INTRODUCCIÓN

Los tumores malignos de glándula salival constituyen el 0,3 % de todas las neoplasias malignas, y entre el 1-3 % de las neoplasias de cabeza y cuello. Alrededor del 75 % de los tumores son benignos. La parótida es el lugar donde más frecuentemente asientan estas neoplasias, siendo las glándulas salivales menores la segunda localización más frecuente (sobre todo en el paladar), siendo la gran mayoría de ellas malignas (70-75 %). A la glándula submaxilar le corresponden un 8 % de los tumores; de ellos, el 40-45 % son malignos. Por último, la glándula sublingual es la que con menor frecuencia desarrolla tumoraciones, únicamente un 1 %, aunque el 70-90 % de ellas son malignas^1,2.

La etiología de estos tumores es desconocida debido a que no hay un factor de riesgo predominante que pueda ser asociado al desarrollo del mismo. No obstante, hay una serie de factores que se han propuesto como causas potenciales.

Clínicamente se caracterizan como masas de crecimiento rápido y consistencia pétrea. Además, la presencia de parálisis facial debe hacernos sospechar la presencia de malignidad. Asimismo, el dolor es indicativo de afectación nerviosa sensitiva y, por tanto, implica un peor pronóstico y reducción de la supervivencia de hasta un 35 %1. Por otro lado, los tumores de las glándulas salivales menores pueden presentarse bien como una masa submucosa indolora, o bien como ulceración de la mucosa, ya sea en el paladar, los labios o la mucosa bucal. Los síntomas ocasionados por este tipo de tumores en estadios más avanzados dependen de la ubicación del tumor y pueden incluir obstrucción nasal, congestión, cambios en la visión o trismo cuando están presentes en la cavidad nasal o el seno maxilar. Cuando afectan a la nasofaringe, suelen presentarse en un estadio avanzado y es frecuente la invasión de la base del cráneo, la extensión intracraneal o la afectación de los nervios craneales³.

El diagnóstico histológico es necesario para confirmar la sospecha de neoplasia maligna. Actualmente, el estudio citológico mediante la punción y aspiración con aguja fina (PAAF) en manos expertas alcanza una especificidad del 98 % y una sensibilidad del 80 %, y resulta muy útil para clasificar una neoplasia como benigna o maligna e identificar el subtipo tumoral. La biopsia incisional suele reservarse para el diagnóstico de tumores en glándulas salivales menores^4,5.

Respecto a las pruebas de imagen, la resonancia magnética (RM) puede ser necesaria para evaluar la extensión, la invasión local, ósea y perineural y las metástasis de los ganglios linfáticos, así como para evaluar el espacio parafaríngeo⁵.

El manejo terapéutico de estos pacientes tiene como objetivo fundamental controlar la enfermedad y conservar la función del nervio facial cuando sea posible⁴. La resección quirúrgica completa es la opción de elección cuando se pueden lograr márgenes quirúrgicos libres de infiltración. Los pacientes con neoplasias malignas de bajo grado generalmente se suelen tratar únicamente con cirugía. Los pacientes con carcinomas de alto grado suelen requerir cirugía y radioterapia (RT) adyuvante, con o sin quimioterapia (QT) o inmunoterapia asociada.

Se debe tomar la decisión de sacrificar el nervio facial cuando esté afectado de forma preoperatoria si compromete la resección de un tumor maligno, o en el caso de que el paciente presente una parálisis facial previa, lo que indicaría que el nervio está afectado. En este caso, la cirugía realizada se denomina parotidectomía radical. La parálisis facial preoperatoria está presente en el 15-23 % de los pacientes con tumor maligno de glándula parótida y suele implicar un peor pronóstico. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con tumores malignos de las glándulas salivales tienen metástasis ganglionares clínicamente aparentes en el momento diagnóstico, y deben ser tratados con vaciamiento cervical seguido de RT adyuvante en la mayoría de los casos⁶.

La RT adyuvante se considera una buena opción en pacientes con factores de mal pronóstico tras la cirugía, como tumores de alto grado, estadios avanzados, márgenes quirúrgicos positivos, invasión cutánea, nerviosa o linfática, así como prácticamente para todos los carcinomas adenoides quísticos¹.

En cuanto a la inmunoterapia, hasta el 30 % de los carcinomas mucoepidermoides y el 40 % de carcinomas ductales sobrexpresan el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) o tienen amplificación de ERRB2 (el protoncogen de HER2). En estos casos ofrecemos quimioterapia basada en taxanos en combinación con trastuzumab como tratamiento de primera línea⁷.

La sobreexpresión del EGFR en los carcinomas tiende a predecir una mayor incidencia de metástasis cervicales y recurrencias⁸, por lo que hay estudios que plantean la posibilidad de emplear cetuximab⁹.

El objetivo del presente estudio es analizar la casuística del Hospital Universitario La Paz durante el periodo entre el 2008 y 2018 para definir las características epidemiológicas de los distintos tipos histológicos de los tumores malignos salivales, así como su tratamiento y evolución.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se diseña un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y monocéntrico sobre los tumores malignos de glándulas salivales diagnosticados e intervenidos entre el 2008 y el 2018.

Analizamos las historias clínicas de los pacientes desde una base de datos elaborada a partir de la herramienta HCIS y el Programa PATWIN de Anatomía Patológica. Se recogieron datos de 105 pacientes y se estructuraron en una tabla Excel para el posterior análisis estadístico a partir de las variables a estudiar. Estas fueron: edad, sexo, localización del tumor, tipo histológico, tratamiento, método diagnóstico, complicaciones, desarrollo de enfermedad a distancia, recidivas, supervivencia a los dos años y a los cinco años.

Los datos fueron anonimizados en todo momento, ya que a cada historia se le asignó un número desde el 1 en adelante, comenzando por el primer año de estudio.

Para el análisis de datos se utilizó el programa SPSS y los cálculos que se utilizaron fueron correspondientes a estadística descriptiva con frecuencias, así como tablas de concentración de resultados y gráficas descriptivas.

RESULTADOS

Con los criterios diagnósticos de inclusión se obtuvieron 105 casos. 102 fueron tumores primarios de las glándulas salivales y los 3 restantes se clasificaron como tumores secundarios (metástasis en glándulas salivales de tumores primarios de otras localizaciones). Del total de pacientes, 59 eran mujeres y 46 eran hombres.

La edad media de diagnóstico en nuestra serie fue 56,3 años. Según el sexo fue 55,5 años para los hombres y 57 años para las mujeres. La mediana fue 60 años para los hombres y 59 para las mujeres (Tabla 1).

Tabla I.

La glándula parótida fue la localización más frecuente (47,6 %), seguida de las glándulas salivales menores (36,1 %), la glándula submaxilar (15,2 %) y la glándula sublingual (0,9 %).

El tumor más frecuente a nivel global fue el carcinoma adenoide quístico (22,9 %), seguido por el carcinoma mucoepidermoide (20,9 %). De estos últimos, la mayoría eran de bajo grado (61,9 % del total de carcinomas mucoepidermoides diagnosticados) (Tabla 2).

Tabla II.

También se analizó qué tipo de tumor es más frecuente para cada glándula. Según nuestro estudio, el tumor más frecuente en la glándula parótida es el carcinoma de células acinares, seguido del carcinoma mucoepidermoide y a continuación del carcinoma adenoide quístico.

En la glándula submaxilar, el tipo histológico más frecuente es el carcinoma adenoide quístico. En las glándulas salivales menores, el más frecuente es el carcinoma mucoepidermoide (Tabla 3).

Tabla III.

En cuanto a la clínica, la mayoría de los pacientes refieren la palpación de una masa cervicofacial como forma de debut y motivo de consulta (82,4 %). La parálisis facial estaba presente en el 6,6 % de los casos.

De los 105 pacientes, a 79 de ellos (75,23 % del total) se le realizó una citología previa al tratamiento para filiar el tipo histológico. Al 53 % se realizó en la glándula parótida. Los 26 restantes tienen registrada una biopsia realizada en nuestro centro, y la mayoría de ellas para diagnosticar tumores de glándulas salivales menores.

Respecto al tratamiento, 104 pacientes fueron tratados y únicamente un paciente no lo fue debido a su situación basal.

El tratamiento de elección en los tumores parotídeos fue la parotidectomía total o radical con vaciamiento cervical (el 43 % del total de los pacientes con tumores parotídeos). En la glándula submaxilar, el tratamiento de elección en todos los casos fue la submaxilectomía. En las glándulas salivales menores, la técnica más empleada fue la tumorectomía con márgenes (el 58 % de los pacientes con tumores en glándulas salivales menores).

El 33,5 % del global de los pacientes recibieron tratamiento adyuvante con quimioterapia, radioterapia o ambas.

Respecto a las complicaciones o secuelas, el 55,66 % de los pacientes sufrió alguna complicación. De ellas, la más incapacitante fue la parálisis facial postquirúrgica (19 pacientes; 18 % del total), y síndrome de Frey (2 pacientes; 1,9 % del total).

Durante el seguimiento de la enfermedad, un 5,6 % de los pacientes presentó afectación linfática y fue tratado quirúrgicamente con disección cervical.

Considerando la diseminación metastásica, 25 pacientes (23,8 % del total) han presentado metástasis en otras localizaciones. Dentro de este grupo, el 42 % se produjo en el pulmón, el 30 % en el hueso, el 21 % afectó al sistema nervioso central, el 3 % en páncreas y el 3 % en hígado.

El carcinoma adenoide quístico fue el origen más común de metástasis pulmonares.

28 pacientes de los 105 incluidos en el estudio sufrieron alguna recidiva local (26,6 % del total). El tipo histológico que más recidivas presentó fue el adenoide quístico, con un total de 11 recidivas, seguido del carcinoma ductal y adenocarcinoma, presentando 5 recidivas cada uno.

En lo relativo a la supervivencia, se ha comprobado que a los 2 años es del 87,6 %, y a los 5 años del 75,3 %.

Por último, cabe destacar que en el grupo minoritario correspondiente a tumores malignos de glándulas salivales metastásicos, el origen primario en los tres casos fue un adenocarcinoma de origen pulmonar. Los tumores se desarrollaron uno en glándulas salivales menores, otro en la glándula parótida y el restante en la glándula submaxilar.

DISCUSIÓN

Los tumores malignos de glándulas salivales constituye el 0,3 % de todas las neoplasias malignas. En nuestro estudio se aprecia que la glándula parótida es el lugar de asiento preferente para las neoplasias malignas (47,6 %), debido a que la incidencia de tumoraciones en esta glándula es superior al resto.

Actualmente estos tumores malignos son más frecuentes en mujeres, lo cual también se evidencia en nuestra serie, sobre todo en la glándula parótida, donde el 67 % eran mujeres.

En cuanto a la edad, en nuestra muestra la edad media de diagnóstico en mujeres es de 57 años (mediana de 59), y en hombres es de 55,5 años (mediana de 60). En total, la edad media de diagnóstico es de 56,3 y mediana de 60. Esta diferencia entre la media y la mediana se debe a que la menor edad es de 12 años y la máxima es de 89 años, lo que implica que el rango es de 77 años².

El tumor más frecuente en nuestro estudio fue el carcinoma adenoide quístico. Esto no concuerda con los datos reflejados en la bibliografía internacional, donde figura el carcinoma mucoepidermoide. Se justificaría teniendo en cuenta que el Hospital Universitario La Paz es un centro de referencia en parálisis facial. El carcinoma adenoide quístico se suele presentar como una masa sólida de crecimiento lento con tendencia a la invasión perineural y extraparenquimatosa⁸. Esto hace que la frecuencia de afectación del nervio facial sea elevada.

El carcinoma mucoepidermoide en nuestra serie es el segundo en frecuencia global. La mayoría de ellos fueron diagnosticados de bajo grado. En nuestra serie fue el tumor más frecuente en las glándulas salivales menores, al contrario de lo que ocurre en la mayor parte de las series publicadas, donde se propone al carcinoma adenoide quístico como el más frecuente¹⁰.

Respecto al diagnóstico, hoy en día es imprescindible contar con un estudio citológico a través de la PAAF para identificar el tipo de células y plantear el tratamiento adecuado. De los 105 pacientes, a 79 de ellos (75,23 % del total) se les realizó una citología previa al tratamiento para filiar el tipo histológico. Los 26 restantes son pacientes con tumores en las glándulas salivales menores y se les realizó una biopsia incisional.

Actualmente la RMN multiparamétrica es una técnica útil y eficaz en el estudio de los tumores de glándulas salivales. Las secuencias morfológicas permiten definir el grado de extensión local de la lesión, así como su localización-extensión exacta, hechos absolutamente relevantes en la consideración de su tratamiento¹¹.

En nuestra serie de pacientes, la mayoría fueron tratados de entrada con un tratamiento quirúrgico, sobre todo aquellos tumores de extirpe epitelial, realizando una extirpación con márgenes libres.

El tratamiento de entrada con quimio y/o radioterapia se reservó para los casos de linfoma no Hodgkin tipo B MALT y linfoma del Manto. Como tratamiento adyuvante se empleó para el 33,5 % pacientes de la serie.

Respecto a las complicaciones y secuelas, la más limitante es la parálisis facial postquirúrgica. El 18 % de nuestros pacientes sufrieron esta complicación. Esto se ajusta con lo hallado en la literatura, donde en los tumores malignos de la glándula parótida la incidencia de parálisis del nervio facial está presente en un 27-43 % de manera temporal y en un 4-22 % de manera permanente⁶.

En la evolución de nuestros pacientes, el 5,6 % desarrolló una diseminación locorregional linfática y fue tratado con tratamiento quirúrgico y vaciamiento cervical. 25 pacientes (23,85 % del total) han presentado metástasis, siendo el pulmón el órgano más afectado por las mismas, seguido del tejido óseo y a nivel del sistema nervioso central. Más de la mitad de los pacientes con afectación metastásica pulmonar tenían origen un carcinoma adenoide quístico. Su tasa de metástasis a distancia varía entre 25-50 %, según la literatura y la mayoría son pulmonares¹².

La incidencia de recidivas en nuestra serie de pacientes es de 26,6 %. En los tumores de glándula submaxilar, la recidiva es menos frecuente porque la cirugía incluye la extirpación del tumor, tejido glandular sano que lo rodea, y la cápsula glandular. De estas, el tipo histológico que más recidivas presentó fue el adenoide quístico, con un total de 11 recidivas. Las recurrencias del carcinoma adenoide quístico son un caso común debido a su tendencia por la diseminación neural, vascular y ósea, y muchas de ellas se producen a los 10-20 años del tratamiento¹.

En lo relativo a la supervivencia, en nuestro estudio se ha comprobado que a los 2 años es del 87,6 %, y a los 5 años del 75,3 %. Esto es similar a los hallazgos en otros estudios donde la supervivencia a los 5 años está entre el 73-80 %.

CONCLUSIONES

A pesar de que los tumores malignos de glándula salivar son poco frecuentes, las secuelas derivadas de los mismos son potencialmente graves, sobre todo en el caso de la parálisis facial, que desarrollaron el 18 % de nuestros pacientes. Para evitar dichas secuelas, es imprescindible el manejo multidisciplinar del paciente e intentar realizar rehabilitación quirúrgica de la forma más precoz posible. La localización más frecuente de los tumores malignos es la glándula parótida y el tipo de tumor maligno más común es el carcinoma adenoide quístico. Además, es importante realizar un correcto seguimiento de los pacientes, tanto clínico como radiológico, ya que durante la evolución de la enfermedad el 23,80 % de los pacientes desarrollaron una enfermedad metastásica principalmente en pulmón.