior en el 10,5%, de la cresta ilíaca posterior en el 10,5%, de tuberosidad maxilar en el 2% y finalmente, se empleó una mezcla de hueso bovino inorgánico con hueso autólogo en el 48,9% de los procedimientos (Fig. 1). La aposición de injertos óseos "onlay" se asoció en el 41,66% de los casos, mientras que la osteotomía en "split" se empleó simultáneamente en el 55,55% de los casos (Fig. 2). La colocación de los implantes fue simultánea en el 64,7% de las elevaciones y diferida en el 30,8%, con un tiempo (meses) de espera para la colocación de los implantes de 4,33 ± 1,71 meses. En el 84,2% de los casos no se observó ninguna complicación. La complicación más frecuente fue la perforación de membrana (10,1%). Otras fueron: sinusitis (3,7%) y comunicación orosinusal (0,9%) (Fig. 3). En el 95% de los pacientes se logró una rehabilitación implantológica completa (el 91,3% mediante prótesis fija implantosoportada y el 3,7% mediante prótesis implantomucosoportada). La tasa de éxito implantario global fue de 96,91%.

Análisis estadístico

Tasa de éxito implantario

a) La mediana de tasa de éxito implantario fue de 100% (rango de 50% a 100%) para todos los tipos de injerto (cresta iliaca anterior y posterior, calota, tuberosidad maxilar, pared lateral de seno maxilar y hueso bovino inorgánico). Sólo en 6 elevaciones de seno la tasa de éxito implantario no fue del 100%: 1 caso de cresta ilíaca anterior (tasa de 50%), 2 casos de pared lateral de seno maxilar (tasa de 66% y 75%) y 3 casos de hueso bovino inorgánico con hueso autólogo (tasa de 50%). No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

b) En relación al hábito tabáquico y la comorbilidad asociada, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

c) La media de tasa de éxito implantario para implantes colocados simultáneamente fue de 98,65% ± 7,57 y 93,57% ± 16,43 para implantes colocados de manera diferida. Esta diferencia es estadísticamente significativa (P= 0,046).

Tiempo de espera para la carga de la prótesis

El tiempo (meses) de espera para la carga de la prótesis fue comparado según el origen del injerto (Fig. 4). Los resultados obtenidos fueron: cresta iliaca anterior: 6,5 meses (rango 5,5-10,5); cresta iliaca posterior: 5,5 meses (rango 5,5-6,5); calota: 4,5 meses (rango 3,5-4,5); tuberosidad maxilar: 4 meses (rango 3,5-4,5); pared lateral de seno maxilar: 4,5 meses (rango 3,5-4,5) y mezcla de hueso bovino inorgánico con hueso autólogo: 7,5 meses (rango 5,5-12,5). La diferencia es estadísticamente significativa entre el empleo de hueso autólogo únicamente y el combinado con hueso bovino inorgánico (P< 0,01). Al comparar esta variable según los diferentes orígenes de hueso autólogo, resultó haber diferencias estadísticamente significativas entre las crestas ilíacas y hueso autólogo de otros orígenes (calota, tuberosidad maxilar y pared de seno maxilar) (P< 0,01). Finalmente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre hueso de calota, tuberosidad maxilar y pared lateral de seno maxilar.

 

Discusión

La colocación de implantes en las áreas premolar y molar del maxilar superior puede verse dificultada por un déficit de altura ósea. La cirugía de elevación de seno maxilar ha demostrado ser un procedimiento clínicamente predecible que hace posible la colación de implantes en estos casos.^1,3-5,16

El presente estudio analiza una de las series unicéntricas de elevación de seno mayores publicadas en la literatura. Nuestra serie confirma que se trata de uno de los procedimientos más versátiles en cirugía preprotésica. Los resultados obtenidos en cuanto a supervivencia de los implantes han sido excelentes, mostrando una tasa de éxito implantario global (96,91%) más alta que en series similares^11,16,28,29. El análisis estadístico demostró que esta tasa fue independiente del tipo de injerto óseo empleado, la presencia de comorbilidad y el hábito tabáquico. Al contrario que en otros estudios, el ser fumador no tuvo un efecto negativo significativo en estos pacientes³⁰. No obstante, la distribución asimétrica y heterogénea de las variables independientes precisó el empleo de test estadísticos no paramétricos para el análisis. Este factor debe tenerse en cuanta para la interpretación de los resultados.

La comparación de la tasa de éxito implantario entre los implantes colocados de manera simultánea y diferida (medias de 98,65% 7,57 y 93,57%±16,43, respectivamente) mostró diferencias estadísticamente significativas, a favor de la colocación simultánea. Sin embargo, debido a que el valor medio de ambas tasas es muy alto, consideramos que esta diferencia no es clínicamente relevante.

Existen diversos tipos de injertos que se pueden emplear en la elevación de seno. Éstos pueden ser divididos en cuatro grupos: hueso autólogo, aloinjertos (obtenidos de cadáveres humanos), injertos aloplásticos o sintéticos y xenoinjertos (obtenidos de especies no humanas, como el hueso bovino inorgánico)¹. Se ha considerado durante mucho tiempo que el hueso autólogo es el "gold standard" debido a su alta biocompatibilidad, potencial osteoinductivo y buenos resultados clínicos^14,31,32. La obtención de hueso autólogo requiere el abordaje del sitio donante, lo cual aumenta la morbilidad del procedimiento, especialmente cuando el sitio donante es extraoral. Por otro lado, la obtención de hueso autólogo de localizaciones intraorales no aporta suficiente cantidad de injerto en casos de atrofia maxilar severa. Para evitar o reducir los riesgos asociados a la obtención de hueso autólogo, muchos autores preconizan el empleo de otros materiales como el hueso bovino inorgánico, el sulfato de calcio y la hidroxiapatita. Sin embargo, estos materiales tienen el inconveniente de presentar sólo propiedades osteoconductivas y dar lugar a reacciones a cuerpo extraño en ocasiones. Para minimizar la morbilidad sobre el sitio donante sin perder el potencial osteoinductivo del hueso autólogo, se recomienda el uso combinado de hueso autólogo y sustitutos óseos^{11,13,17,18,33}. Por ello, en nuestra serie se empleó una combinación de hueso autólogo y hueso bovino inorgánico en la mayor parte de los casos en los que el hueso autólogo resultó insuficiente. En cuanto a las complicaciones, la más frecuente fue la perforación de membrana, que se produjo en un 10,1% de los casos. Este porcentaje es similar al de otras series publicadas como las de Wallace et al³⁴ y Zijderveld et al³⁵.

Se debe destacar, en base a la experiencia obtenida de esta serie, que el uso de rascadores en la elevación de seno ofrece importantes ventajas técnicas.^8,9 Permite el tallado de la ventana sinusal y la obtención de injerto óseo virutado simultáneos (Fig. 5). El tallado de la ventana se realiza de una manera rápida y extremadamente segura, ya que proporciona una excelente visualización de la membrana, especialmente útil ante la presencia de tabiques intrasinusales (Fig. 6). Obtiene una media de 1cc de injerto óseo virutado fácilmente manejable (Fig. 5), lo cual anula o disminuye la necesidad de obtención de injertos autólogos de otro origen, reduciéndose notablemente la morbilidad del procedimiento.

 

Conclusiones

La elevación de seno es una técnica predecible, segura y versátil que permite la rehabilitación implantológica y protésica del maxilar posterior atrófico. Las tasas de éxito implantario obtenidas son muy altas e independientes del tipo de injerto empleado, comorbilidad asociada y hábito tabáquico. El empleo combinado de hueso bovino inorgánico y hueso autólogo presenta una tasa de éxito implantario similar al uso exclusivo de hueso autólogo, pero precisa un tiempo de espera para la carga de la prótesis mayor. El empleo de rascadores óseos para el tallado de la ventana sinusal ofrece importantes ventajas técnicas.

 

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Dirección para correspondencia:
Gui-Youn Cho Lee
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid, España
C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid, España
E-mail: gui-youncho@hotmail.com,
choguiyoun@gmail.com

Recibido: 22.11.2008
Aceptado: 31.03.2009