CARTAS AL EDITOR

 

Revisión del traumatismo cranoencefálico

 

Dirección para correspondencia

 

Sr. Editor:

Hemos leído con interés el artículo de Bárcena-Orbe et al, sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico². Lo primero es felicitar a los autores por su gran esfuerzo para dar una información práctica sobre el manejo de este tipo de pacientes, aunque nos gustaría hacer algunas matizaciones.

En el artículo se revisa el diagnóstico diferencial entre el Síndrome de Secrección Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH) y el Síndrome Pierde Sal (CSWS). Se explica que los criterios diagnósticos son los mismos excepto en que no hay hipervolemia y que existe anemia en el CSWS. Sentimos diferir, ya que en el CSWS no existe anemia sino todo lo contrario, hemoconcentración, y además existen algunas otras diferencias como por ejemplo en la relación plasmática Urea/Creatinina (elevada en CSWS) y en el balance de sodio (negativo en CSWS)^3,11. En el apartado en el que se revisa el tratamiento, se contempla la administración de sangre entera para tratar el CSWS. No entendemos exactamente la razón, salvo que el paciente precise transfusión sanguínea de acuerdo a los criterios establecidos para cualquier enfermo crítico¹², y no como parte del tratamiento del CSWS.

En cuanto a la normalización de la natremia, esperar 72 horas para su corrección tras la administración de Sal por SNG seguramente no haría más que retrasar el problema, y dada la importancia de corregir los factores favorecedores del edema cerebral se debe considerar una urgencia y corregir tan pronto como sea posible dicho trastorno. Se debe tener en cuenta, que además de la reposición de sodio debe normalizarse la volemia, evitando favorecer la aparición de efectos indeseables tales como la hipotensión secundaria al tratamiento agresivo de estos pacientes con sedantes, manitol, PEEP, etc. Por dicho motivo es esencial la realización del balance de Sodio al menos cada 8 horas, la administración de ClNa intravenoso continuo hipertónico o no, según control de volemia y siempre con la estrecha monitorización de los parámetros analíticos, para evitar efectos deletéreos como la acidosis hiperclorémica y la mielinosis central pontina. Además, la administración de Fludrocortisona (0.1-0.4 mg al día) mejorará la reabsorción del sodio a nivel tubular sin efectos secundarios relevantes^5,8.

Por otra parte, en el apartado "Control de la HTIC", nos gustaría puntualizar la parte en la que se hace referencia al tratamiento con Pentobarbital, ya que dicho fármaco actualmente no se encuentra disponible en la farmacopea española. En España se dispone de Tiopental intravenoso para el manejo de estos enfermos (administrar un bolus de 2 mg/Kg en 20 segundos, pudiéndose repetir dosis de 3mg/ Kg y hasta 5 mg/Kg si no se alcanza la respuesta adecuada. La dosis de mantenimiento inicial será de 3mg/Kg/h)⁹.

También se hace referencia a la alternativa del propofol a dosis progresivas hasta alcanzar un Patrón de Brote-Supresión (PBS) en el EEG. Dicha actuación (altas dosis) es de dudosa utilidad en el manejo de la HTIC refractaria, ya que aunque se obtiene un claro beneficio por su capacidad de suprimir el metabolismo cerebral, su efecto sobre la autorregulación podría ser perjudicial¹⁰. Además, las dosis necesarias para alcanzar un PBS son excesivamente altas (al menos 12 mg/Kg/h)⁶, y como se ha demostrado, dosis superiores a 5 mg/Kg/h son potencialmente mortales debido a la aparición del Síndrome de propofol⁴, incluso cuando su administración se produce durante períodos cortos de tiempo⁷. Por lo tanto, y siguiendo las últimas recomendaciones de la Brain Trauma Foundation, su uso debe quedar restringido a las medidas de primer nivel y con una dosis nunca superior a 5 mg/Kg/h (83 microg/Kg/ min)¹.

Para concluir, recordar que la adecuada monitorización de nuestros pacientes nos permitirá prevenir el desarrollo de complicaciones graves, y que una vez que aparecen, la adecuada selección de fármacos junto con un tratamiento precoz y agresivo médico-quirúrgico mejorará, o al menos no empeorará, su pronóstico vital y neurológico.

 

J.A. Silva-Obregón; A. Martín-Vivas; M.A. Romera-Ortega* y J.J. Blanco-García

Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. Unidad de Cuidados Intensivos*.
Hospital Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Dr. Silva Obregón.
Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital General de Ciudad Real.
13005 Ciudad Real.

Recibido: 30-01-08

Abreviaturas. CSWS: síndrome pierde sal. EEG: electroencefalograma. HTIC: hipertensión intracraneal. PBS: patrón de brote-supresión. PEEP: presión positiva al final de la espiración. SNG: sonda nasogástrica.