Hematoma epidural secundario al empleo de cabezal autoestático en un adulto

Epidural haematoma due to an headrest in an adult

 

 

R. Serramito-García; A. Arcos-Algaba; J.M. Santín-Amo; A. García-Allut; F.J. Bandín-Diéguez y M. Gelabert-González

Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Departamento de Cirugía. Universidad de Santiago de Compostela.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El cabezal autoestático es un instrumento utilizado habitualmente en las intervenciones neuroquirúrgicas y a pesar de su utilización adecuada, puede ser el causante de algunas complicaciones graves como la perforación craneal y el desarrollo de hemorragias intracraneales. Presentamos el caso de un paciente varón de 19 años sometido a una ventriculocisternostomía endoscópica y que presentó un hematoma epidural secundario a la penetración intracraneal de uno de los pinchos del cabezal.

Palabras clave: Complicación. Cabezal autoestático. Hematoma epidural. Ventriculostomía endoscópica.

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SUMMARY

A head fixation device with pins is commonly used for immobilization of the patients during neurosurgical procedures. Despite its appropiate management, may be the cause of some serious complications such as skull perforation and intracranial injuries.We report the case of a 19-years-old young admitted for a endoscopic third ventriculostomy who developed an epidural haematoma due to the penetration of the skull by a pin.

Key words: Complication. Endoscopic third ventriculostomy. Epidural haematoma. Headrest.

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Introducción

Los cabezales autoestáticos (de pinchos) constituyen una herramienta fundamental en las intervenciones neuroquirúrgicas craneales al permitir una fijación estricta del cráneo del paciente. Su empleo en general está reservado a pacientes mayores de 2 años, edad en la que el cráneo tiene un grosor aceptable para evitar la penetración intracraneal de alguno de los pinchos de fijación. Sin embargo, a pesar de su correcto empleo existen una serie de complicaciones descritas en la literatura tanto en niños como en adultos, entre las que se incluyen infecciones en el punto de inserción, desplazamiento durante la cirugía, embolismo aéreo desde la herida del pincho², lesión vascular cutánea con hemorragia o formación de un pseudoaneurisma cutáneo por punción de un vaso del cuero cabelludo⁶ o penetración intracraneal del pincho sobre todo en la población infantil¹².

Presentamos el caso de un paciente adulto que fue sometido a una ventriculostomía endoscópica y que desarrolló en el postoperatorio inmediato un hematoma epidural derivado de la penetración intracraneal de uno de los pinchos del cabezal.

 

Caso clínico

Paciente varón de 19 años remitido desde un hospital comarcal para intervención quirúrgica por hidrocefalia. Presentaba una historia de aproximadamente 1 año de evolución de cefalea hemicraneal izquierda que empeoraba con los esfuerzos. En las últimas semanas la cefalea se incrementó en intensidad y frecuencia. La exploración neurológica mostraba únicamente un edema de papila bilateral.

El paciente aporta una resonancia magnética (RM) que muestra una dilatación ventricular supratentorial con índice de Evans de 0.43, aclaramiento periependimario en astas frontales y una pequeña lesión tectal que no se modificaba con contraste. El cuarto ventrículo era normal (Figura 1).

Figura 1. RM preoperatoria mostrando la dilatación ventricular supratentorial.

 

Con el diagnóstico de estenosis del acueducto de Silvio se realizó a través de un agujero de trépano frontal derecho, una ventriculocisternostomía premamilar endoscópica según la técnica habtiual³. Para la inmovilización de la cabeza se empleó un cabezal de Mayfield (Ohio Medical Instrument Co, Inc., Cincinnati, Oh, USA). El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias aunque el paciente aquejaba cefalea. A las 48 horas de la cirugía y previa al alta hospitalaria programada se realizó una nueva RM en la que llama la atención la presencia de un hematoma epidural de localización parietal izquierda con efecto de masa sobre el ventrículo lateral ipsilateral (Figura 2).

Figura 2. RM postventriculostomía: hematoma epidural parietal izquierdo
con moderado efecto de masa sobre el ventrículo lateral.

 

Seguidamente se practicó una craneotomía parietal izquierda, observándose como existía una perforación que atravesaba la totalidad del hueso sin afectar a la duramadre. Se procedió al drenaje del hematoma y a la coagulación de una pequeña arteria dural sangrante. El paciente fue dado de alta a los 6 días aquejando únicamente cierto grado de cefalea. Al año de la cirugía se encuentra asintomático y la lesión tectal no muestra cambios en los estudios de RM.

 

Discusión

Los cabezales autoestáticos de inmovilización craneal constituyen una herramienta imprescindible en la práctica neuroquirúrgica actual. Su empleo permite una inmovilización absoluta de la cabeza y evita las complicaciones cutáneas (escaras) y oculares que se producían cuando la cabeza se apoyaba durante largos períodos de tiempo sobre un cabezal de herradura.

Las complicaciones más graves descritas incluyen la fractura hundimiento del cráneo, la perforación craneal con lesión sobre la duramadre y cerebro y están ceñidas casi siempre a pacientes infantiles, siendo excepcionales en adultos¹⁰. Aunque existen pinchos de cabezal de pequeño tamaño, específicos para los pacientes pediátricos, y algunas ayudas técnicas para minimizar su efecto sobre el cráneo infantil^1,11, su empleo por debajo de los 2-3 años debe realizarse con estricto cuidado ya que el cráneo no soporta la presión de los fijadores, existiendo riesgo de lesión ósea e intracaneal⁸. En la reciente revisión de Vitali y Steinbock¹² sobre una población pediátrica de 766 niños intervenidos empleando un cabezal de Mayfiled, presentaron 5 casos (0.65%) de lesión ósea craneal y hematoma epidural, estando la edad de los niños comprendida entre 2.7 y 6.6 años. En esta serie, en tres casos el diagnóstico de la fractura se realizó en el momento de aplicar el cabezal y en los otros dos casos el diagnóstico fue precedido de un deterioro neurológico del paciente. En la serie de Lee et al⁷, tienen 5 pacientes con complicaciones derivadas de los pinchos, aunque se trata de pacientes de más edad que los de Vitali y Steinbok¹² entre 3 y 8 años. En cuatro casos la complicación fue detectada en el momento de colocar el cabezal antes de iniciar la cirugía: en 3 casos se detectó un hundimiento en el momento de cerrar el cabezal y en el otro caso se observó que el pincho penetraba en exceso dentro del cráneo. Los cuatro pacientes tuvieron que ser intervenidos para la corrección del hundimiento; en tres casos observaron lesión dural y cortical y en el niño restante, la fractura se diagnosticó en un control postoperatorio.

En pacientes adultos este tipo de complicaciones es poco habitual y en nuestra revisión únicamente hemos localizado 7 casos de complicaciones graves entre las que se incluyen casos de embolismo aéreo^2,4,5, hematoma epidural¹³ y aneurisma traumático de arteria temporal superficial⁶ (Tabla 1). Esta baja incidencia puede estar relacionada en nuestra opinión, con el empleo meticuloso y estricto del cabezal.

En nuestro paciente, se observó durante la segunda cirugía que presentaba un cráneo excesivamente fino para la edad del mismo, este adelgazamiento craneal estaba posiblemente en relación directa con la hipertensión intracraneal mantenida a lo largo de un período prolongado de tiempo.

 

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Dirección para correspondencia:
Ramón Serramito García.
Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario.
La Choupana s/n. 15706 Santiago de Compostela
ramonserramito@yahoo.es

Recibido: 12-07-09.
Aceptado: 7-10-09