PÁGINA DEL RESIDENTE. SOLUCIONES

 

Metástasis de melanoma con primario desconocido en ganglio linfático intraparotídeo

Metastatic melanoma in the intraparotid lymph node from an unknown primary

 

 

Sara Blanco-Sanfrutos^a, Beatriz Peral-Cagigal^a, Pilar González-Márquez^b y Carlos Jacobo Baró-Alonso^a

^aServicio Regional de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario del «Río Hortega», Valladolid, España
^bServicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario del «Río Hortega», Valladolid, España

Dirección para correspondencia

 

 

Material y métodos

El resultado de la punción fue por tanto un nódulo preauricular positivo para células tumorales malignas, sugestivo de metástasis de melanoma.

Se realizó la búsqueda del tumor primario mediante una exploración física exhaustiva, especialmente de mucosa oral, nasal y cuero cabelludo, incluyendo fibroscopia. La RM en busca de localizaciones atípicas como septum y coroides así como la tomografía computerizada (TC) no obtuvieron hallazgos.

En este tiempo el paciente aportó un informe de otro centro, fechado en noviembre de 2006, en el que se informaba de una lesión extirpada en dorso nasal con resultado anatomopatológico compatible con nevus azul. La información fue revisada en el centro de origen y el dictamen definitivo fue el de nevus melanocítico compuesto (nevus melanocítico y nevus azul), con riesgo mínimo pero real de comportamiento anómalo.

El paciente fue intervenido bajo anestesia general en febrero de 2009, realizándose parotidectomía total con conservación de ramas del nervio facial y vaciamiento ganglionar cervical supraomohioideo izquierdo. (Figura 1 y Figura 2).

Figura 1. Pieza en monobloque que se envía a Anatomía Patológica,
con parotidectomía total (T) y disección cervical niveles I a III (marcadas).

Figura 2. Lecho quirúrgico tras extirpación de la pieza en el que
se evidencian las ramas disecadas del tronco del nervio facial.

 

El informe definitivo anatomopatológico mostró un lóbulo superficial parotídeo con metástasis de melanoma en 3 de los 7 ganglios extirpados, positivos para S100 y HMB45 y sin signos de invasión extracapsular. No se evidenció infiltración neoplásica en lóbulo profundo ni en ninguno de los 14 ganglios cervicales extirpados con la linfadenectomía.

El paciente no tuvo complicaciones posquirúrgicas y recuperó la funcionalidad del facial. Fue remitido a oncología donde se benefició de terapia adyuvante con interferon alfa 2b. Tras 2 años y medio de seguimiento el paciente permanece asintomático y las pruebas de imagen (RM) seriadas no han mostrado signos de recidiva.

 

Discusión

La patología metastásica en glándula parótida tiene origen mayoritariamente en las neoplasias cutáneas, sobre todo el carcinoma cutáneo de células escamosas y en el melanoma^1,2, aunque también se describen casos de carcinoma de células de Merkel, extensión de neoplasias intraorales o linfomas.

Un tercio de los melanomas se originan en cabeza y cuello, y de estos el 20% aproximadamente desarrolla metástasis regionales³. Los pacientes con metástasis parotídeas clínicamente palpables tienen una alta tasa de metástasis cervicales ocultas, entre el 28 y el 58%¹. La supervivencia a 10 años oscila de 45 a 72%, siendo de un 34% si se trataba de macrometástasis. Una vez detectada extensión a distancia la esperanza de vida desciende hasta los 6 meses⁴.

Los melanomas de origen desconocido pueden explicarse por regresión espontánea de un melanoma cutáneo, haciéndose inaparente. Es solo parcial en 10-35% de casos, y muy raramente completa (2-4% del total)⁵. Además de la exploración física exhaustiva, es imprescindible interrogar a los pacientes por la historia de cirugía cutánea previa. En ocasiones, olvidan o no consideran importante una escisión o incluso han sido tratados con crioterapia, láser o 5 fluorouracilo y no existe la confirmación histopatológica.

El PET scan no está indicado en estadios precoces de la enfermedad por tener una sensibilidad inferior al TC y un elevado número de falsos positivos⁶.

El tratamiento quirúrgico estándar es al menos parotidectomía superficial conservadora. La resección de lóbulo profundo sigue siendo opcional.

Los melanomas de cara y la parte anterior del cuero cabelludo suelen drenar a parótida y niveles ganglionares cervicales i a iii, realizándose la disección hasta nivel supraomohioideo en el presente caso. No obstante, la disección cervical en cuellos sin evidencia clínica ni radiológica de diseminación ganglionar sigue estando controvertida, a pesar de la mencionada incidencia de metástasis ocultas. Si bien se recomienda considerar el vaciamiento cervical electivo a partir del estadio ii de Clark en el primario, no existen datos prospectivos que indiquen un mejor control locorregional ni mejoría de la supervivencia global⁷.

El único quimioterápico con actividad como adyuvante en el melanoma ha demostrado ser el interferón alfa 2b, con una mejoría del 10% en el intervalo libre de enfermedad a 5 años y un ligero impacto en la supervivencia global⁸. Estos beneficios hay que tamizarlos con una considerable aunque reversible toxicidad. Los criterios de utilización de radioterapia coadyuvante son: existencia de conglomerado adenopático, extensión extracapsular, gran número de adenopatías o importante tamaño de las mismas.

 

Conclusión

Las adenopatías de la región parotídea requieren un diagnóstico y tratamiento precoces por poder tratarse de metástasis de melanomas malignos cervicofaciales.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
blancosanfrutos@gmail.com
(S. Blanco-Sanfrutos)