Introducción

Los linfomas se originan en los nódulos linfoides o en las mucosas asociadas a tejido linfoide (MALT). El linfoma MALT es un subtipo indolente de linfoma no Hodking (LNH) y está clasificado como linfoma de células B marginales extranodales. Los linfomas MALT rara vez se encuentran en el colon.

El linfoma colorrectal primario (LCP) es una enfermedad infrecuente, que representa el 0,2-0,6% de todas las neoplasias colorrectales. En un estudio publicado en 2016 donde se buscaban nuevos factores de riesgo para la recaída a nivel del sistema nervioso central (SNC) de los linfomas difusos de células B, no se describían casos de LCP¹.

El linfoma vitreorretiniano primario (LVP) es una enfermedad rara, con una incidencia de 0,46 por 100.000 personas/año. El LVP es un LNH agresivo de alto grado, que está estrechamente relacionado con el linfoma primario del SNC².

Las terapias locales incluyen radiación ocular y quimioterapia intravítrea. No se ha realizado ningún estudio para comparar estas opciones de tratamiento, pero no parece haber diferencias con respecto al control local del tumor.

C. Chan et al. en su revisión del tratamiento del LVP recomendaron en pacientes sin afectación del SNC o sistémica, si sólo estaba afectado un ojo, tratamiento local (metotrexato y rituximab intravítreo administrados solos o con radioterapia). Si ambos ojos estaban afectados había preferencia por el tratamiento local, aunque no se podía descartar tratamiento sistémico. Si había afectación del SNC, se recomendaba tratamiento con altas dosis de metotrexato junto con tratamiento local³.

El tratamiento con radioterapia externa consigue una regresión local en el 85% de los casos; sin embargo, la alta tasa de complicaciones, principalmente cataratas y queratitis, y más raramente retinopatía por radiación y lesiones del nervio óptico, condicionan su uso⁴.

El metotrexato intravítreo 0,4 mg/0,1ml en pauta mensual, puede inducir remisión completa con un alto riesgo de queratitis grave asociada a inyecciones repetidas⁵.

El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido al antígeno de membrana CD20, pero no puede atravesar la barrera hematoencefálica ni la barrera retiniana, por ello es necesario tratamiento a nivel ocular. Aunque existen pocos estudios y casos publicados de rituximab intravítreo, se ha utilizado con éxito en el tratamiento del LV, con escasos efectos secundarios. No se ha demostrado toxicidad a nivel retiniano y entre las complicaciones se han descrito hipertensión ocular transitoria e inflamación leve del polo posterior^6,7.

Existe evidencia de que la combinación de metotrexato y rituximab intra-vítreo puede ser efectiva, sobre todo porque disminuye las múltiples dosis de metotrexato, reduciendo su toxicidad³.

Descripción del caso

Mujer de 58 años, con antecedentes de LCP difuso de células grandes B en remisión completa desde hace 5 años. En agosto de 2015 es remitida al Servicio de Oftalmología por opacidad vítrea bilateral sin uveítis anterior asociada. Se realiza tratamiento con corticoides tópicos. Ante la falta de mejoría, se realiza screening según protocolo de uveítis posterior y resonancia magnética nuclear cerebral (RMNC). Se detectan serologías positivas para virus herpes zóster y herpes simple. Se inicia tratamiento con valganciclovir y corticoides sistémicos ante la duda de posible necrosis retiniana de origen herpético. La agudeza visual mejora levemente, pero en la exploración no se detecta mejoría, por lo que en enero de 2016 se decide realizar una biopsia vítrea del ojo izquierdo mediante vitrectomía posterior. La biopsia confirmó un proceso linfoproliferativo tipo B. Inmunohistoquímica positiva para CD20, CD10, Bcl6 y Bcl2; y negativa para CD3, CD5, CD23 y CD1. Se realizó estudio de extensión, observándose en la RMNC un engrosamiento de la mucosa del seno esfenoidal izquierdo.

Se comenta el caso en el Servicio de Hematología del hospital de referencia, y tras diagnóstico de recidiva a nivel intraocular (se observó población clonal B con clonalidad kappa en el estudio molecular y por citometría de flujo se observaron las mismas características que al diagnóstico del LCP) se decide tratar a la paciente como un linfoma cerebral (debido al gran riesgo de recaída a este nivel) y remitir para tratamiento quimioterápico sistémico con R-BAM (rituximab, carmustina, citarabina, metotrexato), seguido de trasplante hematopoyético autólogo.

Después de valorar las opciones de tratamiento, se decide iniciar rituximab intravítreo 1 mg/0,1ml con pauta semanal durante 4 semanas en ambos ojos, junto con la quimioterapia sistémica. Desde el Servicio de Farmacia, se elaboraron por primera vez todas las preparaciones en cabina de flujo laminar vertical, cargando en una jeringa de tuberculina, 0,1ml de rituximab. La preparación no requería de ninguna dilución. Se estableció una estabilidad de 24 horas.

A los 12 meses de haber finalizado el tratamiento, no se observaron lesiones compatibles con linfoma, ni reacciones adversas asociadas a la administración de rituximab intravitreo.

Discusión

El LCP es una enfermedad infrecuente y no se han encontrado casos en la literatura de diseminación en SNC. Las manifestaciones clínicas del LV son inespecíficas, lo que hace que se asocie a un pronóstico pobre debido a retrasos en el diagnóstico y a la falta de terapias efectivas.

Araujo et al. en su revisión del tratamiento de la LVP establecieron que el objetivo era erradicar las células cancerosas, eliminando el potencial reservorio de enfermedad que pudiera ser causa de recurrencia o infiltración en el SNC, y resaltando que el tratamiento requería de un abordaje multidisciplinar².

En nuestro caso, se eligió tratamiento sistémico con R-BAM más tratamiento local con rituximab intravítreo en forma de uso compasivo. La elección de rituximab se estableció en base a la remisión completa conseguida en el tratamiento del LCP y por el menor número de reacciones adversas. Además, se tuvo en cuenta que, en caso de resistencia o recidiva, rituximab podría asociarse a metotrexato en el tratamiento.

Se debe tener en cuenta la importancia del Servicio de Farmacia en la preparación de quimioterapias intravítreas para las cuales no existen presentaciones comerciales adecuadas.

En nuestro caso, podemos concluir que el uso de rituximab intravítreo para el tratamiento del LV ha resultado efectivo y seguro, induciendo remisión completa, y siendo una buena alternativa a otras opciones terapéuticas con mayor número de reacciones adversas graves.