Introducción

Uno de los más grandes problemas que afectan la salud es el uso indiscriminado de los medicamentos; y dentro de ellos está la administración de los antibióticos, la cual se convierte en el principal problema farmacológico, trayendo como consecuencias efectos no deseables al ser humano como la resistencia bacteriana¹.

Un artículo publicado en el diario El País en agosto del 2003, titulado «Los dentistas usan demasiados antibióticos», indica que solo uno de cada 17 pacientes se beneficia verdaderamente con estos fármacos. Todo ello denota que muchos odontólogos recetan antibióticos de forma preventiva por falta de protocolos².

El uso inadecuado de los antibióticos es una de las razones de peso para que aumente el riesgo de aparición de resistencia bacteriana en la comunidad. La exposición a concentraciones subletales de antibióticos permite el desarrollo de bacterias mutantes resistentes. Por tal motivo, bacterias que no suponían una amenaza para la humanidad, se han convertido en potencialmente peligrosas^2,3,18.

Para el tratamiento de las infecciones odontológicas no siempre se requiere el uso de antibióticos. Sin embargo, algunos procesos como los procesos periapicales y periodontales agudos, la pericoronaritis y la infección profunda de los espacios aponeuróticos de la cabeza, lo precisan. Estará indicado el uso de antibióticos cuando se presenta una infección sistémica o haya evidencia de extensión de la misma (fiebre, alteración del estado general, trismos, etc.)^4,5.

La duración del tratamiento no está establecida para cada tipo de infección, pero suele administrarse entre 5-10 días, dicho de otra manera el tratamiento debe prolongarse hasta 3-4 días después de la desaparición de las manifestaciones clínicas. La posología debe ser ajustada a cada paciente y situación clínica^4,6.

Por otro lado, la exodoncia, considerada por muchos odontólogos el último recurso de tratamiento estomatológico; es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus alvéolos con el menor trauma posible. Una de las clasificaciones más aceptadas es la que considera el grado de dificultad, dividiéndose en exodoncias simples y complejas⁷.

Las complicaciones de la exodoncia tienen una incidencia a nivel mundial que varía desde un 0,5 hasta un 68,4% encontrando los niveles más altos de incidencia, en los casos de terceros molares inferiores^7-9.

Cosme Gay afirma que las complicaciones postexodoncias pueden aparecer a los pocos minutos, al cabo de unas horas o de días, siendo las alveolitis las más frecuentes, y dentro de ella la alveolitis seca es la más importante, debido a su clínica muy típica, dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextracción que requieren mayor atención y estudio^7-9.

Ramírez en el 2008 analizó las complicaciones de la exodoncia postoperatoria en una clínica dental en Venezuela, encontrando complicaciones postexodoncias en el 21,4% de la población estudiada, la alveolitis seca fue la complicación postoperatoria más frecuente alcanzando el 17,3% de los pacientes¹².

Dado que la etiología de la alveolitis no es bien conocida, la principal arma terapéutica de la que disponemos es la prevención. Los estudios epidemiológicos han detectado distintos factores de riesgo en el desarrollo de la alveolitis postextracción: la dificultad de la extracción, el uso de anticonceptivos orales, una inadecuada irrigación intraoperatoria, la edad avanzada, el género femenino, el tabaquismo, la inmunosupresión y el trauma quirúrgico¹³.

La dificultad de la extracción y el trauma quirúrgico, por ejemplo, no fue demostrado como un factor de riesgo por Larsen en sus estudios de 1991 y 1992^14,15. Tal vez debido a que el tiempo de intervención quirúrgica no sea un buen indicador de la dificultad de la extracción o más importante aún, del trauma que se produce¹³.

Muchos de los procedimientos realizados en la consulta odontológica diaria; como el caso de una exodoncia, tienen un postoperatorio doloroso para el paciente. Esta respuesta al tratamiento puede ser muchas veces confundida con el dolor característico de una infección. Es por esa razón que algunos cirujanos dentistas optan por la prescripción antibiótica como medida preventiva, sin embargo la presencia de dolor antes o después de la visita al odontólogo no indica necesariamente la presencia de una infección¹⁷.

Este mal uso fue demostrado por Merino en el 2010, quien realizó un estudio donde determinó que el nivel de conocimiento sobre prescripción antibiótica de los cirujanos dentistas del distrito de Trujillo fue malo en un 50,8%. Además encontró que el 71% de profesionales administraba antibióticos después de tratamientos rutinarios como exodoncias simples en pacientes asintomáticos¹⁹.

A diferencia del escaso número de estudios realizados que buscan determinar la eficacia de la antibióticoterapia en la reducción de la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple, existe abundante investigación sobre esa eficacia en cirugías de terceras molares inferiores.

Arteagoita et al., en el 2002, realizaron una revisión sistemática, donde analizaron 64 artículos de investigación que buscaban determinar si los antibióticos sistémicos eran capaces de reducir la frecuencia de alveolitis seca en cirugías de tercera molar. Concluyeron que no existe evidencia a favor o en contra de la eficacia de la antibioterapia sistémica preventiva en la exodoncia de los cordales inferiores²⁰.

Ren Yan, en el 2007, realizó un metaanálisis sobre un total de 16 ensayos clínicos aleatorizados y controlados, pretendía determinar la eficacia de los antibióticos profilácticos para prevenir infecciones en terceras molares inferiores, encontró que los antibióticos sistémicos administrados una hora antes del procedimiento quirúrgico eran efectivos para reducir la frecuencia de alveolitis y heridas infectadas²².

El mal uso de los antimicrobianos, los escasos estudios en exodoncias simples y las controversias, incluso a nivel de revisiones sistémicas en cirugías de tercer molar, nos llevó a realizar este estudio que tiene por objetivo evaluar la eficacia de la antibioticoterapia en la reducción de la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple.

Material y método

El presente estudio fue un ensayo clínico controlado aleatorizado y ciego simple en grupos paralelos, que se realizó en la Clínica Dental de la Universidad Católica Los Ángeles de Chimbote, sede Trujillo, entre abril y agosto del 2010. El trabajo se realizó con los pacientes atendidos en la asignatura de Cirugía Bucal y Maxilofacial II. La población muestral obtenida fue determinada empleando como parámetro el porcentaje de pacientes con alveolitis seca, asumiendo el 17,3% para pacientes sin antibioterapia¹² y el 4% en pacientes con antibioterapia¹², fue 87 pacientes por grupo.

Se eligieron para el estudio los pacientes ASA I mayores de 18 años que tuvieron como indicación la exodoncia de una pieza dentaria con fines protésicos, ortodóncicos o con diagnóstico estomatológico de necrosis pulpar crónica con o sin proceso periapical y pulpitis irreversible. Se excluyeron los pacientes que no aceptaron participar, alérgicos a la penicilina, pacientes que estuvieron recibiendo algún tipo de terapia farmacológica antes de la intervención, pacientes que presentaron indicación de exodoncia en piezas con tratamiento de conductos realizados mayor a 6 meses, pacientes que requirieron exodoncias de terceras molares, pacientes fumadores, alcohólicos y/o drogadictos. Además pacientes que requirieron la aplicación de anestesia intraligamentosa, que presentaron enfermedades sistémicas, que presentaron alteraciones físicas y mentales que pudieran impedir el cumplimiento de las indicaciones postexodoncias.

Para la ejecución de la presente investigación se contó con la aprobación de la escuela de odontología de la Universidad Católica los Ángeles de Chimbote, considerando los principios de la Declaración de Helsinki y la ley General de salud de Perú (Ley n.^o 268429).

Mediante la historia clínica y el análisis radiográfico periapical se seleccionaron los pacientes que cumplían con los criterios mencionados. De aceptar, firmaron el consentimiento informado.

La indicación de administración de antibioticoterapia o placebo para cada paciente se eligió mediante asignación aleatoria (sorteo), la que fue realizada por un colaborador independiente ajeno al estudio; quedando distribuido de la siguiente manera:

El colaborador llevo a cabo el registro en la ficha preparada para el estudio. El investigador principal no tuvo conocimiento de la terapia que recibió cada paciente hasta el momento en el que se le entregó los registros para el procesamiento de datos.

El procedimiento quirúrgico fue estandarizado y ejecutado por los estudiantes de la asignatura antes mencionada, bajo la estricta supervisión del investigador principal.

Se realizó la asepsia y antisepsia usando como anestésico local lidocaína 2% con vasoconstrictor epinefrina 1:80.000. La exodoncia fue ejecutada solo con instrumentos como elevadores, fórceps y curetas alveolares. Luego se realizó 2 suturas simples discontinuas con seda negra 000, se le brindó las indicaciones postoperatorias, se le recetó un analgésico (paracetamol 500 mg cada 6 horas por 2 días).

El retiro de la sutura se realizó a las 72 horas después de efectuada la exodoncia y se realizó el seguimiento hasta 7 días posteriores a la intervención quirúrgica para determinar clínicamente la presencia de alveolitis seca.

Fueron retirados del estudio aquellos pacientes que no cumplieron con la dosis y frecuencia de la medicación indicada y aquellos que no regresaron a sus controles hasta los 7 días de realizada la exodoncia.

Se analizaron además las covariables género, grupo etario y grupo de piezas dentarias. La eficacia de la antibioticoterapia para reducir la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple fue evaluada empleando el análisis multivariado de regresión logística, en cuya evaluación se aisló el efecto de las covariables, determinándose el odds ratio (OR) e intervalo confidencial del 95%, la significación estadística fue considerada al 5%.

Resultados

La investigación incluyo a un total de 174 pacientes, de los cuales 87 recibieron amoxicilina 500 mg VO como terapia antibiótica y 87 pacientes placebo. La presencia de alveolitis en ambos grupos mostró una ligera diferencia en la frecuencia (tabla 1), sin embargo al realizar la prueba estadística no mostraron diferencias significativas.

Tabla 1 Análisis de la eficacia de la antibioticoterapia en la reducción de la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple 

El riesgo de tener alveolitis seca disminuye (coeficiente = −1,122, p = 0,335 > 0,05) con la antibióticoterapia (OR = 0,326) aunque no de manera estadísticamente significativa (IC 95%: 0,033-3,193).

Al analizar las covariables, en el género se encontró que el riesgo de tener alveolitis seca disminuye con la antibioticoterapia en el género masculino (OR = 0,324) aunque no de manera estadísticamente significativa (p = >0,05) (tabla 2). Al analizar los grupos etario se observa un incremento en número de alveolitis según avance la edad (OR = 0,411) pero no muestra diferencias significativas (p = 0,451 > 0,05) (tabla 3). Finalmente en cuanto a los grupos de piezas dentarias no existe diferencias en la presencia de alveolitis seca (p = 0,307 > 0,05) (tabla 4).

Tabla 2 Análisis de la eficacia de la antibioticoterapia en la reducción de la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple según género 

El riesgo de tener alveolitis seca disminuye (coeficiente = −1.126, p = 0,334 > 0,05) con la antibióticoterapia (OR = 0,324) aunque no de manera estadísticamente significativa (IC 95%: 0,033-3,181), aún cuando se aísle el efecto del género.

Tabla 3 Análisis de la eficacia de la antibioticoterapia en la reducción de la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple según grupo etario 

El riesgo de tener alveolitis seca disminuye (coeficiente = −0,90, p = 0,451 > 0,05) con la antibioticoterapia (OR = 0,411) aunque no de manera estadísticamente significativa (IC95%: 0,041-4,158), aislándose el efecto del grupo etario.

Tabla 4 Análisis de la eficacia de la antibioticoterapia en la reducción de la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simple según grupo de piezas dentarias 

El riesgo de tener alveolitis seca disminuye (coeficiente = −1,203, p = 0,307 > 0,05) con la antibioticoterapia (OR = 0,300) aunque no de manera estadísticamente significativa (IC 95%: 0,030-3,021), si es aislada el efecto del grupo de piezas dentarias.

Discusión

Quizás los fármacos que más éxito han tenido en la prevención de la alveolitis son los antisépticos y los antibióticos¹³. Las penicilinas han sido los antibióticos de elección pues por su espectro de acción pueden controlar adecuadamente infecciones en cavidad oral, evitando la correcta formación de la pared bacteriana^23,24. Sin embargo su eficacia en la prevención de alveolitis en terceras molares mandibulares es controversial y ampliamente discutida. Así, Arteagoita et al.²⁰ en una revisión sistemática, y Siddiqi et al.²² en un ensayo clínico encontraron que la utilización de antibióticos sistémicos para prevenir alveolitis seca, tras la cirugía de terceras molares mandibulares no era necesaria.

Por su parte, Ren Yan²¹ encontró en un metaanálisis realizado sobre ensayos clínicos aleatorizados, controlados y enmascarados que los antibióticos sistémicos son eficaces para reducir el riesgo de alveolitis seca. En los resultados encontrados en el presente estudio muestran que el riesgo de presentar esta complicación disminuye en el grupo que recibió antibioticoterapia con respecto al grupo control (OR = 0,326) aunque este resultado no es estadísticamente significativo (p = 0,335). Las diferencias con nuestro estudio se deben a la complejidad de las cirugías, variación del tiempo quirúrgico, los diferentes protocolos, técnicas quirúrgicas o a diferencias en las características de las poblaciones y/o muestras seleccionadas.

Cuando un diente es removido queda un alvéolo remanente, el cual se llena con sangre producto de la extravasación hemática, iniciándose la hemostasia como primer paso de la cicatrización por segunda intención³⁵. De manera simultánea a la hemostasia, se inicia el proceso de inflamación, que suele durar hasta 5 días posteriores a la exodoncia simple¹³, este proceso se caracteriza por el enrojecimiento y tumefacción de la encía alrededor del alvéolo postexodoncia²⁵.

Sin embargo, la cicatrización alveolar se ve muchas veces alterada, uno de los mayores y más frecuentes problemas postextracción son las alveolitis^7,10,11. La alveolitis suele ser la consecuencia de una alteración de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo⁴.

Las dosis de estrógenos endógenos cambiantes durante el ciclo menstrual también influirían en este sentido, alterando la influencia fibrinolítica de los mismos en los días 23-28 del ciclo menstrual¹⁶. La alveolitis puede llegar a afectar a las mujeres en relación de 5:1 respecto al género masculino, presentando una mayor frecuencia entre las mujeres que toman anticonceptivos orales¹³. Esto también puede observarse en el presente estudio en donde el género femenino tiene casi 2 veces más riesgo de tener alveolitis que el género masculino (OR = 1,418), sin embargo estos resultados no son significativos (p = 0,765).

La edad avanzada también ha sido detectada por algunos autores como un factor asociado a tasas mayores de alveolitis, aunque no siempre ha sido estadísticamente significativo^14,15. A este respecto debe tenerse presente que en personas jóvenes el ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por ello puede ser un factor predisponente para desarrollar esta alteración¹⁰. En el presente estudio se puede observar que el grupo de más de 60 años presenta el mayor número de casos de alveolitis (OR = 1,069), sin que estos resultados sean significativos (p = 0,106).

Algunos investigadores afirman que en el maxilar superior existe una estructura ósea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de la mandíbula, que tiene una estructura ósea muy compacta⁷. Especialmente esto sucede si las paredes alveolares están además escleróticas por procesos infecciosos crónicos. Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la región de los premolares y molares inferiores⁷. En nuestro estudio podemos observar que existe un riesgo más de 2 veces mayor (OR = 2,095) en las piezas posteriores inferiores en relación con las piezas anterosuperiores (categoría de referencia), sin que estos resultados alcancen significación estadística (p = 0,610).

El presente trabajo pretende contribuir a establecer o mejorar el protocolo de atención de los pacientes que han recibido una exodoncia simple. Por los resultados, se puede recomendar que el uso de antibióticos como terapia postexodoncia no reduce la aparición de alveolitis, lejos de ello podría contribuir a la aparición de efectos secundarios relacionados a su mal empleo. Consideramos que se deben realizar más ensayos clínicos que permitan determinar si pautas habituales de antibioticoterapia son eficaces para disminuir la frecuencia de alveolitis seca postexodoncia simples. Considerar que los antibióticos sistémicos no son los únicos medios para prevenir infecciones postexodoncias, las aplicaciones tópicas como la clorhexidina son alternativas viables. Las ventajas o desventajas de cada una de estas estrategias en la práctica clínica, debe ser tomado en cuenta por el odontólogo al obtener evidencia científica y evaluar la mejor opción para cada paciente.