ORIGINALES

 

Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia

How to prescribe for patients with dysphagia: a review for the adaptation of the pharmaceutical guide in a socio-sanitary hospital

 

 

J. Hernández Martín¹, M. Correa Ballester¹, R. Vial Escolano², M. Forcano García², R. Gómez Navarro³ y P. González García²

¹Servicio de Farmacia. Hospital San José. Teruel.
²Unidad de Geriatría. Hospital San José. Teruel.
³Dirección Hospital San José. Teruel.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Revisar la guía farmacoterapéutica del hospital para incluir formas farmacéuticas adaptadas a pacientes con disfagia y recomendaciones para la administración de medicamentos en estos pacientes.
Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica para elaborar las recomendaciones generales de administración de medicamentos en disfagia. Se comprobó para cada principio activo: a) si existían comercializadas otras formas farmacéuticas más recomendables; b) si había posibilidad de manipular los comprimidos o cápsulas, y c) si eran compatibles con alimentos.
Resultados: Se desarrolló un algoritmo de decisión para ayudar en la selección de la forma farmacéutica y de su método de administración. Se incluyó un apartado de recomendaciones de administración para cada principio activo. La búsqueda supuso la inclusión de once formas bucodispersables, veintiséis líquidas y ocho como polvo.
Conclusiones: La revisión mejorará la utilidad de la guía como instrumento para la prescripción, validación y administración de medicamentos en disfagia.

Palabras clave: Trastornos en la deglución; Vías de administración; Error de medicación.

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ABSTRACT

Pourpose: The aims of this paper are to review the pharmaceutical guide in order to include suitable dosage forms for patients with dysphagia and to establish specific recommendations for the drug administration.
Methods: A comprehensive literature review was performed to develop general recommendations. Three topics were checked for every drug: a) alternative dosage forms suitable to patients with dysphagia; b) appropriateness of crushing tablets and opening capsules; and c) are these drugs suitable be mixed with food?
Results: An algorithm was designed in order to help clinicians to select the best pharmaceutical form and its optimal administration method. The former pharmaceutical guide was modified and handling recommendations were made for each drug. Eleven dispersable, 26 liquid and 8 powder new forms were included.
Conclusions: This work has turned the pharmaceutical guide of the hospital in a useful tool for the prescription, validation and administration of medicines to patients with dysphagia.

Key words: Deglutition disorders; Drug administration routes; Medication errors.

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Introducción

La disfagia se define como la dificultad para el paso del alimento desde la boca al estómago. Puede originarse por alteraciones estructurales que dificulten la progresión del bolo, o por trastornos funcionales que obstaculicen la propulsión del mismo, la reconfiguración orofaríngea durante la deglución, o la apertura del esfínter esofágico superior. Estas alteraciones funcionales se relacionan frecuentemente con algunas enfermedades neurológicas y con el envejecimiento^1,2.

La prevalencia de disfagia funcional en los pacientes con enfermedad de Parkinson oscila entre el 35 y el 45%, y en pacientes con Alzheimer alcanza el 84%². Por otro lado, los problemas de deglución en personas mayores son muy prevalentes, pudiendo afectar al 70-90%^3,4.

La disfagia orofaríngea dificulta la alimentación y se relaciona con broncoaspiraciones pero, además, complica la administración de la medicación oral, pudiendo generar errores de medicación², tales como falta de adherencia o manipulación errónea de la forma farmacéutica (trituración, fragmentación, vaciamiento de cápsulas no adecuados), afectando a la farmacocinética, la eficacia terapéutica o el perfil de efectos adversos^3,4,5.

Según indica la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios⁶ en su Capítulo III, Artículo 82, los hospitales deben disponer de servicios de farmacia hospitalaria que contribuyan al uso racional de medicamentos, tomando las medidas oportunas para garantizar su correcta administración.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto y que nuestro hospital atiende principalmente a pacientes con dificultades de deglución, desde el grupo de trabajo de disfagia dependiente de la comisión de nutrición se decidió revisar la guía farmacoterapéutica para incluir formas farmacéuticas adaptadas a pacientes con disfagia, así como recomendaciones específicas para la administración de medicamentos en estos pacientes.

 

Métodos

Ámbito del estudio: El hospital donde se realizó el estudio es un hospital sociosanitario de 48 camas con ingresos de corta, media y larga estancia, rehabilitación y cuidados paliativos. Del servicio de farmacia dependen además, cinco depósitos de medicamentos ubicados en residencias (630 plazas actualmente) que utilizan prácticamente la misma guía farmacoterapéutica exceptuando los medicamentos de uso hospitalario. La guía disponía de 157 principios activos de administración por vía oral, de los que 29 eran formas farmacéuticas líquidas, tres formas bucodispersables, nueve se encontraban en forma de polvo y dos como comprimidos efervescentes, siendo el resto formas sólidas.

Diseño y fuentes de información: Para elaborar el algoritmo que recoge las recomendaciones generales de administración de medicamentos se realizó una búsqueda bibliográfica de metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica en Pubmed y Embase utilizando los términos "Deglutition disorders" y "Drug administration routes", así como en Uptodate y en los recursos disponibles de la página web de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

A continuación se comprobó para cada principio activo de administración oral incluido en la guía: a) si existían comercializadas otras formas farmacéuticas más recomendables para pacientes con disfagia (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios); b) si había posibilidad de disgregar, triturar y/o dispersar comprimidos o abrir las cápsulas, y c) si eran compatibles con alimentos, con el fin de conseguir texturas adecuadas al grado de disfagia (fichas técnicas de los medicamentos, Proyecto "Fórmulas para mejorar la deglución de medicamentos"⁷, guías de administración de medicamentos por sonda nasogástrica de diferentes hospitales^8,9...) o por el contrario, debían administrarse con agua y espesante.

 

Resultados

Se desarrolló un algoritmo de decisión general con el fin de ayudar en la selección de la mejor forma farmacéutica y su método de administración en pacientes con disfagia (figura 1)^1,10,11.

Para cada principio activo vía oral se incluyó un apartado de recomendaciones de administración para pacientes con disfagia, haciendo referencia a la existencia de una forma farmacéutica bucodispersable o líquida, a la posibilidad de dispersar o triturar los comprimidos o de abrir las cápsulas, y a la forma de administración para conseguir una textura adecuada al grado de disfagia mezclando el medicamento con alimentos o espesante, dependiendo de la compatibilidad, así como alternativas en caso de no poder utilizar la forma farmacéutica incluida en la guía (tabla 1).

La búsqueda supuso la inclusión en la guía de once formas bucodispersables, veintiséis formas líquidas y ocho en forma de polvo (se marcan en cursiva en la tabla).

 

Discusión

Entre el 15 y 40% de la población adulta ingresada en centros sociosanitarios refiere dificultades en la ingesta de cápsulas y comprimidos¹, necesitando ayuda cuando el medicamento prescrito no se adapta a la situación de disfagia que padece. También el personal sanitario manifiesta dudas a la hora de administrar medicamentos a este tipo de pacientes, como demuestra un estudio realizado en unidades de críticos en el que el 21% de las enfermeras trituraban rutinariamente medicamentos con cubierta entérica, y un 15%, medicamentos de liberación controlada³. La Agencia Británica para la Seguridad del paciente (National Patient Safety Agency) destacó los problemas relacionados con los medicamentos en pacientes con disfagia, llevando a cabo un programa para disminuir riesgos en estos pacientes¹².

Se ha visto que las intervenciones más sencillas y eficaces para manejar la administración oral de fármacos en casos de disfagia orofaringea son: el cambio de forma farmacéutica (eligiendo formas bucodispersables o formas líquidas), las instrucciones de manipulación de formas sólidas, y la adaptación de la textura de los sólidos y la viscosidad de los líquidos en los que deben ir mezclados los medicamentos para evitar broncoaspiraciones². Por ello, decidimos adaptar nuestra guía farmacoterapéutica incluyendo esta información.

En el caso de tener que recurrir a la forma líquida de un medicamento y no estar comercializada, algunos autores^7,12 contemplan la posibilidad de preparar formulaciones magistrales en los servicios de farmacia. Sin embargo, nuestro hospital no tiene autorización para la elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales¹³ y la adquisición de estos preparados a terceros implicaría, además de un gasto superior^11,14, la demora de varios días en su disponibilidad, razón por la cual se prefiere utilizar, si es posible, las formas farmacéuticas sólidas incluidas en la guía.

Si se opta por la utilización de comprimidos convencionales, algunos trabajos recomiendan la dispersión del comprimido en agua (si el tiempo es factible) frente a la trituración⁷. En nuestro caso, si el principio activo se puede mezclar con alimentos, se prefiere triturar en lugar de desleír, ya que el personal de enfermería dispone de trituradora con vasos acoplados que impiden que se pierda principio activo, y además, consideramos que la dispersión en agua y posterior mezcla con el alimento semisólido complicaría el proceso. En cambio, si el medicamento debe administrarse en ayunas, cuando el tiempo de dispersión en agua es inferior a un minuto, se ha seleccionado esta opción frente a la trituración.

Si los medicamentos no pueden ser mezclados con alimentos deben administrarse mezclados con espesante (formas líquidas), o con agua espesada (formas sólidas) para evitar broncospiraciones. Sin embargo, los resultados de un estudio mostraron que la viscosidad del agua con espesante podía verse alterada a causa de la adición de algunos fármacos, por lo que debe prestarse especial atención y añadir más espesante en caso de producirse un cambio de textura. No se ha estudiado el efecto que puede tener la adición de medicamentos en agua con espesante a nivel farmacológico, y tampoco se conoce si podrían producirse cambios en la biodisponibilidad o en la farmacocinética del fármaco, con consecuencias que no han sido evaluadas hasta el momento. Hacen falta pues, estudios en este sentido¹⁵ que nos confirmen la compatibilidad de los espesantes con los medicamentos.

Las recomendaciones de la guía se van a introducir en el programa de prescripción electrónica para que estén disponibles en las hojas de administración de enfermería. Además, consideramos que puede ser una herramienta útil en el momento de prescribir el tratamiento para pacientes con disfagia al alta hospitalaria, pues para la mayoría de medicamentos se presentan varías opciones que permiten seleccionar la más adecuada según las características del paciente. En este sentido, sería aconsejable realizar unas recomendaciones generales y sencillas, que podrían incluirse en los informes de alta o en programas de atención farmacéutica al alta, así como ampliar la tabla a fármacos que puedan prescribirse y no estén incluidos en la guía farmacoterapéutica.

En conclusión, esta guía adaptada puede disminuir los errores de medicación y mejorar el cumplimiento terapéutico, aunque debe estar en proceso de revisión constante para valorar la inclusión de nuevas formulaciones comercializadas o la publicación de nuevos estudios sobre compatibilidad de medicamentos con espesante.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: jhernandezm@salud.aragon.es
(Julia Hernández Martín)

Recibido: 4 de marzo de 2013.
Aceptado: 17 de abril de 2013.