ARTICULO ESPECIAL

 

2013: Documento "Sevilla" de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento «Sevilla»

2013: The "Seville" document on Consensus on the Alternatives to Allogenic Blood Transfusion

 

 

S. R. Leal-Noval^1,3, M. Muñoz^2,3, M. Asuero³, E. Contreras³, J. A. García-Erce³, J. V. Llau³, V. Moral³, J. A. Páramo³ y M. Quintana³

¹Coordinador General.
²Vicecoordinador General.
³Coordinador de bloque temático.

*Elaborado, patrocinado y avalado por las Sociedades Españolas de (orden alfabético): Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor (SEDAR), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Transfusión Sanguínea (SETS), Trombosis y Hemostasia (SETH)

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La transfusión de sangre alogénica (TSA) no es inocua, y como consecuencia han surgido múltiples alternativas a la TSA (ATSA). Existe variabilidad respecto a las indicaciones y buen uso de las ATSA. Dependiendo de la especialidad de los médicos que tratan a los pacientes, grado de anemia, política transfusional, disponibilidad de las ATSA y criterio personal, las ATSA se usan de forma variable. Puesto que las ATSA tampoco son inocuas y pueden no cumplir criterios de coste-efectividad, la variabilidad en su uso es inaceptable. Las sociedades españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS) han elaborado un documento de consenso para el buen uso de la ATSA. Un panel de expertos de las seis sociedades han llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura médica y elaborado el "2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica". Solo se contempla las ATSA dirigidas a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes. Se definen las ATSA como toda medida farmacológica y no farmacológica, encaminada a disminuir la transfusión de concentrado de hematíes, preservando siempre la seguridad del paciente. La cuestión principal que se plantea en cada ítem se formula, en forma positiva o negativa, como: "La ATSA en cuestión reduce / no reduce la Tasa Transfusional". Para formular el grado de recomendación se ha usado la metodología GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation).

Palabras clave: Alternativas a la transfusión; Anemia; Hemoglobina; Fibrinógeno.

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ABSTRACT

As allogeneic blood transfusion (ABT) is not harmless, multiple alternatives to TSA (AABT) have emerged, but there is a huge variability with respect to their indications and appropriate use. This variability results from the interplay of a number of factors, which include physicians' specialty, knowledge and preferences, degree of anaemia, transfusion policy, and AABT availability. Since the ABBT are not harmless and may not meet cost-effectiveness criteria, such avariability is unacceptable. The Spanish Societies of Anaesthesiology (SEDAR), Haematology and Haemotherapy (SEHH), Hospital Pharmacy (SEFH), Critical Care Medicine (SEMICYUC), Thrombosis and Haemostasis (SETH) and Blood Transfusion (SETS) have developed a Consensus Document for the proper use of AABTs. A panel of experts convened by these six Societies have conducted a systematic review of the medical literature and developed the "2013. Seville Document of Consensus on Alternatives to Allogeneic Blood Transfusion", which only considers those AABT aimed to decrease the transfusion of packed red cells. The AABTs are defined as any pharmacological and non-pharmacological measure aimed to decrease the transfusion of of red blood cell concentrates, while preserving the patient's safety. For each AABT, the main question is formulated, positively or negatively, as: "Does or does not this particular AABT reduce the transfusion rate?" All the recommendations on the use of AABTs were formulated according to the GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) methodology.

Key words: Alternatives to allogeneic blood transfusion; Anemia; Haemoglobin; Fibrinogen.

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Justificación y objetivos

El Documento Sevilla (DS) sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica (ATSA) fue publicado en el 2006. El objetivo original del DS fue generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre las indicaciones de las ATSA, a fin de asesorar a todos los profesionales involucrados en el administración de las transfusiones sanguíneas y las ATSA. Este mismo objetivo sustenta la presente Actualización del Documento Sevilla (ADS). También, como en el DS original, la ADS define las ATSA como toda medida encaminada a disminuir los requerimientos transfusionales y, por tanto, la transfusión de hematíes, preservando en todo momento la seguridad del paciente. Para su análisis fueron divididas en ATSA farmacológicas y no farmacológicas.

Son varias las razones que justifican esta ADS: 1) La persistente variabilidad en el uso clínico de las ATSA; 2) La desaparición de fármacos que en el DS original tenían un alto grado de evidencia (aprotinina); 3) Las nuevas indicaciones para fármacos, no contemplados en el DS original (Complejo Protrombínico y Fibrinógeno); 4) Las alarmas generadas por las agencias gubernamentales, con respecto a los efectos adversos de algunos fármacos (Eritropoyetina recombinante); 5) El cambio a una nueva metodología más actual, útil y eficaz para valorar los grados de evidencias y formular recomendaciones (Metodología GRADE: Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation); y, por último, 6) la incorporación como miembro de pleno derecho de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

Las recomendaciones de la ADS están dirigidas a pacientes quirúrgicos, traumatizados y/o críticos, con pérdidas sanguíneas que pueden requerir el uso de ATSA. Como en el DS original, solo se contemplan las ATSA relativas a la transfusión de concentrado de hematíes (TCH). Para el objetivo de este documento definimos la Tasa Transfusional como número de unidades de concentrado de hematíes transfundidas y/o porcentaje de pacientes transfundidos. La cuestión principal que se plantea en cada ítem se formula, en forma positiva o negativa, como: "La ATSA en cuestión reduce / no reduce la Tasa Transfusional". Para formular el grado de recomendación sobre el uso de una determinada ATSA para reducir la tasa transfusional se ha usado la metodología GRADE.

 

Metodología

Sociedades Científicas. Miembros del panel de expertos

Han participado un total de seis sociedades científicas de ámbito nacional correspondientes a las especialidades de anestesiología y reanimación, hematología y hemoterapia, medicina intensiva y farmacia hospitalaria: SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor), SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias), SEHH (Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia), SETS (Sociedad Española de Transfusión Sanguínea), SETH (Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia) y SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria). Estas sociedades han seleccionado a los miembros del panel encargados configurar y redactar la presente ADS, actuando sus presidentes como observadores. Cada una de estas sociedades estuvo representada por seis miembros, excepto las tres sociedades hematológicas (SEHH, SETS y SETH) que participaron conjuntamente con seis miembros. Con la salvedad de los aportados por la SEFH, la elección de los miembros del panel y su participación en la configuración de la ADS, no difirió sustancialmente de la del DS original¹.

 

Metodología GRADE

La elección de la metodología GRADE se fundamentó en que ésta presenta una serie de ventajas sobre la metodología DELPHI usada en el DS original. Estas ventajas incluyen: 1) Separación clara entre la calidad de la evidencia y el grado de recomendación; 2) Criterios explícitos y comprensivos para bajar o subir la puntuación de la calidad de la evidencia; 3) Proceso transparente de traslado de la evidencia a las recomendaciones; 4) Reconocimiento explícito de valores y preferencias; y 5) Clasificación clara y pragmática de las recomendaciones en fuertes (Recomendación 1) o débiles (Recomendación 2), soportadas por en evidencia de calidad alta (A), moderada (B) o baja/muy baja (C): que facilita su interpretación por clínicos, pacientes y proveedores de servicios de salud, así como su utilización en el desarrollo de guías de práctica clínica^2-4.

De acuerdo con metodología GRADE, la formulación de una recomendación fuerte implica que los beneficios de la intervención superan claramente a los riesgos y cargas de la misma (recomendación positiva) o viceversa (recomendación negativa), en todos los casos. Sin embargo, las implicaciones pueden ser muy distintas, en función de la calidad de la evidencia. Así, una recomendación 1A o 1B está soportada por evidencia de calidad alta o moderada e indica que dicha intervención puede ser utilizada sin reservas en la mayoría de los pacientes y en casi todas las circunstancias, mientras que una recomendación 1C indica que esta recomendación esta soportada por evidencia de calidad baja y que podría cambiar cuando se disponga de evidencia de más alta calidad⁴.

En lo que respecta a una recomendación débil, una recomendación 2A o 2B indica que está soportada por evidencia de calidad alta o moderada, siendo muy probable que exista un equilibrio entre los beneficios de la intervención propuesta y sus posibles riesgos y cargas, y que la mejor alternativa para ese paciente puede variar en función de sus circunstancias, los valores sociales (e.g., disponibilidad de recursos) o las preferencias del mismo. Por el contrario, una recomendación 2C indica que esta soportada por evidencia de calidad baja, habiendo incertidumbre sobre la existencia de dicho equilibrio entre beneficios, posibles riesgos y cargas, y que la utilización de otras alternativas puede ser igualmente razonable⁴.

Cuando se hizo una recomendación fuerte, el panel utilizó la terminología "Recomendamos ..." o "No recomendamos...". Alternativamente, también se utilizaron las expresiones "... se puede ...", "... debería ..." o "...no debería ...". Cuando se hizo una recomendación débil, el panel utilizó una terminología menos concluyente, tal como "Sugerimos ..." o "... podría. "⁴.

Para mayor claridad, el panel definió la población de pacientes a quienes va dirigida la intervención recomendada, su seguridad y, siempre que fue posible, indicó como debía implementarse. Finalmente, ha de tenerse en cuenta que para algunas intervenciones no fue posible establecer una recomendación basada en la evidencia (Recomendación 0).

ATSA no farmacológicas

Se clasifican en terapia transfusional restrictiva, donación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA), hemodilución aguda normovolémica (HAN) y recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA).

 

Terapia Transfusional Restrictiva en pacientes no sangrantes

1. Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central

Recomendamos la TCH para mantener cifras de hemoglobina entre 70 y 90 g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. 1A

Estudios controlados realizados en pacientes críticos euvolémicos adultos⁵ y niños⁶, incluyendo pacientes quirúrgicos, han documentado que la mayoría de los pacientes pueden tolerar cifras de hemoglobina tan bajas como 70-80 g/L^7,8, y esto niveles de hemoglobina son los recomendados por la asociación americana de bancos de sangre⁸. La tolerancia del paciente a la anemia normovolémica está condicionada por la reserva cardiopulmonar, el volumen y velocidad de las pérdidas sanguíneas, y el carácter agudo ó crónico de la anemia.

2. Pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central

Recomendamos la TCH para mantener cifras de hemoglobina entre 80 y 100 g/L, con objeto de disminuir la tasa transfusional. 1A

Se ha documentado que los pacientes con cardiopatía isquémica y/o intervenidos de cirugía cardiaca, tienen una pobre tolerancia a la anemia⁹. Los pacientes anémicos con cardiopatía isquémica sintomática y /o disfunción cerebral pueden precisar cifras más altas de hemoglobina. Los pacientes anémicos (hematocrito <33%) mayores de 65 años y con infarto agudo de miocardio, mejoran su resultado clínico cuando se corrige la anemia con la TCH¹⁰. La eficacia de la transfusión está ligada al grado de anemia e isquemia miocárdica. Los pacientes anémicos (<120 g/l de hemoglobina) con elevación del ST, mejoran su resultado clínico con la TCH¹¹. Por el contrario, los pacientes con anemia ligera y aquellos con isquemia, pero sin elevación del ST, pueden empeorar el resultado clínico con la TCH⁹. Los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, sin datos de isquemia perioperatoria, toleran cifras de hemoglobina de 80 g/L sin incrementar la morbi mortalidad^9,12,13. Un estudio reciente¹⁴ ha documentado que los pacientes cardiópatas, octogenarios, intervenidos de fractura de cadera, no empeoran su resultado clínico cuando se transfunden acorde a la sintomatología clínica o umbral transfusional menor o igual de 80 g/L, en comparación con pacientes transfundidos liberalmente, esto es, con umbral de 100 g/L.

Debido a su alta tasa metabólica, el cerebro tiene poca tolerancia a la anemia, precisando de una oferta de oxígeno continua y abundante. Como la hemoglobina es el principal componente del transporte de oxígeno, la anemia podría afectar negativamente la función cerebral¹⁵, en pacientes con traumatismo craneo encefálico (TCE), hemorragia subaracnoidea (HSA) y/o accidente vásculo cerebral isquémico. Es probable, aunque no se ha documentado taxativamente, que los pacientes anémicos con disfunción cerebral grave precisen niveles discretamente más altos de hemoglobina^15,16,17.

3. Seguridad

En pacientes quirúrgicos euvolémicos, casi todos los estudios aleatorizados realizados hasta la fecha han demostrado que el uso de un umbral de transfusión "restrictivo" no provoca un aumento de la mortalidad o la morbilidad ni de la duración de la estancia hospitalaria, mientras que reduce tanto el porcentaje de pacientes transfundidos y el volumen de sangre alogénica que se administra. Los pacientes críticos, sobre todos con afetación aguda de la función cerebral y / o cardiológica, pueden presentar peores resultados clínicos si se permiten cifras bajas de hemoglobina. Sin embargo, aunque la anemia puede incrementar la morbimortalidad, la TCH no revierte, necesariamente, sus efectos deletéreos.

4. Resumen

La mayoría de los pacientes con traumatismo, críticos y/ o quirúrgicos pueden tolerar cifras de hemoglobina de 70 g/L. Sin embargo si presentan afectación aguda cardiológica y/o del sistema nerviosos central pueden precisar cifras de hemoglobina de al menos 80 g/L. En todo caso, la decisión de transfundir debería de individualizarse para cada paciente.

 

Donación Preoperatoria de Sangre Autóloga (DPSA)

La DPSA es una modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción, en los días o semanas previos a la intervención, de una o varias unidades de la propia sangre del paciente. Estas unidades se someten a tamizado serológico y almacenamiento, precedido o no de fraccionamiento, y su reinfusión al paciente se realiza durante la intervención y/o en el postoperatorio inmediato.

1. Cirugía ortopédica mayor

No recomendamos el uso rutinario de DPSA para reducir la tasa transfusional, en procedimientos que requieran generalmente <2 U/paciente. 1B

En pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica mayor (rodilla, cadera o columna), los resultados provenientes de estudios RCTs y observacionales mostraron una reducción del 20% de la tasa transfusional. Sin embargo, en la mayor parte de estos estudios no se establecieron criterios de transfusión (que podrían disminuir el efecto positivo de la DPSA). Además, el 60-70% de pacientes con DPSA recibió algún tipo de transfusión, autóloga o alogénica, y el 40% de las unidades depositadas no se utilizaron^{18,19,20,21,22}. La administración preoperatoria de rHuEPO²³ o la recuperación perioperatoria de sangre²⁴ son, al menos tan eficaces, como la DPSA en disminuir los requerimientos transfusionales.

Recomendamos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía ortopédica mayor, que requieran generalmente > 3 U/paciente, preferentemente con tratamiento coadyuvante con hierro y/o rHuEPO. 1C

Estudios observacionales en pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos con alto volumen de hemorragia indican que la DPSA reduce significativamente la tasa transfusional en la revisión de prótesis de cadera (PTC) y en la corrección de escoliosis, no utilizándose hasta el 30% de las unidades depositadas^25,26. Se ha comprobado que en cirugía protésica la utilización de rHuEPO, como coadyuvante del programa de DPSA, disminuye la exposición a TSA en mayor cuantía que la DPSA como única técnica, aunque se incluyeron pocos pacientes y esta alternativa no resultó coste-efectiva¹. Además, en cirugía de escoliosis o cirugía vertebral compleja en la población pediátrica, el tratamiento coadyuvante con rHuEPO, con / sin hierro intravenoso, permite un mejor cumplimiento del programa de DPSA, con una significativa reducción de la exposición a TSA cuando se compara con DPSA única técnica^27,28. Finalmente la administración concomitante con Fe iV puede mejorar la respuesta a la rHuEPO, reduciendo su dosis y mejorando la relación coste efectividad de esta estrategia²⁹.

2. Cirugía cardíaca electiva

Sugerimos el uso de DPSA para reducir la tasa transfusional, en procedimientos electivos de cirugía cardíaca bajo circulación extracorpórea en adultos. 2B

Los resultados de estudios observacionales grandes indican que la donación de 2 unidades era la estrategia más efectiva para evitar la TSA con el menor incremento de costes^22,30. En algunos estudios, el tratamiento coadyuvante con rHuEPO ha mejorado los resultados de la DPSA en cirugía cardíaca en adultos y niños (1 DS).

3. Cirugía oncológica

Sugerimos el uso de la DPSA para reducir la tasa en pacientes sometidos a cirugía para la resección de neoplasias sólidas. 2B

Los resultados de diversos estudios RCTs y observacionales sugieren que la DPSA reducen hasta en un 30% los requerimientos transfusionales en cirugía de cáncer colo rectal³¹, prostatectomía³², y resección hepática³³, mejorando los resultados con tratamiento coadyuvante con rHuEPO^31,32,33.

4. Seguridad

La DPSA estaría contraindicada de forma permanente en pacientes con marcadores serológicos víricos positivos, enfermedad cardíovascular grave, y de forma temporal en infecciones bacterianas activas, Hb menor de 10 g/dL o peso menor de 10 kg³⁴. Los resultados de un meta-análisis reciente¹⁸ indicaron que la DPSA reduce la tasa transfusional sin incrementar la morbi-mortalidad. No obstante, debe recordarse que la incidencia de efectos adversos durante la DPSA es superior a la de la donación altruista y que la DPSA aumenta el riesgo de recibir cualquier tipo de transfusión. Es obligatorio por ley desechar tanto las unidades no utilizadas, como las unidades con marcadores serológicos positivos y comunicar los efectos adversos al sistema nacional de hemovigilancia³⁵.

5. Resumen

La DPSA estaría indicada en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos electivos en los que el riesgo de transfusión es superior al 30-50% (generalmente con Hb <14,5 g/dL) y/o en pacientes con dificultad para encontrar sangre alogénica compatible que se niegan a recibir TSA. El riesgo de recibir TSA se reduce aún más si se asocia a rHuEPO y hierro en cirugías que requieren el predepósito de 3 o más unidades. Finalmente, recordar que la DPSA sólo debería implementarse en aquellos pacientes en los que la fecha de la intervención esté garantizada.

Hemodilución Aguda Normovolémica (HAN)

La HAN consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia. Aunque se ha utilizado la HAN extrema y otros tipos de hemodilución, la HAN moderada hasta alcanzar generalmente valores de hematocrito del 25-30%, es la más empleada. Se utiliza en intervenciones de cirugía mayor con hemorragia moderadagrave y habitualmente se realiza después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica de la cirugía.

1. Cirugía mayor

No recomendamos el uso rutinario de la HAN, como técnica única de ahorro de sangre, dada su escasa eficacia para disminuir la tasa transfusional. 1B

Los resultados de dos meta-análisis de 42 RCTs mostraron una pequeña reducción significativa de la tasa transfusional^18,36. Sin embargo, la eficacia de la HAN quedó prácticamente eliminada cuando existía un protocolo de transfusión y cuando se asoció o se comparó con otras técnicas de ahorro de TSA (DPSA, ácido tranexámico e hipotensión controlada)^18,36,37.

2. Seguridad

La HAN solo debería utilizarse en aquellas instituciones en las que pueda implementarse la logística para la extracción de sangre, llevar a cabo la reposición de la volemia sin menoscabo de la atención al paciente, y seguir las recomendaciones de la "Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos"³⁸. Las bolsas pueden conservarse en quirófano a temperatura ambiente durante un máximo de 6 horas y administrarse en orden inverso al de su extracción. Aunque en la mayor parte de los estudios analizados no se observó que la HAN se asociara a un aumento del riesgo de morbi-mortalidad, la calidad de la evidencia a este respecto es moderada-baja^36,37. Se ha asociado el uso de HAN con incremento de las tasa de fracaso renal en adultos³⁹ y de alteraciones del desarrollo psicomotor en los niños⁴⁰, ambos sometidos a cirugía cardiaca. Por el contrario, el uso de HNA se asoció con disminución del riesgo de infección postoperatoria en cirugía ortopédica⁴¹.

3. Resumen

La mayoría de los estudios no muestran una reducción significativa del riesgo de exposición a TSA, aunque ha aportado a la terapia transfusional el concepto de la tolerancia a niveles bajos de hemoglobina en grupos de pacientes de bajo riesgo. Por tanto, a pesar de su bajo coste, la HAN solo debería utilizarse asociada a otros métodos de ahorro de sangre en pacientes seleccionados, salvo en aquellos centros donde no puedan implementarse otras alternativas a la TSA. La evidencia disponible sobre otras modalidades de hemodilución distinta de la HNA, como la hemodilución hipervolémica moderada o la hemodilución aguda aumentada, no permite realizar ningún tipo de recomendación sobre las mismas¹.

Recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA)

La recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA) puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios. Cuando no se efectúa recuperación intraoperatoría, la recuperación postoperatoria se realiza habitualmente con dispositivos que recuperan y reinfunden sangre total filtrada y no lavada.

1. Cirugía ortopédica

- Artroplastia de rodilla y cadera

Recomendamos el uso de la RSA, con sangre lavada o filtrada, para disminuir la tasa transfusional. 1B

En pacientes intervenidos de PTR^42,43 o PTC^44,45 primarias, la recuperación postoperatoria de sangre lavada y no lavada, redujeron en un 20% el riesgo absoluto de recibir TSA (11% vs 30%), pero no el número de unidades deTSA, por paciente transfundido. La RSA perioperatoria con sangre lavada también fue eficaz para reducir la tasa transfusional en PTC de reintervención, especialmente si se asocia a otras técnicas de ahorro de sangre⁴⁶.

- Cirugía de columna

Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa multimodal, para reducir la tasa transfusional en pacientes de cirugía ortopédica para la corrección de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja (>3 niveles). 1C

En cirugía de columna lumbar o lumbo-sacra instrumentada, con o sin autoinjerto de cresta ilíaca, la RSA no redujo significativamente el porcentaje de pacientes con TSA, aunque sí el volumen de sangre alogénica transfundida⁴⁷. En cirugía de corrección de escoliosis, en la que el sangrado puede alcanzar hasta el 90% del volumen sanguíneo estimado del paciente, la RSA sola o asociada a otras medidas de ahorro de sangre, reduce significativamente la tasa transfusional^48,49.

2. Cirugía cardíaca

Recomendamos el uso de la RSA perioperatoria para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. 1B

En cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC), la recuperación y reinfusión de la sangre lavada del campo quirúrgico y del reservorio de cardiotomía reduce el porcentaje de pacientes expuestos a TSA con respecto al control, aunque no el número de unidades transfundidas por paciente⁵⁰. Sin embargo, la RSA no resulta eficaz si se limita al procesamiento de la succión pericárdica⁵¹ o cuando se utiliza en cirugía cardíaca sin CEC⁵².

3. Cirugía vascular mayor

Recomendamos el uso de la RSA intraoperatoria para disminuir la tasa transfusional en cirugía vascular para la reparación de aneurismas de aorta abdominal. 1B

En cirugía electiva de aneurisma de aorta abdominal (AAA), los resultados de diversos estudios han demostrado que la utilización de la RSA intraoperatoria redujo casi un 40% el riesgo absoluto de exposición a TSA con respecto al control y el volumen de sangre transfundida⁵³. Se ha estimado que la técnica es coste efectiva para sangrados superiores a 800 mL . En la reparación de AAA rotos, la RSA reduce la tasa transfusional en 3 unidades por paciente^53,54. Finalmente, debe recordarse que la utilización de prótesis endovasculares reduce el sangrado y las necesidades transfusionales en comparación con la cirugía abierta, tanto en AAA electivos como rotos, aunque el papel de la RSA en este tratamiento no ha sido suficientemente estudiado⁵⁵.

4. Otras cirugías

Sugerimos el uso de la RSA intraoperatoria de sangre lavada, filtrada y/o irradiada para disminuir la tasa transfusional en intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo ectópico. 2C

Diversos estudios RCTs y estudios observacionales sugieren que la RSA puede reducir la tasa transfusional en pacientes intervenidos de trasplante hepático por hepatocarcinoma o cirrosis⁴⁶, prostatectomía radical⁵⁶, cesárea⁵⁷, ruptura de embarazo ectópico⁵⁸ y traumatismo abdominal⁵⁹.

5. Seguridad

Del análisis de los estudios clínicos realizados en distintos tipos de procedimientos quirúrgicos electivos o urgentes se desprende que la RSA intra y/o postoperatoria no aumenta la morbi-mortalidad ni la duración de la estancia hospitalaria, aunque se han descrito algunos efectos adversos graves, especialmente coagulopatía, cuando se reinfunden grandes volúmenes de sangre recuperada y procesada. En cirugía ortopédica aunque apenas se han detectado efectos adversos graves, no se aconseja reinfundir un volumen superior a 1.000 mL de sangre filtrada y no lavada⁶⁰. Sin embargo en cirugía cardiaca los resultados de una revisión sistemática indican que la RSA postoperatoria de sangre filtrada no lavada, no es recomendable¹⁸. La indicación de la RSA en cirugía tumoral y cesárea es controvertida. En cirugía tumoral, los resultados de un meta análisis reciente muestran que la RSA no aumenta la incidencia de recidiva o metástasis tumoral⁶¹.

6. Resumen

La RSA intraoperatoria estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva en la que se prevé una sangrado mayor de 1.500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de concentrado de hematíes. Por su parte, el uso de la recuperación postoperatoria de sangre no lavada estaría restringido a pacientes con Hb <15 g/dL intervenidos de cirugía protésica programada en la que se espere un sangrado postoperatorio entre 500 y 1.000 mL, y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1 unidad de TSA¹. Las recomendaciones realizadas están limitadas por el hecho de que la mayoría de los ensayos aleatorizados examinados fueron pequeños y no fue posible ocultar adecuadamente el tratamiento, lo que pudo influir en la práctica transfusional.

Tromboelastrografía. Manejo de la coagulación a la cabecera del paciente

La tromboelastrografía (TEG) es un método que valora las propiedades viscoelásticas de la coagulación de forma global (modelo celular de la coagulación). Presenta los resultados gráficamente, permitiendo valorar la formación y la lisis del coágulo en menos de 10 minutos. Puede ser realizada a la cabecera del paciente (point-of-care) y tiene las siguientes ventajas sobre los tests convencionales de la coagulación: 1) Rapidez en la obtención de resultados, conduciendo a decisiones clínicas precoces y 2) Valoración global de la coagulación en sangre total^62,63. Hasta el 35% de los pacientes traumatizados sangrantes presentan alteraciones de los tests de coagulación cuando acuden al hospital. La así llamada coagulopatía aguda traumática⁶⁴, es un factor independiente de mal pronóstico y necesita ser tratada precoz y agresivamente. Por otra parte, los pacientes quirúrgicos manifiestan diferentes alteraciones de la coagulación, que deben tratarse de forma individualizada. La TEG permite la administración individualizada de hemocomponentes (concentrados de plasma y plaquetas) y de concentrados de factores de coagulación (fibrinógeno y complejo protrombínico).

1. Paciente sangrante con traumatismo grave

Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposición de factores de coagulación y reducir la tasa transfusional. 1C

Los pacientes con traumatismos sangrantes pueden presentar alteraciones tempranas (en los 30 minutos que siguen al traumatismo) de la coagulación, incluyendo hipocoagulabilidad, hipercoagulabilidad y/o hiperfibrinolisis^62,63. Al menos una veintena de estudios han documentado que el uso de TEG permite un más eficiente manejo de la coagulación y puede reducir la tasa transfusional^62,64.

2. Paciente sangrante quirúrgico

Recomendamos el uso de TEG para guiar la reposición de factores de coagulación y reducir la tasa transfusional. 1C

Un estudio retrospectivo que incluyó más de 3.000 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, documento que la TEG disminuye significativamente las tasas transfusional y de fenómenos tromboembólicos⁶⁵. Estudios retrospectivos que incluyeron un bajo número de pacientes intervenidos de cirugía vascular, hepática y obstétrica, concluyeron que la TEG reduce la tasa transfusional y permite el tratamiento precoz de las alteraciones de la coagulación^66,67.

3. Seguridad

El TEG no tiene riesgos para el paciente. No obstante, no valora la función plaquetaria, por lo que los pacientes con disfunción plaquetaria deben de valorarse con otras tecnologías⁶³.

4. Resumen

El TEG es una técnica útil para la valoración precoz de las alteraciones de la coagulación y permite la administración selectiva de hemocomponentes y factores de coagulación. Aunque su uso se asocia con una disminución significativa de la transfusión de hemoderivados, no disminuye la alta mortalidad del paciente con sangrado grave⁶⁷.

 

ATSA farmacológicas

Se clasifican en ATSA farmacológicas para disminuir el sangrado, incrementar la eritropoyesis y favorecer el transporte de oxígeno.

ATSA farmacológicas para disminuir el sangrado

La reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias es primordial a la hora de disminuir la exposición del paciente a la TSA. Puede conseguirse con un manejo adecuado de antiagregantes y anticoagulantes, con el mantenimiento de la normotermia, hipotensión controlada, inducida o permisiva, la realización de una hemostasia quirúrgica cuidadosa y, cuando sea posible, de una cirugía mínimamente invasiva, el uso selectivo de drenajes, y en su caso, con la mínima presión de aspiración. Finalmente debe valorarse la administración de fármacos que, al incrementar los niveles de los factores de coagulación, puedan favorecer la formación del coágulo, aseguren su estabilidad y/o retrasen su lisis.

Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP)

Los concentrados de complejo protrombínico (CCP) son derivados plasmáticos que contienen cantidades variables de los factores de coagulación II, IX y X (CCP de "3 factores", comercializados en USA) o de los factores de coagulación II, VII, IX y X (CCP de "4 factores", comercializados en Europa). Los 3 CCP de "4 factores" que se comercializan en España son de eficacia similar, pero tienen diferencias moderadas en su composición. Para evitar trombogenicidad tras su administración, los CCPs contienen proteína C, proteína S, antitrombina III y/o heparina⁶⁸.

1. Pacientes en tratamiento con Antagonistas de la Vitamina K (AVK) con hemorragia activa o que precisen de un procedimiento quirúrgico urgente o emergente

Sugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2A

La normalización del INR (International Normalized Ratio) se alcanza en virtualmente todos los pacientes, entre 10 y 30 minutos tras la administración de CCP^69,70,71. Cuando el objetivo de administrar CCP es evitar el sangrado en pacientes que van a ser sometidos a cirugía u otros procedimientos invasivos, o disminuir la hemorragia en pacientes con sangrado activo, la mayoría de los estudios documentan disminución o cese del sangrado⁷². Las guías clínicas sugieren el uso de CCP de "4 factores" en pacientes sangrantes en tratamiento con AVK, independientemente del valor de INR⁷³. En pacientes quirúrgicos, el CCP puede ser preferible al rFVIIa y/o plasma fresco⁷⁴. Sin embargo el escaso número de estudios, el carácter retrospectivo de la mayoría de ellos, el bajo número de pacientes incluidos, el tratamiento concomitante con plasma u otros fármacos prohemostáticos, la ausencia de grupo control y las diferencias metodológicas, dificultan la extracción de conclusiones sólidas.

2. Pacientes en tratamiento con AVK y hemorragia intracraneal

Recomendamos la administración de CCP para disminuir el sangrado. 1C

La hemorragia intracraneal (HIC) es el evento más grave asociado con la anticoagulación con AVK. El riesgo de HIC se duplica por cada punto de incremento de INR. La velocidad del crecimiento del hematoma y las secuelas neurológicas y la mortalidad son más elevadas en la HIC asociada a la ingesta de AVK que con otros tipos de Hic^75,76,77,78. La mortalidad en las primeras 24 horas puede llegar al 33%^79,80. En pacientes tratados con CCP, la corrección del INR y el control del sangrado se alcanzan de forma más eficaz que en aquéllos tratados con PFC^81,82. Sin embargo, la mortalidad y las secuelas, permanecen invariablemente altas independientemente del tratamiento elegido^79,80.

3. Pacientes no tratados con AVK, con coagulopatía en el contexto de traumatismo, hemorragia periquirúrgica o insuficiencia hepática aguda

Sugerimos la administración de CCP para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C

Sangrado en paciente politraumatizado. Generalmente los pacientes con hemorragia masiva son transfundidos con un mayor número de unidades de concentrado de hematíes que de PFC (ratios 3:1 o superior). Datos recientes documentan que la mortalidad mejora si la ratio se eleva a 1:1:1 (cantidades equiparables de hematíes, plasma y plaquetas) en pacientes traumatizados con hemorragia crítica en el contexto militar, sugiriendo la necesidad de aportar grandes cantidades de factores de coagulación, desde el inicio de la hemorragia⁸³, aunque existe controversia al respecto⁸⁴. El CCP podría aportar grandes cantidades de factores de forma más rápida y precoz, disminuyendo los requerimientos transfusionales⁸⁵.

Sangrado en paciente quirúrgico. La administración de CCP se asocia a disminución de los requerimientos transfusionales en el periodo perioperatorio⁸⁶, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca⁶⁵.

Insuficiencia hepática aguda. Un solo estudio observacional sugiere que el CCP podría ser útil en el tratamiento del sangrado o en la profilaxis del mismo en pacientes con déficits de factores hepatodependientes secundario a insuficiencia hepática aguda⁸⁷.

4. Pacientes en tratamiento con AVK y que precisan revertir de forma inmediata la anticoagulación. Complejo protrombínico frente a plasma fresco congelado y factor VII recombinante activado (rFVIIa)

Sugerimos que el tratamiento con CCP es superior a la administración de PFC y de rFVIIa para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2C

El plasma fresco congelado (PFC) contiene cantidades variables de todos los factores de coagulación. Aunque no se ha establecido la dosis óptima, suele recomendarse dosis de 15 ml/k, no obstante podrían ser necesarias dosis tan altas como 30 ml/k para aportar cantidades óptimas de factores de coagulación^88,89. Las ventajas del CCP sobre el PFC son: 1) Su mayor contenido en factores de coagulación hepatodependiente, aunque el CCP no tiene fibrinógeno ni factor XIII; 2) No necesita compatibilidad de grupo sanguíneo (PFC, sí); 3) Mayor rapidez de administración (el PFC necesita descongelación, lo que retrasa su administración); 4) Mayor eficacia y rapidez en corregir el INR (menos de 30 minutos con CCP); 5) Menor volumen de administración (a la dosis sugerida, se necesita, al menos, 1.000 ml de PFC en un paciente de 70 kg, lo que puede provocar TACO (transfusion associated cardiovascular overload) y TRALI (transfusion related acute lung injury)^69,70,71. La mayoría de las guías^73,74 y estudios observacionales^81,82 sugieren que el CCP es superior al PFC, para controlar la hemorragia inducida por los AVK. En un estudio con modelo animal, la administración de CCP o de PFC fue más eficaz que la de rFVIIa para detener el crecimiento del hematoma en ratones con hemorragia intracraneal inducida con AVK⁹⁰. Aunque la administración de rFVIIa puede disminuir el tamaño del hematoma en pacientes con HIC, la mortalidad permanece invariablemente alta y la alta tasa de efectos tromboembólicos desaconseja el uso sistemático de rFVIIa en pacientes con hemorragia crítica inducida por AVK⁹¹.

5. Dosis

En la HIC la administración de 25-50 U/K de CCP aminora el crecimiento del hematoma, corrige el INR en menos de 30 minutos y permite el control quirúrgico del hematoma⁸⁰. En general, puede optarse por dosis fijas o dosis individualizada. Un estudio reciente no ha encontrado ventaja en usar dosis individualizada, recomendando una dosis fija única de 1.000 U para todas las situaciones en que se use CCP⁹². Sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan dosis individualizadas, basadas en el peso del paciente, el INR actual y el INR que se pretende conseguir (target), variando entre 1550 U/kg. En todos los casos la administración de CCP debe suplementarse con 5-10 mg de Vitamina K, IV. Generalmente, la administración de CCP se basa en el % de factores plasmáticos, por lo que se debe convertir el INR a % de factores plasmáticos. El cálculo de la dosis se realiza mediante la expresión: unidades de factores de CCP = [% nivel deseado de factores - % nivel actual de factores] x peso en kilos. Ejemplo, varón de 80 kg con INR de 7,5 a quién se desea disminuir el INR a 1,5. El cálculo de la dosis sería [40-5] x 80 = 2.800 UI de CCP. El siguiente esquema es útil para el cálculo de la dosis⁹³.

6. Seguridad

Se han descrito tasas variables, pero bajas, de fenómenos trombo embolicos, sobre todo arteriales (Ictus, infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar)^65,70,94 en pacientes tratados con CCP. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se ha documentado una relación causa-efecto entre la administración de CCP y el incremento de fenómenos tromboembólico clínicamente relevantes. La mayoría de los autores describen el CCP como un fármaco seguro⁹⁴.

7. Resumen

Al igual que en otras guías de práctica clínica recientes, sugerimos administrar CCP en pacientes tratados con AVK, sangrantes o sometidos a procedimiento invasivo, aunque esta recomendación está basada en estudios retrospectivos que incluyeron pocos pacientes (2C). Exceptuamos de este bajo grado de recomendación a los pacientes con HIC (1C), en quiénes una muestra más amplia de estudios retrospectivos y al menos dos prospectivos, han documentado una disminución del crecimiento del hematoma. El CCP podría ser potencialmente útil (2C) en pacientes sangrantes y no tratados con AVK.

Fibrinógeno

La presencia de niveles adecuados de fibrinógeno (FBN) es crítica para lograr una hemostasia eficaz. La concentración plasmática de FBN es de 1,5-4,5 g/L. El FBN facilita la agregación plaquetaria y, cuando se activa mediante la trombina, forma polímeros de fibrina, que son la base de formación del coágulo⁶⁶. La hemorragia grave implica pérdida de factores de coagulación, incluyendo FBN. La reanimación intensa con soluciones hidroelectrolíticas diluye los factores de coagulación existentes y, como resultado, los pacientes sangrantes presentan bajos niveles plasmáticos de FBN y del resto de los factores de coagulación. Además, los coloides pueden interferir en la formación de un coágulo eficaz, al alterar su firmeza y estabilidad. Ambos mecanismos (pérdida y dilución de factores de coagulación) conducen a coagulopatía. La presencia de coagulopatía es un factor independiente de mal resultado clínico^62-66.

El FBN es primer factor plasmático en deplecionarse en la hemorragia activa, además, los niveles prequirúrgicos de FBN son predictivos del sangrado periquirúrgico^66,95,96. Hay tres formas de aportar FBN: plasma fresco congelado (PFC), crioprecipitado y concentrado de FBN. El compuesto más comúnmente usado en España es el concentrado de FBN que también es un derivado del plasma, pero a diferencia del PFC y del crioprecipitado, no requiere pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6 g pueden administrarse en menos de 3 minutos)^97,98.

1. Pacientes con traumatismos sangrantes.

Recomendamos la administración de FBN para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1C

Las guías europeas sobre hemorragia en trauma recomiendan (nivel de evidencia 1C), administrar FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre que el tromboelastograma muestre déficit de FBN y/o los niveles plasmáticos de FBN sean inferiores a 2 g/L⁹⁹. Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes con traumatismo sangrante, concluyen que la administración de FBN con/sin CCP y guiada por tromboelastometría, reduce la tasa transfusional y puede mejorar el resultado clínico^{62-67,95,96,100,101}.

2. Pacientes quirúrgicos

Sugerimos la administración de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional. 2B

En pacientes sometidos a cirugía de reparación de aneurisma abdominal sangrante, la administración masiva de PFC redujo significativamente la mortalidad del 39 al 15%, sugiriendo que la administración precoz de factores de coagulación puede mejorar el resultado clínico¹⁰². Además, la infusión preoperatoria y postoperatoria de altas dosis de FBN (6 g en 2 minutos) incrementó la firmeza del coágulo y disminuyó significativamente el sangrado y los requerimientos transfusionales de estos pacientes¹⁰². En un estudio retrospectivo que incluyó más de 3.000 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, la administración de FBN y CCP, guiada por tromboelastograma, redujo significativamente las tasas transfusional y de fenómenos tromboembólicos⁶⁵. Un reciente RCT documentó que se debe administrar FBN y PFC para restaurar eficazmente la hemostasia¹⁰³, mejor que el PFC solo. Un RCT que incluyó 20 pacientes sometidos a cistectomía radical, documentó una disminución significativa de la tasa transfusional en el grupo tratado con FBN¹⁰⁴. Solo una serie de 6 casos ha documentado que el FBN, junto con otros productos sanguíneos, puede controlar el sangrado en pacientes con hemorragia obstétrica¹⁰⁵.

3. Dosis

El PFC contiene aproximadamente 2 g/L de FBN, por lo que se requiere grandes volúmenes de PFC (2 L) para aumentar los niveles de FBN en 1 g/L. El crioprecipitado es un derivado del plasma que contiene más altas concentraciones de FBN que el PFC^66,95. No hay acuerdo sobre una dosis estándar de FBN. Se han administrado dosis profilácticas de 2 g. antes de la cirugía y de 6 g. en sangrados instaurados graves^97,101, aunque la dosis publicada más habitual es entre 2 y 4 g. La siguiente fórmula⁶⁶ puede ser útil para calcular la dosis de FBN a administrar: Dosis de FBN = Incremento de FBN deseado (g/L) x volumen plasmático (L).

El volumen plasmático puede estimarse en 0,04 L/kg. Como ejemplo, en un paciente sangrante de 70 kg con FBN plasmático de 1 g/L, que se quiere incrementar hasta 3 g/L, la dosis a administrar sería 2 x 0,04 x 70 = 5,6 g.

4. Seguridad

En general el FBN es un fármaco seguro⁹⁶. Sin embargo, su uso se ha asociado a mayor riesgo de isquemia coronaria⁶⁶ y de fenómenos tromboembólicos arteriales y venosos, solo cuando se administran dosis altas (hasta 12 g)¹⁰⁶. A pesar de derivar del PFC, no se han descrito infecciones transmitidas por FBN.

5. Resumen

El nivel de FBN es crítico para una hemostasia eficaz, siendo el factor que primero se depleciona en la hemorragia grave. Estudios observacionales y series de casos sugieren que la administración precoz de FBN puede ser eficaz en disminuir la tasa transfusional. Con frecuencia, se administra junto a PFC y CCP, lo que impide una valoración adecuada de su eficacia. Idealmente la administración de FBN debería ser guiada por tromboelastometría, a la cabecera del paciente, en lugar de guiada de por las pruebas de laboratorio convencionales¹⁰⁷. No obstante, se precisan de estudios controlados con amplias series de sujetos, antes de recomendar la administración indiscriminada de FBN para el tratamiento del déficit adquirido de FBN en la hemorragia crítica¹⁰⁸.

Antifibrinolíticos

Dentro de este grupo farmacológico se analiza la eficacia y seguridad del empleo de ácido tranexámico y ácido épsilon-aminocaproico. No consideramos el uso de aprotinina al haber sido retirada del mercado. El ácido tranexámico (ATX) y el ácido épsilon aminocaproico (e-ACA) son análogos sintéticos de la lisina que inhiben competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina, evitando la conversión del plasminógeno a plasmina. El ATX es 10 veces más potente que el e-ACA.

1. Cirugía ortopédica mayor

Sugerimos el tratamiento con ácido tranexámico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 2A

El análisis de los estudios con protocolo de transfusión muestra que en PTC¹⁰⁹ y PTR¹¹⁰ la administración iV de ATX redujo hasta un 25% el volumen del sangrado perioperatorio y las necesidades de TSA. La administración tópica de ATX, mediante irrigación o inyección intra-articular, también reduce el sangrado postoperatorio, pero su efecto en la reducción de TSA es menos evidente¹¹¹. En cirugía de columna vertebral, mayoritariamente escoliosis, la administración de ATX, en combinación con otras técnicas, reduce de forma dosis dependiente el volumen del sangrado y el volumen de TSA, pero generalmente no afecta al porcentaje de pacientes que reciben TSA^112,113,114.

No recomendamos la administración de ácido epsilón aminocaproico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B

Los resultados de un meta-análisis no muestran un efecto beneficioso sobre la disminución de TSA en pacientes de cirugía ortopédica (RR: 0,73; IC95% 0,20-1,73)¹¹⁵.

2. Cirugía cardiaca

Recomendamos el tratamiento con ácido tranexámico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1A

En comparación con el placebo, el ATX redujo la tasa transfusional y el riesgo de reoperación por sangrado persistente o recurrente en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC¹¹⁶. En cirugía de revascularización miocàrdica sin CEC, la administración de ATX redujo el riesgo de recibir TSA¹¹⁷. La administración tópica de ATX redujo el sangrado postoperatorio, pero no las necesidades de TSA¹¹⁸.

Recomendamos el tratamiento con ácido épsilon aminocaproico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B

En cirugía cardíaca con CEC, la administración de e-ACA redujo los requerimientos de TSA y las re exploraciones por sangrado¹¹⁶. Por otra parte, en el estudio BART, e-ACA y ATX mostraron una eficacia similar en la reducción del sangrado y de los requerimientos de TSA¹¹⁹. Ademàs, ambos agentes producen estos efectos incluso en pacientes en tratamiento con aspirina¹²⁰.

3. Cirugía hepática

Recomendamos el tratamiento con ácido tranexámico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B

En trasplante hepático, la administración de dosis altas de ATX iniciales y de mantenimiento redujo los requerimientos de TSA, mientras que la infusión continua de dosis bajas de ATX redujo la fibrinolisis pero no los requerimientos transfusionales¹²¹. En un RCT de 214 pacientes sometidos a resección de tumores hepáticos, la administración de ATX redujo el sangrado intraoperatorio y la duración de la cirugía y suprimió la necesidad de TSA¹²².

4. Otras cirugías

Sugerimos el tratamiento con ácido tranexámico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos cirugía ginecológica o urológica. 2A

En cesárea electiva, 1 RCT con 660 pacientes mostró que la administración de ATX reduce el volumen de sangrado, el porcentaje de mujeres con un sangrado >1.000 mL y la necesidad de administrar agentes uterotónicos¹²³. En prostatectomía radical retropúbica, un RCT que incluyó 200 pacientes, mostró que la administración de ATX redujo el sangrado intraoperatorio y el porcentaje de pacientes con TSA¹²⁴.

5. Pacientes politraumatizados con hemorragia significativa

Recomendamos el tratamiento con ácido tranexámico para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional. 1B

El resultado del estudio CRASH-2, un RCT de más de 20.000 pacientes realizado en 274 hospitales de 40 países, mostró que la administración de ATX en las primeras 8 horas siguientes al traumatismo, redujo la mortalidad por todas las causas (14.5% vs 16%), incluyendo la mortalidad por sangrado (4,9% vs 5,7%)¹²⁵. Más recientemente, un estudio retrospectivo de 896 heridos en combates, mostró una asociación entre la administración de ATX, y menores incidencias de coagulopatía y de mortalidad, especialmente entre los pacientes que necesitaron transfusión masiva¹²⁶.

6. Hemorragia gastrointestinal.

Sugerimos la administración de ATX para disminuir las pérdidas de sangre y mejorar el resultado clínico. 2A

En metaanálisis que incluyó pacientes con ulcus y erosiones de mucosas tratados con ATX intravenoso, se observó una reducción del sangrado recurrente, de la necesidad de cirugía y de la mortalidad. A pesar de estos excelentes resultados, se usa poco debido a la eficacia de otros fármacos y los tratamientos endoscópicos¹²⁷.

7. Dosis

Acorde con los estudios analizados, las dosis más frecuentemente utilizadas fueron:

• PTR y PTC: una dosis inicial de 10-15 mg/kg peroperatoriamente, seguida o no de la infusión de 1 mg/kg/h durante 4-6 h o de la repetición de la dosis inicial en el postoperatorio.

• Columna: una dosis inicial de 20-100 mg/kg, seguida de la infusión de 10 mg/kg/h durante 4-6 h.

• Cirugía cardíaca con CEC y trasplante hepático: dosis inicial de 30 mg/kg seguida de la infusión de 16 mg/kg/h hasta el final de la cirugía (más 2 mg/kg en el circuito de CEC)

• Cirugía cardíaca sin CEC: dosis inicial de 1 g, seguida de la infusión de 200-400 mg/h hasta el final de la cirugía.

• Uso tópico en cirugía cardíaca y ortopédica de 1-3 g.

• Trasplante hepático: dosis inicial de 30 mg/kg seguida de la infusión de 16 mg/kg/h hasta el final de la cirugía.

• Cesárea: 1g preoperatorio.

• Prostatectomía: dosis inicial de 500 mg/20 min seguida de la infusión de 250 mg/h hasta el final de la cirugía.

• Politraumatismos: 1 g en 10 min en las primeras 8 horas del traumatismo, seguido de la infusión de 1g en 8 horas.

• Hemorragia gastrointestinal: 3-6 g/día i.v. durante 3 días.

Por su parte, el e-ACA sólo parece eficaz en cirugía cardiaca. En el estudio BART se utilizó una dosis inicial de 10 g seguida de la infusión de 2 g/h hasta el final de la cirugía (no se añadió medicación al circuito de CEC)¹¹⁹.

8. Seguridad

En lo que se refiere a la seguridad, a pesar de que se ha atribuido a estos agentes riesgo trombogénico, basándose en aportaciones individuales a la literatura médica, los estudios anteriormente analizados no han demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa o embolia pulmonar, ni de mortalidad. Se ha descrito un incremento de la frecuencia de convulsiones postoperatorias en pacientes de cirugía cardíaca que recibieron dosis altas de ATX, especialmente en aquellos con antecedentes de disfunción renal^128,129.

9. Resumen

Los agentes antifibrinolíticos sintéticos (ATX y -ACA) se utilizan en un amplio abanico de condiciones hemorrágicas o de riesgo hemorrágico. Han mostrado eficacia en la reducción de las pérdidas sanguíneas, de las necesidades transfusionales y del número de reintervenciones por sangrado en cirugía y politraumatismos. Con la excepción de la cirugía cardíaca, la eficacia del ATX parece superior a la del -ACA. Sin embargo, los estudios aleatorizados no han demostrado que el uso de antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, ni de mortalidad. En cirugía ortopédica, se necesitan más estudios de seguridad antes de establecer una recomendación definitiva de estos fármacos, donde su uso está fuera de las indicaciones aprobadas.

Desmopresina

La desmopresina (DDAVP) es un análogo sintético de la vasopresina que muestra propiedades hemostáticas derivadas de su capacidad de incrementar la adhesividad plaquetaria (aumenta la expresión del receptor GPIb plaquetario) y de incrementar los niveles plasmáticos de los factores VIII y von Willebrand desde sus lugares de producción en las células endoteliales.

1. Pacientes sometidos a cirugía electiva

No recomendamos el tratamiento con desmopresina para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes sometidos a cirugía electiva sin enfermedad de von Willebrand. 1A

Un meta-análisis realizado sobre 18 estudios con un total de 1295 pacientes ha determinado que la administración de DDAVP no redujo las pérdidas sanguíneas ni la tasa transfusional¹³⁰.

2. Dosis

El incremento de los niveles plasmáticos de factor von Willebrand se produce unos 60 minutos después de la administración de 0,3 μg kg^-1 de DDAVP independientemente de su vía de administración (intravenosa, subcutánea o nasal), pudiéndose mantener su efecto 5-10 h. No obstante, debe recordarse que esté fármaco produce taquifilaxia; o sea, el agotamiento de las reservas del factor von Willebrand endotelial por la reiteración de dosis con pérdida de efectividad a las 24 h.¹

3. Seguridad

No se han observado efectos estadísticamente significativos sobre la mortalidad, el infarto de miocardio, o la tasa de reintervención por sangrado, en los pacientes tratados con DDAVP, en comparación con el grupo control¹³⁰.

4. Resumen

La DDAVP incrementa la adhesividad plaquetaria y los niveles plasmáticos de los factores VIII y von Willebrand. Se utiliza con éxito en la prevención y control de la hemorragia en pacientes afectos de enfermedad de von Willebrand leve o moderada, pero fuera de este contexto, su eficacia no está demostrada. Por tanto, no se recomienda la administración preoperatorio de DDAVP en pacientes quirúrgicos sin trastornos hemorrágicos congénitos, ya que no disminuye el volumen de sangrado ni las transfusiones de sangre alogénica.

Factor VII activado recombinate (rFVIIa)

El factor VII activado recombinante (rFVIIa) es un preparado con propiedades procoagulantes, que fue desarrollado inicialmente para el tratamiento de la hemorragia en pacientes hemofílicos con inhibidores contra los factores VIII y IX y en pacientes con hemofilia adquirida. En Europa, la autorización se extiende a pacientes con deficiencia selectiva de factor VII y trombastenia de Glanzmann.

1. Pacientes con hemorragia refractaria a la hemostasia quirúrgica y soporte hemoterápico

Sugerimos el uso de rFVIIa para el tratamiento de hemorragia grave refractaria. 2C

El rFVIIa se ha empleado en pacientes con hemorragia crítica en el contexto de diferentes procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos, como trauma, cirugía cardiaca y hepática o hemorragia postparto. Sin embargo, no se ha observado efecto beneficioso sobre la mortalidad y sólo un efecto variable sobre la morbilidad y requerimientos transfusionales^{99,131,132,133}. Si bien se han publicados diversas revisiones y metaanálisis indicando, en algunos casos, reducción de la necesidad de transfusión, no existe una clara indicación para su uso. Un estudio en pacientes con trauma y hemorragia activa fue suspendido al observarse tasas similares de mortalidad entre grupos tratados y placebo (12% vs 11%)¹³⁴. De forma similar no se observó efecto beneficioso en pacientes con hemorragia intracraneal o secundaria a varices esofágicas^135,136.

Una revisión sistemática en la que se evaluó el rFVII en 5 indicaciones, hemorragia intracraneal, cirugía cardiaca, trauma, trasplante hepático y prostatectomía concluyó que no hay evidencia de reducción de la mortalidad con el rFVIIa y que, en algunas de las indicaciones, aumenta el riesgo de tromboembolismo¹³⁷.

2. Dosis

Si bien las dosis de rFVII varían entre los diferentes estudios (9-100 μg/kg), cuando se administra a pacientes con hemorragia crítica refractaria que requieren transfusión masiva, una dosis de 90 μg/kg parece razonable.

3. Seguridad

Se han reportado efectos secundarios importantes, sobre todo complicaciones tromboembólicas con el empleo de rFVIIa^138,139. En un metaanálisis reciente de 35 estudios aleatorizados en más de 4000 sujetos la incidencia de eventos trombóticos arteriales fue 5,5% y eventos coronarios 2,9%, significativamente superiores al placebo. Esta diferencia fue más acentuada en pacientes mayores de 65 años (9% vs 4,1%, P=0,02)¹³⁹.

4. Resumen

No hay evidencia científica de calidad suficiente que apoye el uso indiscriminado de rFVIIa en el sangrado grave para prevenir la hemorragia ni reducir los requerimientos tranfusionales. El diseño de varios de estos estudios es complejo y las series son demasiado pequeñas para constatar un claro beneficio. Excepcionalmente, puede plantearse en pacientes con riesgo vital extremo que persiste tras las medidas convencionales para el control de la hemorragia. Considerando la falta de evidencia y que los riesgos pueden exceder los beneficios, debería reservarse la administración de rFVIIa como terapia en hemorragias intratables de etiología médica o quirúrgica. Por consiguiente, la administración de este producto debe realizarse de manera individualizada atendiendo al cuadro clínico, las características del paciente y el criterio médico valorando en cada caso la relación riesgo/beneficio.

ATSA farmacológicas para incrementar la eritropoyesis

Hierro

Es bien conocido que el nivel preoperatorio de hemoglobina (Hb) es el principal factor independiente de riesgo de recibir TSA. La eritropoyesis precisa de una médula ósea sana con un aporte adecuado de diferentes nutrientes (hierro y vitaminas C, B1, B6, B12 y fólico), hormonas (eritropoyetina, tiroideas y esteroideas). Ante la falta de información sobre otros hematínicos, solo se analiza el posible beneficio de la administración de hierro (Fe) oral e intravenoso (iV) para evitar o reducir la tasa transfusional. No se recomienda la vía intramuscular.

Hierro oral (Fe oral)

1. Cirugía Cáncer de Colon u Ortopédica. Tratamiento preoperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel prequirúrgico de hemoglobina y reducir la tasa transfusional. 2B

Cirugía de cáncer de colon. En pacientes anémicos, la administración de sales ferrosas, entre 14 y 30 días antes de la cirugía, mejora el nivel de hemoglobina y disminuye la tasa transfusional^140,141.

Cirugía Ortopédica. En pacientes programados para PTR o PTC, la administración de Fe, junto con la aplicación de un protocolo transfusional restrictivo, mejoró la Hb, redujo la tasa transfusional y, en algunos casos, la estancia hospitalaria^42,143.

2. Pacientes quirúrgicos. Tratamiento postoperatorio

No recomendamos el tratamiento con Fe oral para mejorar el nivel postoperatorio de hemoglobina y disminuir la tasa transfusional. 1B

Cirugía (mix). Los resultados de diversos RCTs en pacientes sometidos a PTR, PTC, fractura de cadera y revascularización miocárdica mostraron que la administración de Fe oral no acelera la corrección de la anemia ni reduce la tasa de transfusión, pero incrementa los efectos adversos^144-146.

Pacientes críticos (quirúrgicos y quemados). La administración de Fe oral disminuye la tasa transfusional, aunque solo cuando se incluyen pacientes con transfusiones previas¹⁴⁷.

Hierro intravenoso (Fe IV)

3. Pacientes quirúrgicos. Tratamiento preoperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe IV en pacientes anémicos, para mejorar los niveles de hemoglobina y reducir la tasa transfusional. 2B

Cirugía (mix). En pacientes anémicos programados para cirugía ortopédica, ginecológica o digestiva la administración de Fe IV sacarosa o carboximaltosa corrigió la anemia y redujo la tasa de TSA¹⁴⁸. En un estudio sobre 437 pacientes con cáncer colorrectal, el tratamiento multidisciplinar y temprano de los pacientes anémicos (74% con Fe iV) permitió optiminzar la hemoglobina preoperatoria y reducir la TSA¹⁴⁹. Sin embargo, en un RCT en cáncer de colon, la administración de Fe VV sacarosa no aumentó el nivel de Hb aunque sí hubo una tendencia a una menor tasa transfusional¹⁵⁰.

4. Pacientes quirúrgicos. Tratamiento perioperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe IV en pacientes con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria grave para reducir la tasa transfusional. 2B

Cirugía ortopédica. En pacientes con fractura de cadera, la administración preoperatoria de Fe iV y la aplicación de terapia transfusional restrictiva mejora la tasa transfusional y la morbilidad postoperatoria, especialmente en pacientes no anémicos o con fractura subcapital^151-153. En pacientes anémicos con fractura de cadera, la administración conjunta de Fe IV y rHuEPO (una dosis de 40.000 UI) parece más eficaz en disminuir la tasa transfusional, que la de Fe IV solo^154,155. Del mismo modo, la administración de Fe IV (más 40.000 UI de rHuEPO si Hb <13 g/dl) redujo significativamente la tasa transfusional en pacientes sometidos a PTR¹⁵⁶.

5. Pacientes quirúrgicos. Tratamiento postoperatorio

Sugerimos el tratamiento con Fe IV para mejorar los niveles de hemoglobina y reducir la tasa transfusional. 2C

Cirugía Cardiaca. La administración de Fe IV con o sin rHuEPO, no mejoró los niveles de Hb ni redujo la tasa transfusional. Sin embargo, se incrementaron los niveles de ferritina y de reticulocitos¹⁵⁷.

Cirugía Ortopédica. En PTC¹⁵⁸ y cirugía de escoliosis infantil¹⁵⁹, la administración de Fe IV mejoró los niveles de hemoglobina y/o redujo la tasa transfusional.

Cirugía ginecológica tumoral o cesárea. La administración de Fe IV mejoró significativamente los niveles postoperatorio de Hb^160,161.

6. Anemia postparto moderada o grave

Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección de la anemia y la disminución de la tasa transfusional. 1B

La administración de Fe IV sacarosa^162,163 o carboximaltosa^164,165 mejoró la anemia, los niveles de ferritina, la calidad de vida, y la tasa transfusional.

7. Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección de la anemia y la ferropenia, y reducir la tasa transfusional. 1B

La administración de Fe IV sacarosa^166,167 o carboximaltosa¹⁶⁸, en comparación con Fe oral, es más eficaz en la corrección de la anemia y reposición de los depósitos de Fe, produciendo, además, menor tasa de efectos secundarios. El tratamiento con Fe carboximaltosa se ha mostrado superior al tratamiento con Fe sacarosa¹⁶⁹.

8. Paciente oncológico

Sugerimos la administración de Fe IV, sin agentes estimulantes de la eritropoyesis, para prevenir el descenso de hemoglobina producido por la quimioterapia/radioterapia y reducir la tasa transfusional. 2B

Los datos acumulados de 2 estudios realizados en 134 pacientes afectas de cáncer ginecológico y tratadas con quimioterapia y/o radioterapia asociadas, mostraron que la administración de Fe IV mejoró los niveles de Hb y redujo la tasa transfusional^170,171.

Recomendamos el tratamiento con Fe iV, como coadyuvante del tratamiento con agentes estimuladores de la eritropoyesis, para la corrección de la anemia inducida por quimioterapia y mejorar la tasa transfusional. 1A

Un meta análisis¹⁷² documentó que la administración de Fe IV más agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEEs) corrige la anemia y mejora la tasa transfusional, sin aumentar los efectos adversos. Además, puede ser coste-efectivo, porque permite disminuir las dosis de AEEs¹⁷³.

9. Dosis

Fe oral. Existe una enorme variabilidad en el contenido de Fe elemental entre las distintas formulaciones de Fe oral. Para el tratamiento de la anemia preoperatoria recomendamos una dosis de 100 mg de hierro elemental/día durante 2-6 semanas, en función del tiempo disponible hasta la cirugía. En pacientes críticos el único RCT publicado utilizó sulfato ferroso 325 mg/día¹⁴⁷.

Fe IV. Se debe administrar la cantidad de Fe necesaria para cubrir la deficiencia total de Fe (DTH), utilizando la fórmula de Ganzoni (DTH = [Hb objetivo - Hb actual] x peso x 0,24 + 500), añadiendo 200 mg más por cada 500 ml de sangre perdida. La dosificación dependerá del preparado utilizado:

• Fe sacarosa: 3 mg/kg/sesión, máximo 200 mg/sesión, máximo 600 mg/semana.

• Carboximaltosa de Fe: 20 mg/kg/sesión, máximo 1.000 mg/sesión, máximo 1.000 mg/semana.

• Fe dextrano de bajo peso molecular: hasta 20 mg/kg/sesión.

10. Seguridad

No se han descrito efectos adversos graves, aunque el número de pacientes quirúrgicos incluidos en los ensayos es insuficiente para extraer conclusiones. La frecuencia de efectos adversos graves con el Fe IV no dextrano, es extremadamente baja¹⁷⁴ y significativamente inferior a los efectos adversos de la transfusión convencional¹⁷⁵. Una pequeña proporción de enfermos tratados con Fe dextrano presentan reacciones anafilácticas y en mayor medida, anafilactoides. Respecto a riesgo de infección, en 32.566 pacientes en hemodiálisis, no hubo correlación entre la administración de Fe IV e infección o mortalidad¹⁷⁶. Por el contrario, el tratamiento con Fe IV en pacientes sometidos a cirugía con bajos niveles prequirúrgicos de ferritina, se asoció a incremento de la tasa de infecciones periquirúrgicas^177,178. Pendiente de nuevos datos, sería aconsejable evitar la administración de hierro intravenoso en pacientes con infección activa.

11. Resumen

La deficiencia de Fe y la ferropenia són frecuentes entre los pacientes médicos, quirúrgicos y críticos. Por ello, la administración de suplementos de Fe contribuye significativamente a la corrección de la anemia y/o la reducción de la tasa transfusional. En principio, siempre que sea posible y se disponga del tiempo necesario, éstos se deberán aportar en forma Fe oral (p.e., sulfato ferroso) por su bajo costo, fácil administración y aceptable tolerancia. Sin embargo, si existe mala absorción, mala tolerancia o es necesario acelerar la respuesta al tratamiento, estaría plenamente justificado el uso de Fe IV, con el que se consiguen una respuesta medular y una repleción de los depósitos de Fe más completas y rápidas. Con la excepción del Fe dextrano de alto peso molecular, la administración de Fe iV presenta un muy buen perfil de seguridad y no incrementa el riesgo de infección, aunque no parece aconsejable en pacientes con infección activa.

Eritropoyetina

La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO), obtenida por ingeniería genética, fue inicialmente autorizada para tratar la anemia de la insuficiencia renal crónica. Tras su administración por vía subcutánea o intravenosa, mimetiza los efectos de la eritropoyetina endógena estimulando la eritropoyesis, al inhibir la apoptosis de los precursores eritroides y promover su proliferación y maduración a eritrocitos. En la actualidad sus indicaciones se han ampliado para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes con quimioterapia, en neoplasias no mieloides, en programas de donación preoperatoria de sangre autóloga y en cirugía ortopédica programada.

1. Cirugía ortopédica programada

Recomendamos la administración pre- o periperatoria de rHuEPO para reducir la tasa transfusional, siempre que la anemia sea moderada (Hb entre 10 y 13 g/dL) y el riesgo de sangrado también moderado. 1A

En un meta-análisis sobre tres ensayos aleatorizados sobre 684 pacientes con anemia moderada y candidatos a cirugía protésica, la administración preoperatoria de rHuEPO redujo significativamente el riesgo de recibir TSA¹⁷⁹. Posteriormente, dos RCT (896 pacientes)^180,181 y un estudio de casos y controles (770 pacientes)¹⁸² han documentado una reducción similar del riesgo de recibir TSA.

2. Otras cirugías

Sugerimos la administración de rHuEPO para reducir la tasa transfusional. en pacientes anémicos sometidos a cirugía mayor. 2A

Cirugía cardiaca. En un meta-análisis de RCT sobre el uso de eritropoyetina en pacientes anémicos candidatos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea la administración de rHuEPO redujo la tasa transfusional¹⁸³. Más recientemente, 3 RCTs han demostrado la utilidad de la administración de una dosis única de rHuEPO en el preoperatorio inmediato para reducir los requerimientos transfusionales en intervenciones con o sin circulacíon extracorpórea^184,185,186. Sin embargo, no hay evidencia de que la rHuEPO acelere la recuperación de anemia postoperatoria en estos pacientes¹⁵⁷.

Cáncer gastrointestinal. Varios RCTs principalmente en pacientes con cáncer colorrectal han mostrado un aumento de los niveles de hemoglobina y una disminución de la TSA, aunque las dosis de rHuEPO y la duración del tratamiento variaban de unos estudios a otros. No obstante, pudo comprobarse que la eficacia de rHuEPO se incrementó con el tratamiento adyuvante con FeiV^187,188,189.

3. Pacientes críticos

No recomendamos el uso de rHuEPO para tratar la anemia y reducir la tasa transfusional en que pacientes que no tengan una indicación previa, con la posible excepción de los pacientes con traumatismos, especialmente con traumatismo craneoencefálico grave. 1A

Se ha documentado que cuando existe un criterio restrictivo de transfusión, la administración de rHuEPO solo disminuye discretamente los requerimientos transfusionales, sin disminuir la mortalidad¹⁹⁰. Además, sólo se observó un incremento neto de Hb en un estudio en el que se administró terapia coadyuvante con Fe iV¹⁹¹. No obstante, los pacientes críticos más jóvenes (<55 a), con menores índices de gravedad inicial, diagnóstico de politraumatismo y tratados con eritropoyetina, presentaron mejores índices de supervivencia¹⁹². Algo similar ocurre en el caso de pacientes anémicos con traumatismo cráneo-encefálico grave¹⁹³.

4. Dosis

Cirugía ortopédica. Se han aprobado dos protocolos distintos de administración de rHuEPO en cirugía ortopédica: 4 dosis de 600 UI/kg/semana s.c. comenzando tres semanas antes, o 15 dosis de 300 UI/kg/día empezando 10 días antes de la intervención y continuando 4 días después de la misma. Protocolos similares se han utilizado en cirugía cardíaca y oncológica. Aunque la eficacia de estos dos protocolos ha sido plenamente contrastada, se desconoce cuál es la dosis mínima eficaz de rHuEPO para reducir las TSA en estos pacientes y otros autores han observado resultados similares con dosis más bajas^{194,195,156,196,183,184,185}, especialmente con terapia coadyuvante con Fe IV.

5. Seguridad

Diversas agencias gubernamentales (FDA, EMEA y AEMPS) han emitado alertas sobre la asociación entre el uso de rHuEPO y el incremento del riesgo de fenómenos tromboembólicos y de la mortalidad, en pacientes con tratamientos a largo plazo por anemia debida a insuficiencia renal crónica o quimioterapia por cáncer, así como en pacientes de cirugía ortopédica sin profilaxis tromboembólica¹⁹⁷. Sin embargo, los RCTs analizados sobre la seguridad de la administración de rHuEPO en pacientes quirúrgicos y críticos, han documentado que no hay diferencias significativas con respecto a la tasa de trombosis venosa profunda y a otros eventos trombóticos de relevancia clínica, entre el grupo control y el grupo tratamiento con rHuEPO, siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitrombótica farmacológica. No obstante, hay que recordar que, salvo en los pacientes de cirugía ortopédica programada y los incluidos en un programa de donación autóloga, el uso de la rHuEPO es una indicación "off-label". Por tanto los datos disponibles sugieren que sería necesario ajustar la dosis de rHuEPO, administrando además Fe preferentemente por vía intravenosa, así como prestar especial atención a la profilaxis antitrombótica y quizás antiagregante plaquetaria^191,198,199.

6. Resumen

La rHuEPO está indicada para corregir la anemia y evitar la TSA de pacientes cirugía ortopédica programada y para facilitar el cumplimiento de los programas de donación preoperatoria de sangre autóloga cuando se soliciten > 3 unidades. La máxima eficacia del tratamiento con rHuEPO para reducir la TSA se consigue en los pacientes con niveles de Hb entre 10 y 13 g/dl, en los que además éste no parece inducir un aumento en la incidencia de complicaciones trombóticas. No obstante, debe tenerse en cuenta la baja incidencia de estos efectos adversos, y que la mayoría de estudios con rHuEPO se han realizado en pacientes sin patología cardiovascular. Por ello, sería recomendable ajustar la dosis de rHuEPO individualmente, asegurando el suministro de Fe a la médula ósea y proporcionando una profilaxis antitrombótica adecuada. La rHuEPO también podría utilizarse en el tratamiento de la anemia de pacientes quirúrgicos no ortopédicos, aunque se trataría de uso "off-label", pero no se recomienda su uso en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para este fármaco, con la posible excepción de los pacientes con traumatismos, especialmente traumatismo craneoencefálico grave.

ATSA para incrementar el transporte de oxígeno

Cristaloides y Coloides

La corrección de la hipovolemia, mediante la administración endovenosa de cristaloides y/o coloides, es prioritaria y constituye la primera ATSA a considerar ante cualquier tipo de anemia aguda o subaguda de origen hemorrágico, ya que la tolerancia del organismo a la hipovolemia es mucho menor que a la anemia. Los cristaloides más empleados son la solución salina isotónica al 0,9%, la solución de Ringer y otras soluciones "balanceadas" como la de Hartmann (Ringer lactato). Habitualmente sólo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Son baratas, no alteran la hemostasia ni la función renal y hay una gran experiencia en su empleo, sobre todo con la salina isotónica al 0,9%. Las soluciones cristaloides hipertónicas (ClNa 1,8-7,2%) pueden mejorar la hipovolemia y tendrían las teóricas ventajas de una corrección más rápida de la hipovolemia y mejoría en la corrección del edema cerebral. Sin embargo, no existen pruebas concluyentes de su eficacia y pueden dar lugar a hipernatremia. Los coloides disponibles son los hidroxi etil almidones (HEA), las gelatinas y la albúmina humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión plasmática igual al 75% del volumen infundido. Las gelatinas, dado su bajo peso molecular, tiene una vida media intravascular corta (2-3 horas) y su capacidad expansora es limitada (70-80%). Los HEA al 6% tienen una vida intravascular media más larga (6-8 horas) y mayor capacidad expansora (80-120%). Los HEA son en la actualidad los coloides más usados para la expansión de volumen²⁰⁰.

1. Pacientes con pérdidas leves o moderadas de sangre

Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. 1C

Los pacientes con hemorragia leve o moderada (menos del 30% de la volemia o menos de 1.300 cc), sin datos de sangrado adicional, pueden ser manejados con cristaloides^201,202. La adecuada reposición del volumen circulante, y por tanto del gasto cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos. Los coloides podrían reservarse para los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de la infusión de cristaloides^203,204.

2. Pacientes con pérdidas graves de sangre

Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional. 1C

Los pacientes con hemorragia grave (pérdida del 3040% de la volemia) pueden ser manejados inicialmente con cristaloide^201,202. Se ha recomendado la infusión de bajos volúmenes de Ringer Lactato, conteniendo solo el isómero L del lactato, con el objetivo de mantener una presión arterial sistólica de 80-90 mm Hg (hipotensión controlada o permisiva)²⁰⁵. No obstante, parece justificado añadir coloides y/o fármacos vasoactivos, tras la reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides. Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA según pruebas complementarias y pérdidas estimadas. Un metaanálisis que comparó varios almidones, concluyó que la administración de HEA 130/04, puede reducir significativamente las necesidades transfusionales en cirugía mayor²⁰⁶.

3. Pacientes con sangrado crítico

Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides), seguido de la transfusión de hemocomponentes y derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional. 2B

Para los pacientes con hemorragia crítica (más del 40% de la volemia), que no responden a la infusión inicial de 2 litros de fluidos, presentan sangrado grave con deterioro hemodinámico, o una pérdida de sangre de 150 ml por minuto, se recomienda la transfusión inmediata de hemoderivados²⁰⁷. El pronóstico de estos pacientes empeora sensiblemente cuando presentan la triada letal de coagulopatía, acidosis e hipotermia. Clásicamente, se pensaba que la coagulopatía era de origen tardío y debida a la pérdida de factores de coagulación por la hemorragia, junto con la dilución de los ya existentes por la infusión de fluidos. Ello justificaba la transfusión de hemoderivados con bajos ratios de transfusión, concentrado de hematíes: plasma de 6:1 y de hematíes: plaquetas de 10:1.

Estudios recientes han documentado que la coagulopatía puede ser muy precoz, y hasta un tercio de los pacientes presentan coagulopatía en el momento de la admisión, antes de la infusión de fluidos⁶⁴. La presencia de coagulopatía se asocia a mal pronóstico⁶⁴. Se ha sugerido que la administración precoz de hemoderivados en ratio 1:1:1 (cantidades equiparables de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas, el así llamado protocolo de transfusión masiva, PTM), en lugar de grandes cantidades de fluidos, aumenta la supervivencia^64,83. Sin embargo, debe recordarse que: 1) esta práctica se basa en análisis retrospectivos, sujeta a una serie de limitaciones y sesgos. Así, algunos estudios de tipo observacional, han demostrado una asociación entre la administración inicial del PTM y buen resultado clínico, incluyendo disminución de la tasa transfusional y aumento de la supervivencia^64,83,208, aunque otros no^84,209,210; 2) el diseño del PTM en el traumatismo sangrante se realizó con datos provenientes del contexto militar, que es a menudo muy distinto del civil; y 3) no se ha demostrado de forma concluyente que el PTM disminuya la morbilidad o mejore la supervivencia en el paciente civil con traumatismo hemorrágico^{84,209,211,212}. En una reciente revisión sistemática sobre este tema, los autores concluyen que faltan pruebas suficientes para indicar el uso de la ratio fija 1:1:1²¹¹. The European Massive Transfusión Guidelines⁹⁹ y recientes revisiones de guías de práctica clínica^{84,209,211,212} no aportan recomendaciones específicas relativas al ratio 1:1:1.

Hasta que se publiquen nuevos estudios controlados, debería tenerse en cuenta que el enfoque tradicional, basado en la reposición de volumen, el control de hemostasia y la transfusión de los hemocomponentes adecuados, puede ser válido para la inmensa mayoría de los pacientes sangrantes.

4. Dosis

Se recomiendan dosis iniciales de 3 mL de cristaloides por mL de sangre perdida con una velocidad de infusión de 60-80 mL/kg/hora de cristaloides (preferiblemente Ringer lactato), mientras se controla la fuente de la hemorragia. El objetivo debe ser mantener una PAS de 90 mmHg (hipotensión permisiva)²⁰⁵. Pacientes con traumatismo cráneoencefálico pueden precisar de la infusión de mayores cantidades de fluidos para mantener PAS.

Las soluciones de salino hipertónicas tiene el riesgo potencial de hipernatremia, por lo que solo se puede administrar una dosis única. Para la solución de ClNa al 7,2% con o sin HEA, la dosis es de 4 ml/kg. Su uso no está extendido.

Para los coloides la dosis de 1 mL por mL de sangre perdida. La dosis máxima de HEA es de 20 mL/kg/día para HEA 200/0,5 y de 50 mL/kg/día para HEA 130/0,4. Para las gelatinas no existe en principio dosis máxima, dado que no se acumulan en el organismo, pero se recomienda no sobrepasar los 20 mL/kg/día^201,205.

5. Seguridad

La infusión de grandes cantidades de cristaloides (básicamente salino isotónico) se asocia a un aumento de la incidencia de náuseas, vómitos, edemas generalizados, disfunción pulmonar y acidosis metabólica hiperclorémica²⁰⁵. El Ringer lactato, en condiciones normales, se metaboliza rápidamente a bicarbonato, pero algunas observaciones clínicas y modelos animales han mostrado que no siempre se metaboliza correctamente, probablemente por una mala perfusión hepática en el shock, y podría dar lugar a acidosis metabólica. En condiciones ideales, el 25% del volumen de cristaloides infundido permanece en el compartimento vascular, mientras que el resto se distribuye por todo el compartimento extravascular. Un aumento de la permeabilidad capilar puede hacer que el volumen retenido en el compartimento vascular sea menor y aumente el edema intersticial.

Los efectos adversos de los coloides incluyen reacciones anafilactoides, prurito, coagulopatía y reacciones hemorrágicas, con incidencias diferentes según el tipo de coloide. Mientras las gelatinas producen más reacciones anafilactoides, los almidones pueden asociarse a prurito y coagulopatía. Los almidones de alto peso molecular pueden alterar la función renal en casos de enfermedad renal preexistente, sobre todo en pacientes sépticos. Aunque en general pueden inducir alteraciones en las pruebas de hemostasia, y disminuir la fortaleza del coágulo, es infrecuente que los de bajo peso molecular produzcan alteraciones con significación clínica que se traduzcan en complicaciones hemorrágicas. El almidón puede causar un descenso, dependiente de la dosis, de la actividad del factor VIII, disfunción plaquetaria discreta y prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Aunque estos cambios parecen ser de etiología dilucional, se han descrito incrementos en el sangrado, sobre todo en pacientes con cirugía cardíaca. El pentalmidón tendría menores efectos (efectos del peso molecular y grado de sustitución). Una reciente revisión de la Biblioteca Cochrane Plus, concluyó que en los 63 RCTs analizados no hay datos que demuestren que la reanimación con coloides, en lugar de cristaloides reduzca el riesgo de muerte en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una cirugía²¹³. Los pacientes sépticos reanimados con coloides, en lugar de cristaloides, tuvieron tasas más elevadas de mortalidad y fracaso renal²¹⁵.

6. Resumen

Las soluciones cristaloides son baratas, no alteran la hemostasia, no lesionan el riñón y hay gran experiencia en su empleo, aunque sólo el 25% del volumen administrado permanece en el espacio intravascular. Las evidencias disponibles indican que los cristaloides son las soluciones de elección en el tratamiento inicial de la anemia aguda en la mayoría de los pacientes con hemorragia moderada a grave, siendo la solución salina isotónica la más empleada. En la hemorragia grave, se ha recomendado también la infusión de bajos volúmenes de Ringer Lactato (60-80 mL/kg/hora), conteniendo solo el isómero L del lactato, con el objetivo de mantener una presión arterial sistólica de 80-90 mm Hg (hipotensión controlada ó permisiva) (7). No hay evidencia de que las soluciones coloides sean superiores a los cristaloides como ATSA. Se utilizan en casos de hemorragias graves e inestabilidad hemodinámica, asociadas a los cristaloides. Los almidones son los coloides más utilizados como ATSA, seguido de las gelatinas, mientras que no se recomienda el uso de albúmina como expansor del plasma.

Perfluorocarbonados y Hemoglobinas modificadas

Los perfluorocarbonados (PFC) son compuestos hidrocarbonados lineales, cíclicos o policíclicos en los que los átomos de hidrógeno han sido sustituidos por átomos de fluorina. Se caracterizan por tener una alta capacidad de disolución de gases (O₂, CO₂, N y NO). Son biológicamente inertes y su capacidad para fijar y liberar oxígeno se basa en la solubilidad. La cantidad de oxígeno disuelto está directamente relacionada con la fracción de oxígeno inspirada por el paciente. Las hemoglobinas modificadas (HBOC) son compuestos con capacidad transportadora de oxígeno, basados en la hemoglobina (humana, animal o recombinante) y libres de elementos celulares.

1. Pacientes sangrantes y/o con necesidad de TSA. Uso de PFC

No es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de PrFC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes. 0

Se han publicado muy pocos estudios, la mayoría de los cuales muestran un incremento de efectos adversos asociados al uso de pfc^215,216,217. Actualmente no existe ningún PrFC aprobado en la Unión Europea para su uso como sustituto de la transfusión de sangre. En Rusia, Ucrania y México está autorizado el uso de Perftoran^®. En un ensayo clínico realizado en México con Perftoran^®, que incluyó 30 pacientes de cirugía cardiaca, no se encontraron diferencias significativas en ahorro de transfusión alogénica asociado a su uso²¹⁸.

2. Pacientes sangrantes y/o con necesidad de TSA. Uso de HBOC

No es posible hacer ninguna recomendación relacionada con el uso de HBOC como alternativa a la transfusión de concentrado de hematíes. 0

En un ensayo clínico en cirugía ortopédica, en el que se incluyeron 688 pacientes, se observó un descenso de las transfusiones alogénicas y un incremento de los efectos adversos en el grupo que recibió Hemopure²¹⁹ Del mismo modo, aunque hay casos publicados en los que la administración de PolyHeme^® ha podido contribuir a la supervivencia de pacientes en circunstancias extremas²²⁰, un reciente ensayo clínico ha demostrado que su administración no aporta ninguna ventaja en cuanto a supervivencia ni en ahorro de trasfusiones, presentando incluso una mayor tasa de efectos adversos²²¹. Un ensayo clínico, diseñado como estudio de seguridad con Hemospan^®, no ha detectado efectos adversos importantes²²², sin embargo, en la actualidad no hay ningún producto aprobado en la Unión Europea para su uso como sustituto de la transfusión de sangre.

3. Dosis

No es posible hacer recomendaciones referentes a las dosis.

4. Seguridad

Inicialmente la administración de HBOC se acompañaba de vida media intravascular muy corta y efectos adversos importantes, entre los que destacaban dolor abdominal, hipertensión y nefrotoxicidad. Actualmente, los productos disponibles, mediante técnicas de estabilización de las moléculas, presentan vida media intravascular más larga y aunque han reducido considerablemente la incidencia de efectos adversos, persisten notificaciones de hipertensión y fallo renal agudo asociado a su uso^10,223. En general, la toxicidad relacionada con los PrFC incluye trombocitopenia, activación del complemento y liberación de citocinas, bloqueo del sistema reticulo-endotelial, síntomas gripales y efectos a nivel del SNC.

5. Resumen

De acuerdo con la evidencia científica disponible, el papel actual de las Hemoglobinas sintéticas y de los Coloides transportadores de oxígeno es mínimo, limitándose, en la práctica, a situaciones puntuales, y a suplir a las transfusiones de hematíes en casos de falta de disponibilidad de componentes sanguíneos humanos. Aunque el papel actual de los sustitutos artificiales de los hematíes es poco relevante, es probable que en un futuro no muy lejano las líneas de investigación abiertas den sus frutos y se consiga un producto capaz de incrementar la oxigenación tisular con un buen perfil de seguridad.

 

Pertenencia a sociedades científicas y conflicto de intereses (solo coordinadores ^1,2,3)

Los autores han declarado recibir honorarios y/o ayuda de cualquier tipo, durante los cinco últimos años: Santiago R. Leal-Noval (SEMICYUC) Octopharma, Baxter, Vifor-Uriach; Manuel Múñoz (SETS) Vifor Pharma, PharmaCosmos, Wellspect HealthCare y Roche; Asuero Maria S (SEDAR) no conflicto; Enric Contreras (SEHH) no conflicto; José A. García-Erce (SETS) Amgen, Vifor-Uriach, Jansen, Novartis, Astra-Tech de Aztra Zeneca, Roche; Victoria Moral (SEDAR) no conflicto; Juan V. Llau (SEDAR) Baxter, CSL-Behring, Janssen, Fresenius-Kabi, Octa-pharma; José A. Páramo (SETH) no conflicto; Manuel Quintana (SEMICYUC) no conflicto.

Este manuscrito se publica simultáneamente en las revistas: Medicina Intensiva, Revista Española de Anestesiología y Reanimación, Farmacia Hospitalaria y Blood Transfusion.

 

Agradecimientos

Los autores agradecen a las Sociedades científicas y a sus presidentes, Dr. Fernando Gilsanz (SEDAR), Dr. José L. Póveda (SEFH), Dra. Carmen Burgaleta (SEHH), Dr. José Cunyat (SEMICYUC), Dr. Pascual Marco (SETH) y Dr. Ramón Plá (SETS) el aval concedido al documento y la lectura crítica del mismo.

 

Addendum

M. Basora⁴, F. J. Bautista-Paloma⁴, E. Bisbe⁴, J. L. Bóveda⁴, A. Castillo-Muñoz⁴, M. J. Colomina⁴, C. Fernández⁴, E. Fernández-Mondéjar⁴, C. Ferrándiz⁴, A. García de Lorenzo⁴, C. Gomar⁴, A. Gómez-Luque⁴, M. Izuel⁴, V. Jiménez-Yuste⁴, E. López-Briz⁴, M. L. López-Fernández⁴, J. A. Martín-Conde⁴, B. Montoro-Ronsano⁴, C. Paniagua⁴, J. A. Romero-Garrido⁴, J. C. Ruiz⁴, R. Salinas-Argente⁴, C. Sánchez⁴, P. Torrabadella⁴, V. Arellano⁵, A. Candela⁵, J. A. Fernández⁵, E. Fernández-Hinojosa⁵, A. Puppo⁵

⁴Miembro del panel de expertos (en orden alfabético), ⁵otros colaboradores.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: srlealnoval@gmail.com
(S. R. Leal-Noval)
Correo postal: Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital Universitario «Virgen del Rocío», Sevilla, España

Recibido: 12 de octubre de 2012.
Aceptado: 12 de octubre de 2012.