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Introducción
En los últimos años, la actividad desarrollada en las áreas de pacientes externos de los hospitales se ha incrementado considerablemente; sin embargo, los recursos humanos y estructurales destinados a satisfacer esta necesidad no han aumentado a la misma velocidad1. La mejora en la atención a los pacientes atendidos en las áreas de pacientes externos debe ser considerada como una prioridad y la metodología Lean management puede ser útil en esta búsqueda de mejora de la calidad.
Los principios del Lean se basan en mejorar continuamente la manera en que hacemos nuestro trabajo orientándonos hacia las necesidades del paciente e involucrando a todos los profesionales implicados mediante procesos eficientes. Bajo el punto de vista de la metodología Lean, el valor únicamente se define desde la perspectiva del cliente, en nuestro caso el paciente. Cualquier actividad que ayude a tratar al paciente añadirá valor, todo lo demás se considera desperdicio. Para conseguir eliminar los procesos que no agregan valor para el paciente, dispone de una serie de técnicas que se deben aplicar de forma sistemática. El objetivo final es generar una nueva cultura de la mejora basada en la comunicación y en el trabajo en equipo2-4.
En el proceso de dispensación y atención farmacéutica al paciente externo se pueden identificar varios puntos que aportan poco valor para el paciente o circuitos que se podrían agilizar con una mejor organización. El elevado tiempo de espera de los pacientes para ser atendidos constituye un claro ejemplo de desperdicio.
En consecuencia, se decidió aplicar la metodología Lean para mejorar la calidad del área de pacientes externos haciendo participar a todos los profesionales implicados en los diferentes circuitos de atención y dispensación al paciente externo. Por otro lado, bajo el punto de vista Lean nuestro valor se define desde la perspectiva del paciente, por tanto, entender sus necesidades es fundamental para saber dónde focalizar nuestras mejoras en el proceso.
El objetivo de este estudio es mejorar la calidad del proceso de dispensación y atención farmacéutica a pacientes externos mediante la participación del paciente y la aplicación de la metodología Lean y analizar los resultados obtenidos en cuanto a eficiencia e impacto en la satisfacción de los pacientes.
Métodos
Ámbito
Hospital terciario de aproximadamente 710 camas con un área de influencia de 540.000 habitantes. En el año 2020 en el área de pacientes externos se atendieron 16.500 pacientes a los que se realizaron más de 80.000 dispensaciones.
Herramientas de identificación de problemas
Con el objetivo de identificar las necesidades de los pacientes externos para poder implementar mejoras en el proceso de dispensación y atención farmacéutica se llevaron a cabo los siguientes procesos, explicados en detalle a continuación: aplicación de metodología Lean, realización de un grupo focal con pacientes y realización de encuestas de satisfacción.
Para analizar los procesos de dispensación y atención farmacéutica utilizando la metodología Lean se creó un equipo multidisciplinar constituido por dos técnicos y dos farmacéuticos del área, un residente (FIR), el supervisor de enfermería del servicio de farmacia, el coordinador de calidad de farmacia, un representante de infraestructuras del hospital y el jefe del servicio de farmacia. El facultativo de referencia del área realizó un curso de formación teórico-práctica de 20 horas y en las diferentes reuniones del equipo multidisciplinar se contó con el apoyo de una empresa externa y de un profesional (facultativo) del hospital con amplia experiencia en la aplicación de metodología Lean.
Se realizaron cuatro sesiones de trabajo (de 3-4 horas cada una) con el objetivo de identificar dónde se producían los desperdicios y dónde se podían aplicar intervenciones de mejora. Para ello, se emplearon las siguientes herramientas: (i) value stream map, un mapa de flujo donde se representan todas las acciones que deben tener lugar, tanto necesarias como innecesarias, para que el paciente avance a través del sistema de una etapa a otra; (ii) la herramienta A3 de resolución de problemas, y (iii) el diagrama de spaghetti, muy útil para detectar desplazamientos innecesarios; todas ellas herramientas clásicas del método Lean.
Posteriormente, los resultados obtenidos en el grupo de trabajo se hicieron extensibles al resto de profesionales del área para que pudieran complementarlo con su visión.
Para explorar la perspectiva del paciente en su contacto con la farmacia ambulatoria se convocó un grupo de 12 pacientes representativos de las principales patologías atendidas en la farmacia ambulatoria —pacientes con VIH, pacientes oncológicos y pacientes en tratamiento con biológicos— a participar en una reunión en grupo de 3 horas.
Los principales temas que se exploraron fueron la información, el trato, los tiempos de espera y las características del espacio físico. Para ello se utilizó una entrevista semiestructurada con preguntas abiertas. A todos los pacientes que participaron en el grupo focal se les envió una carta a posteriori explicándoles las conclusiones y las acciones de mejora que se había decidido llevar a cabo.
La información obtenida en el grupo focal sirvió para elaborar el contenido de una encuesta que fue dirigida de forma masiva al resto de pacientes atendidos en el área de pacientes externos. El objetivo de la encuesta fue conocer el grado de satisfacción de los pacientes y obtener sugerencias de mejora relacionadas tanto con la atención farmacéutica como con aspectos de carácter logístico. Esta misma encuesta se volvió a enviar después de un año con el objetivo de conocer el impacto de las acciones de mejora realizadas en el grado de satisfacción de los pacientes. Las encuestas se enviaron a aquellos pacientes que habían venido a recoger medicación durante el año en curso y habían dado consentimiento previo para que se les enviara información por correo electrónico.
La opinión de los pacientes se valoró con una escala ordinal tipo Likert con seis posibilidades de respuestas cerradas (0 muy en desacuerdo y 5 muy de acuerdo).
Se pidió a los pacientes que valoraran los siguientes aspectos: localización/facilidad de acceso al Servicio de Farmacia, si el horario de atención se ajustaba a sus necesidades, el tiempo de espera, las condiciones de la sala de espera, el respeto de la privacidad, la atención y el trato recibido.
Respecto a la consulta con el farmacéutico, se les pidió que valoraran su accesibilidad, la cortesía en el trato, la utilidad de la información recibida y si consideraban que habían recibido toda la información que necesitaban sobre su tratamiento.
La encuesta incluía también un ítem de satisfacción global y una pregunta abierta donde el paciente podía realizar sugerencias o comentarios sobre el servicio recibido.
Las encuestas se gestionaron mediante el aplicativo Lime Survey®.
Indicador de calidad
Se definió como principal indicador de calidad el tiempo de espera. En el análisis de datos previo se detectó que el 30% de los pacientes esperaban más de 30 minutos para ser atendidos. En la sala de espera sólo se disponía de 10 asientos, ocasionando que estuviera sobreocupada (> 10 pacientes) más del 70% del tiempo. El grupo de trabajo marcó como objetivo que después de implantar las acciones de mejora el porcentaje de pacientes que esperaran más de 30 minutos fuera inferior al 5% y que todos los pacientes pudieran esperar sentados y en unas condiciones adecuadas.
Los tiempos de espera se obtuvieron a través de la explotación de los datos del gestor de colas Qmatic (periodo preintervención) y del gestor de citas Plexus (periodo postintervención). Dato automático según diferencia de tiempo entre que un paciente obtiene el ticket y es llamado a consulta.
Periodo de estudio
Las fases definir, medir y analizar se realizaron en el segundo semestre de 2018. Las acciones de mejora se implantaron de forma progresiva durante el segundo semestre de 2019 y el primer semestre del año 2020. Los indicadores de tiempos de espera se midieron de forma mensual desde el inicio del proyecto. La satisfacción de los pacientes se midió mediante las encuestas de satisfacción que se enviaron a través del correo electrónico en diciembre de 2019 (antes de implantar las principales medidas) y en diciembre de 2020.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS® 20.0. Los ítems de la encuesta se valoraron en una escala numérica ordinal, considerándose variables cuantitativas, por lo que se estudiaron en base a sus medidas de distribución y dispersión (media y desviación estándar). Para evaluar las diferencias se realizaron pruebas de homogeneidad con diferencias significativas cuando p < 0,05.
Resultados
De los 12 pacientes convocados en el grupo focal acudieron 6 pacientes (50%), 3 mujeres y 3 hombres, de edades comprendidas entre 35 y 57 años. Tres pacientes recibían tratamiento antirretroviral y 3 pacientes tratamiento oncológico.
Los participantes valoraron muy positivamente la información recibida sobre el tratamiento, tanto de forma presencial como la posibilidad de poder consultar dudas de forma telefónica. No obstante, se puso de manifiesto que no todos los pacientes recibieron información escrita adecuada sobre aspectos logísticos y organizativos y esto generó interrupciones. También todos los participantes coincidieron en valorar muy positivamente el trato recibido.
El tiempo de espera y el espacio físico fueron las quejas más importantes de los pacientes incluidos en el grupo focal. Los temas que el grupo consideró que se deberían priorizar fueron: evitar que el transporte de mercancías utilice el mismo pasillo que los pacientes, dar respuesta a la acumulación de pacientes en las horas centrales del día y mejorar las condiciones de la sala de espera.
De las más de 30 acciones de mejora identificadas tanto en el grupo de trabajo multidisciplinar con profesionales sanitarios como en el grupo focal con pacientes se priorizaron 9, relacionadas fundamentalmente con cambios estructurales y de circuitos. En latabla 1 se indican los temas explorados en el grupo focal, los principales comentarios de los pacientes y las principales acciones de mejora que surgieron después de las reuniones con los profesionales sanitarios siguiendo la metodología Lean.
Tabla 1. Temas explorados principales comentarios y acciones implementadas en el área de pacientes externos.
La implementación se realizó de forma progresiva, tardando en algunos casos más de un año debido a que requerían la colaboración de servicios externos a la farmacia como son sistemas de información e infraestructuras.
Con la implantación de las acciones de mejora propuestas se consiguió mejorar significativamente el tiempo de espera. Como se ha comentado anteriormente, en el análisis previo un 30% de los pacientes esperaban más de 30 minutos frente a un 4,5% en el análisis realizado después de las intervenciones. En la figura 1 se muestra la evolución de los tiempos de espera en las etapas previa y posterior a la implantación.
Figura 1. Evolución del indicador de tiempo de espera (porcentaje de pacientes que esperan más de 30 minutos para ser atendidos).
También se consiguió que todos los pacientes pudieran esperar sentados y en unas condiciones más adecuadas con la ampliación de la zona de espera y las mejoras realizadas en la climatización.
Por lo que hace referencia a la satisfacción de los pacientes con los cambios realizados, en la tabla 2 se resumen los resultados de las encuestas enviadas en el año 2019 y en el 2020.
Tabla 2. Resultados de las encuestas de satisfacción y puntuación de aspectos valorados por los pacientes.
DE: desviación estándar.
*Escala de 0 al 5.
Los aspectos que mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos periodos fueron la valoración del tiempo de espera y la satisfacción global; en ambos casos la puntuación en el grado de satisfacción fue superior una vez implantadas las acciones de mejora.
Las sugerencias descritas en las encuestas de satisfacción se resumen en la figura 2. En ambos periodos el comentario que más se repitió fueron los agradecimientos al personal por su amabilidad y profesionalidad, seguido por la solicitud de mejoras en las condiciones de la sala de espera. El cambio más significativo respecto a ambos periodos fueron las quejas por los elevados tiempos de espera, muy inferiores en el periodo después de aplicar las acciones de mejora.
Discusión
Para poder establecer acciones de mejora es clave implicar a todos los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso de dispensación y atención farmacéutica, así como investigar la perspectiva del paciente en su contacto con el área de pacientes externos.
La aplicación de varias herramientas de la metodología Lean nos ha permitido analizar con profundidad los circuitos e identificar e implantar las acciones de mejora más adecuadas a la realidad de nuestro servicio, haciendo participar a todos los profesionales implicados.
Se han publicado otros estudios que han utilizado la metodología Lean para mejorar diferentes áreas de la farmacia hospitalaria5-13; sin embargo, muy pocos estudios se han centrado en el proceso de dispensación y atención farmacéutica al paciente externo.
Para conocer la opinión del paciente, las dos técnicas empleadas, grupo focal y encuestas de satisfacción, nos han permitido obtener mucha información e identificar los puntos débiles del servicio desde la perspectiva del paciente.
Los resultados —tanto mediante el grupo focal como con las encuestas de satisfacción— fueron muy similares; los aspectos mejor valorados fueron la atención y el trato recibidos, y los peor valorados las condiciones de la sala de espera, el tiempo de espera, la localización y la privacidad.
Estos datos son muy similares a los resultados de las encuestas realizadas en otros centros14-17. No obstante, cabe destacar que en la mayoría de los estudios la escala Likert puntuaba del 1 al 5, siendo el 1 la situación más desfavorable; en cambio, en nuestro caso se decidió incluir también el 0 en la escala. De esta manera, no hay puntuación media y el paciente no se puede mostrar indiferente, ya que se tiene que decantar hacia un lado u otro.
Con la implantación de las acciones de mejora se consiguió mejorar la valoración de los pacientes del tiempo de espera y, por consiguiente, la satisfacción global con el área. No obstante, la satisfacción global previa a la implantación de las acciones de mejora era bastante aceptable, posiblemente debido a que el factor que mejor correlaciona con la satisfacción del paciente es la calidad de la atención farmacéutica recibida, muy bien valorada por nuestros pacientes18.
Los resultados del grupo focal y de las encuestas mostraron que la satisfacción con la atención recibida era muy elevada, pero que había aspectos que no cumplían las expectativas de los pacientes. Es necesario que la dirección del hospital conozca la perspectiva de los pacientes con la atención sanitaria recibida y que se implique en las mejoras a realizar. Las mejoras estructurales del área, los recursos informáticos de soporte y la ampliación de horarios y su dimensionamiento respecto a nuevos profesionales requieren de su aprobación.
Los aspectos peor valorados, como las condiciones de la sala de espera o los tiempos de espera, también coinciden con los obtenidos en otros centros15-17,19-21. Debido al aumento en el número de pacientes en muchos hospitales, las áreas de pacientes externos no han podido crecer lo necesario. Y, sin duda, los recursos deberían estar adaptados no únicamente a la dispensación, sino también a proporcionar atención farmacéutica de forma adecuada según el modelo CMO (capacidad-motivación-oportunidad)22-24.
Una limitación de nuestro estudio es que el cuestionario de satisfacción que utilizamos no ha sido validado porque adaptamos el cuestionario a nuestras necesidades. La escala EVASAF25 es un cuestionario validado, pero únicamente valora la atención farmacéutica recibida y en nuestro caso era fundamental valorar los aspectos logísticos, ya que habían mostrado ser uno de los puntos débiles de nuestro servicio en el grupo focal.
Existen mejoras demandadas por los pacientes a las que no hemos podido dar respuesta, como son la localización del servicio de farmacia en un lugar más cercano a consultas externas o la inadecuada ubicación de la sala de espera actual. Los problemas de espacio del hospital dificultan el cambio de ubicación del área. Pero en el futuro, y con la perspectiva de rediseño que tiene actualmente el servicio de farmacia, las aportaciones de los pacientes referidas en este estudio serán de gran ayuda para conseguir mejorar estos aspectos.
En cualquier caso, las áreas de atención a pacientes externos son dinámicas y, por lo tanto, un aspecto clave es una evaluación continuada que permita identificar las nuevas oportunidades de mejora que puedan surgir con el tiempo.
La participación del paciente, a través del grupo focal y encuestas masivas, unido a la participación de los profesionales sanitarios implicados en el proceso, a través de la metodología Lean, ha permitido analizar la realidad de nuestra área de pacientes externos y diseñar las acciones de mejora más adecuadas en función de los recursos disponibles.
Asimismo, ha ayudado a la organización interna del área y a dimensionarla, en un futuro, para poder tener máxima satisfacción tanto de los pacientes como de los profesionales implicados en el área.
Aportación a la literatura científica
La novedad de este estudio es la integración de diferentes métodos centrados en la voz del paciente y los profesionales con el fin de mejorar los procesos de dispensación de medicamentos y atención farmacéutica que repercuten en la experiencia y satisfacción del paciente.
