ARTÍCULO CLÍNICO

 

Síndrome de Gorlin-Goltz: Serie de 7 casos

Gorlin-Goltz Syndrome. A 7 cases serie

 

 

S. Rosón-Gómez¹, R. González-García², L. Naval-Gías³, J. Sastre-Pérez³, M.F. Muñoz-Guerra³, F.J. Díaz-González⁴

1 Medico Residente. H. Universitario La Princesa. Madrid. España.
2 Medico Adjunto. H. Universitario Infanta Cristina. Badajoz. España
3 Médico Adjunto. H. Universitario La Princesa. Madrid. España.
4 Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. H. Universitario La Princesa. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El Síndrome Névico Basocelular (SNBC) o Síndrome de Gorlin- Goltz es un trastorno autosómico dominante, caracterizado principalmente por carcinomas basocelulares, múltiples queratoquistes y anomalías esqueléticas. El presente trabajo revisa a este desconocido síndrome dada la importancia que tiene para nosotros como especialistas. Presentamos un total de siete casos recogidos por el Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial desde 1992 al 2008, con seguimiento medio de 10 años, determinamos la frecuencia de las características clínicas en nuestra serie de SNBC y el manejo terapéutico de las mismas.

Palabras clave: Gorlin-Goltz; Carcinoma basocelular; Queratoquistes; Pits.

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ABSTRACT

Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome (NBCSS) or Gorlin-Goltz Syndrome is an autosomal dominant disorder principally characterized by cutaneous basal cell carcinomas, multiple keratocysts and skeletal anomalies. This report reviews current knowledge of this disorder that is important to us as specialists. The authors reviewed seven case files from the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of H. U. La Princesa from 1992-2008. The average follow up was 10 years; we determine the frequency of the clinical features and treatment in our series of NBCCS.

Key words: Gorlin-Goltz; Basal cell carcinoma; Odontogenic keratocysts; Pits.

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Introducción

El síndrome névico basocelular (SNBC), también conocido como Síndrome de Gorlin- Goltz, fue descrito en 1960 por Gorlin y Goltz, quienes dieron nombre propio a esta entidad, al describir la tríada clínica clásica: múltiples carcinomas basocelulares, quistes mandibulares y anomalías esqueléticas.^1,2 Tiene una prevalencia de 1/60.000,³ con una mayor incidencia en la raza blanca, y presenta una distribución similar ambos sexos. Las características clínicas aparecen en las tres primeras décadas de la vida.⁴ El Síndrome de Gorlin-Goltz es un trastorno genético, con herencia autosómica dominante de expresión variable y alta penetrancia. El 60% de los pacientes con SNBC no tienen antecedentes familiares y, dentro de este grupo, las mutaciones espontáneas son las responsables del 35 al 50% de los casos.^5-11

El SNBC es causado por mutaciones en "patched", un gen supresor tumoral localizado en el brazo largo del cromosoma 9 (9q22.3-q31), responsable del control del crecimiento y desarrollo normal de los tejidos. ¹² La mutación de un único punto en un alelo de "patched" puede ser la responsable de las malformaciones. En cambio la inactivación de ambos alelos es la causante de la formación de tumores y quistes, tales como carcinomas basocelulares, queratoquistes y meduloblastoma.⁵

En el presente trabajo referimos nuestra experiencia en el tratamiento de siete pacientes afectos por el SNBC.

 

Material y método

Presentamos siete pacientes con SNBC tratados por el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, en el Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, desde 1992 a 2008.

El seguimiento de los pacientes se realizó mediante OPG y exploraciones clínicas periódicas. El seguimiento medio de los pacientes fue de 10 años, estableciéndose controles clínicos y radiológicos periódicos. Hemos realizado un estudio retrospectivo de todos los pacientes operados de queratoquistes en la región facial en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario de La Princesa. De los 64 pacientes con queratoquistes en el área maxilo-mandibular revisados para el estudio se seleccionaron aquellos cumplían los criterios diagnósticos propuestos por Evans,⁶ para el SNBC (Tabla 1). Del total de estos pacientes tan sólo 7 cumplían los criterios de inclusión impuestos en nuestro estudio. Los datos fueron recogidos de sus historias clínicas revisando los hallazgos epidemiológicos, características clínicas, técnicas diagnósticas utilizadas, procedimientos quirúrgicos, complicaciones postquirúrgicas inmediatas, características histopatológicas encontradas y tratamiento adyuvante.

 

 

El estudio estadístico descriptivo ha sido realizado mediante el programa SPSS 16.00.

 

Resultados

El total de pacientes incluidos en el estudio desde 1992 a 2008, fue de siete. La proporción de hombres y mujeres fue de 6:1. La edad de los pacientes en el momento del diagnóstico estuvo comprendida entre 13 y 78 años.

La manifestación clínica más frecuentemente observada en los seis de los siete pacientes (85,7%) fueron los carcinomas basocelulares múltiples presente, con un diámetro medio de 1,6 cm. La localización más frecuente en nuestra serie fue el área facial (100% de los pacientes), seguido de la cara anterior del tronco, la espalda y las extremidades. Por tanto, los CBCs representan la manifestación de mayor prevalencia en nuestra serie. Son más frecuentes en varones de raza blanca. El tratamiento de elección para todos los casos analizados en nuestra serie (34 CBCs) fue quirúrgico, uno de ellos precisó radioterapia post-operatoria. El diagnóstico anatomopatológico fue de epitelioma basocelular: en 26 piezas (79,4%) tipo sólido superficial, en 6 piezas (17,4%) sólido infiltrante y en dos piezas (8,2%) sólido esclerosante. En seis casos (17,64%) alcanzaron el borde quirúrgico (3 casos: tipo sólido infiltrante, dos casos: tipo sólido superficial, un caso: tipo sólido esclerosante), en todos ellos se realizó ampliación de bordes. Durante el seguimiento, se observó un 57% de recurrencia local. Un paciente precisó tratamiento con Acitretina 35 mg/día con el fin de disminuir el número de nuevas lesiones, ya que presentó más de 10 lesiones sincrónicamente.

Se observaron "pits" palmoplantares en el 42,8% de los pacientes Representan la segunda manifestación cutánea y la cuarta manifestación clínica más prevalente en este estudio. El tratamiento en el 33% de los pits palmo- plantares fue resección quirúrgica, mientras que en el otro 66% se mantuvo una actitud expectante.

Los queratoquistes, en nuestra serie representan la segunda manifestación clínica más prevalente (71,4%), se observaron en 5 de los 7 pacientes, diagnosticándose un total de 13 lesiones primarias y 6 recurrencias. La edad media de presentación fue de 28 años (rango14-60). La distribución hombre/mujer en nuestra serie fue de 4/1 La localización más frecuente fue en maxilar 53% (incisivo-canino 28,5%, molar-tuberosidad 71,4%). En la mandíbula se localizaron el 47% de las lesiones (molarrama 100%), con un tamaño medio fue de 2,8 cm (desde 1 a 4 cm). En la OPG aparecieron como lesiones radiolucentes, expansivas, ocupantes de espacio (Fig. 1). El tratamiento de elección para 16 de las lesiones (84,2%) fue la extirpación completa de las mismas. La evolución fue favorable, sin complicaciones en postoperatorio inmediato y presentando un tiempo de consolidación de 9 meses (Fig. 2). En 3 queratoquistes (15,7%) se realizó descompresión mediante tubo de drenaje y lavados, en 2 casos (66%) se realizó marsupialización posterior a los 9 meses, mientras que en el otro (33%) se realizó quistectomía. Las complicaciones en el tratamiento de estas lesiones se reducen a una fístula oro-antral, que precisó exéresis y cierre mediante bola de Bichat. En todos los casos la anatomía patológica confirmó el diagnóstico de queratoquiste paraqueratinizado. La tasa de recurrencia en un nuestra serie fue de 38,5%, con un tiempo medio libre de enfermedad de 2,5 años. La localización de la recurrencia fue la región mandibular en el 100% de los casos (incisivocanino 50% y molar-rama 50%). Otras alteraciones odontógenas observadas fueron inclusiones dentales múltiples en el 51% de los casos, diastema e hiperplasia gingival.

 

 

 

Se observaron 3 pacientes (42,8%) con alteraciones esqueléticas, entre ellas: coalición tarsal calcáneo-escafoidea, polidactilia, pectus excavatum, cifosis, costillas bífidas y puentes óseos entre clinoides posteriores y anteriores. La calcificación de la hoz del cerebro fue hallada en 4 pacientes (57,1%) (Fig. 3) Además, se observó balonización de la silla turca (28,5%), atrofia córtico-subcortical (42,85%), calcificación de la glándula pineal, agenesia del cuerpo calloso, dilatación triventricular y calcificaciones asociadas a epilepsia.

 

 

En 2 casos se observó macrocefalia al nacimiento. Ambos pacientes sufrieron hidrocefalia que precisó la colocación de válvula peritoneal. Además, uno de ellos presentó mielomeningocele y crisis de ausencia. En el 42,8% de los casos se objetivo la presencia de una facies característica con implantación baja de las orejas, frente ancha, hipertelorismo, y cráneo triangular.

Un paciente presentó hipogonadismo, y otro meduloblastoma.

 

Discusión

El SNBC es una entidad poco frecuente en nuestra población. Está asociada a una alteración genética autosómica dominante, salvo en una minoría de los pacientes afectos, en los que se debe a mutaciones espontáneas.

Los carcinomas basocelulares asociados a SNBC tienen un pico de incidencia entre la pubertad y los 35 años. Por el contrario, en nuestro estudio, la edad media de aparición fue de 43 años, una década posterior al diagnóstico señalado por la literatura. La localización más frecuente de los CBCs en pacientes afectos por SNBC es la región cérvico-facial (área periorbitaria, párpados, nariz, región malar y labio superior) y torácica,¹³ dato que coincide con nuestro estudio. En el SNBC, el número de CB es muy variable, pudiendo aparecer desde una lesión cutánea única hasta 100 en un mismo paciente. En nuestra serie, el rango varía de 2 lesiones en los casos más leves, hasta más de 10 lesiones en el mismo paciente en los casos mayor agresividad. En el estudio anatomopatológico de estas lesiones la mayoría son superficiales y no sobrepasan la epidermis. El tratamiento de CBC en el SNBC tiene particularidades, debido al gran número de lesiones que presentan, la edad precoz de aparición y su alta tasa de recurrencias. Entre los diversos tratamientos conservadores que existen, en aquellas lesiones pequeñas, bien definidas y sin agresividad histológica podemos utilizar el curetaje, la cauterización, y la electrodisección. La criocirugía se ha señalado útil en el tratamiento de lesiones solitarias y múltiples de CBCs pero no en la recurrencia de las mismas. Ciertos autores proponen la combinación de láser CO₂ y cirugía, como alternativa. Otra opción válida para lesiones superficiales es la terapia fotodinámica asociada a la aplicación tópica de ácido delta-aminolevunéico. En cambio, la aplicación tópica de 0,1% de 5-fluoracilo o la aplicación intralesional de interferón alfa 2b han sido otras propuestas terapeúticas. Para los casos más agresivos, una alternativa a tener en cuenta son los retinoides orales (Placitaxel (Taxol^®) que son utilizados como prevención o enlentecimiento del desarrollo y recurrencia de CBCs pese a su importante toxicidad.^14,15

No existe un tratamiento de elección para los carcinomas basocelulares múltiples, de ahí la gran variedad de medidas terapéuticas recogidas en la literatura, sin embargo, en lo que coinciden todos los autores es en utilizar el tratamiento menos agresivo, dada su alta tasa de recurrencias local. Nosotros proponemos el tratamiento quirúrgico con escisión simple como tratamiento de elección para este tipo de lesiones, dada su efectividad y baja tasa de complicaciones. Por tanto es importante mantener un exhaustivo control médico para intentar tratar las lesiones de pequeño tamaño y así disminuir las secuelas postquirúrgicas. La aparición de CBCs sobre pits palmo-plantares excepcional.¹¹ En nuestros pacientes el tratamiento empleado en el 66% de los casos fue conservador, por tanto proponemos la vigilancia de estas lesiones como primera medida terapéutica debido a la infrecuencia de malignización de las mismas y a la ausencia de síntomas que presenta.

Los queratoquistes aparecen en más del 75% de los pacientes con SNBC.⁹ Debutan en la primera década de la vida, siendo una de la las primeras manifestaciones clínicas. Su diagnóstico se realiza habitualmente de forma accidental, por una ortopantomografía rutinaria o por aparición de síntomas. Los queratoquistes asociados al SNBC presentan un alta tendencia a la recurrencia, entre un 30 a un 60%, mientras que en la población general representa el 7%.¹¹

Ya que la edad precoz de aparición, su agresividad y posible recurrencia de las lesiones hacen difícil su manejo, y siempre ha de ser lo más conservador posible. En nuestra serie el tratamiento de elección en queratoaquistes de tamaño inferior a 3 cm (84,2% de las lesiones) fue la extirpación completa de las mismas obteniendo buenos resultados con consolidación ósea en el área quística a los 9 meses tras la cirugía, en cambio, en aquellos tamaño comprendido entre los 3-4 cm nos decidimos por la descompresión quirúrgica mediante tubo de drenaje y lavados para disminuir inicialmente el tamaño y así posteriormente poder realizar en un segundo tiempo marsupialización o quistectomía, alargando el proceso de consolidación pero obteniendo buenos resultados a largo plazo. Actualmente no existe un estudio comparativo de tratamiento conservador frente a radical para los pacientes afectos de SNBC, en cambio, en aquellos queratoquistes tipo-paraqueratinizado no asociados a SNBC, en recientes estudios como Kolokythas et al.¹⁶ han encontrado cambios positivos en el comportamiento del queratoquiste, cuando el tratamiento es la descompresión quirúrgica, reduciendo así su agresividad y tasa de recurrencias. Esto es debido a la inhibición de la IL-1a, el factor de desdiferenciación celular y pérdida de producción de la citoqueratina- 10. Aunque en el estudio no incluye a los pacientes con SNBC, dados los buenos resultados obtenidos, nos puede servir de ayuda a la hora de elegir el tratamientomás adecuado.

El Síndrome Névico Basocelular es una entidad poco frecuente en nuestro medio, pero que debemos conocer para un correcto diagnóstico y tratamiento precoz. Nosotros proponemos la excisión simple como tratamiento quirúrgico de elección para los carcinomas basocelulares dado su efectividad y baja tasa de complicaciones. Los queratoquistes de tamaño inferior a 3 cm apostamos por la quistectomía, mientras que aquellos supeiores a 3 cm el tratamiento propuesto es la descompresión quirúrgica. Por tanto, como conclusión el SNBC precisa un diagnóstico precoz, un seguimiento exhaustivo multidisciplinar y un tratamiento conservador eficaz dada la alta tendencia a la recurrencia de sus lesiones.

 

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Dirección para correspondencia:
Silvia Rosón Gómez
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario de la Princesa. España.
C/ Diego de León, 62 - 28006 Madrid
E-mail: silviarosongo@yahoo.es

Recibido: 13.04.2009
Aceptado: 24.09.2009