Introducción

La amoxicilina es un antibiótico betalactámico derivado de la penicilina, considerado la primera línea terapéutica de las principales infecciones pediátricas, gracias a su amplio espectro de acción y buena biodisponibilidad¹.

Existe una sobreutilización a nivel comunitario de amoxicilina. Así lo corroboran datos proporcionados por el European Centre for Disease Prevention and Control relativos al consumo de antibacterianos sistémicos en la comunidad en Europa durante 2020² (España fue el sexto país europeo con mayor consumo de antibióticos). Además, los betalactámicos son los antibióticos sistémicos más prescritos en España y su uso en el sector comunitario supera la suma del resto de antibióticos³.

Como resultado de este uso excesivo, no solo aumenta el riesgo de selección de bacterias resistentes, sino también la probabilidad de intoxicación como consecuencia de errores en su dosificación o accidentes. En urgencias pediátricas, las consultas tras una posible intoxicación por cualquier causa suponen en torno al 0,3%, y dentro de las intoxicaciones farmacológicas, los fármacos más habituales son el paracetamol y los antihistamínicos (aproximadamente un tercio de las intoxicaciones medicamentosas)⁴. Las referencias en la literatura sobre intoxicación por antibióticos en niños son escasas, y más aún referidas a sobredosificación de amoxicilina.

En España, las intoxicaciones han sido un objetivo de trabajo importante de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría y en 2008 se creó un Observatorio Toxicológico nacional, con la participación actual de 55 hospitales⁵. Sin embargo, no existen protocolos o guías estandarizadas sobre intoxicación o sobredosificación por amoxicilina.

El objetivo del estudio es describir las manifestaciones clínicas y analíticas de pacientes pediátricos atendidos en nuestro servicio de urgencias por sobreingesta de amoxicilina.

Métodos

Estudio unicéntrico observacional y retrospectivo, realizado en un hospital de tercer nivel, con una media anual aproximada de 50.000 urgencias pediátricas. Se seleccionaron los pacientes menores de 16 años atendidos en el servicio de urgencias pediátricas por sobreingesta de amoxicilina entre enero de 2011 y diciembre de 2021. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de nuestro centro (HULP: PI-5153, 24 de febrero de 2022).

En la tabla 1 se resumen las definiciones del Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría⁶, en cuanto a dosis recomendada y dosis máxima recomendada de amoxicilina. Fueron excluidos aquellos pacientes cuya dosis ingerida se encontraba por debajo de la dosis máxima recomendada según edad y peso.

Tabla 1. Definiciones del Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría de dosis recomendada y dosis máxima recomendada de amoxicilina. 

La recogida de datos se efectuó mediante el análisis retrospectivo de historias clínicas. Se registraron datos epidemiológicos (edad y sexo), antropométricos (peso), asociados a las circunstancias de la sobreingesta (dosis, causa de la sobreingesta, motivo de administración de amoxicilina), síntomas asociados, datos sobre la atención en urgencias (pruebas complementarias, tratamiento), tiempo desde la ingesta hasta la atención y hasta la administración de tratamiento, y destino al alta.

El análisis de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 21.0 para Windows. Las variables cuantitativas se expresaron mediante medidas de tendencia central y dispersión [mediana y rango intercuartílico (RIC)]; las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Para la comparación de variables cuantitativas sin distribución normal se utilizó la U de Mann-Whitney.

Resultados

Durante el periodo de estudio, se atendieron en torno a 2.000 urgencias secundarias a intoxicaciones (0,35% del total de urgencias pediátricas). El 46% fueron secundarias a medicamentos. Un total de 17 pacientes (0,9%) consultaron por sobreingesta de amoxicilina. Dos fueron excluidos al no haber ingerido una dosis superior a la dosis máxima recomendada (ambos 50 mg/kg tras ingesta accidental). La mediana de edad fue de 3,8 años (RIC 1,9), y el 80% (12/15) tenían entre 1 y 5 años. Las características de los pacientes, las causas más frecuentes de sobreingesta y los motivos por los que recibían tratamiento con amoxicilina se recogen en la tabla 2. El 80% (12/15) recibieron una única dosis del fármaco. No se registraron ingestas concomitantes de otros medicamentos.

Tabla 2. Pacientes atendidos en urgencias pediátricas por sobredosificación de amoxicilina durante 2011-2021. 

DI: dosis ingerida; DR: dosis recomendada referida al intervalo de cada 8 horas; ED: exceso de dosis (número de veces de la dosis recomendada); FA: faringoamigdalitis aguda; OMA: otitis media aguda; SI: sobreingesta.

^*Según datos obtenidos de la historia clínica, parece que la ingesta fue accidental y el niño no estaba tomando amoxicilina previamente, pero estos datos no aparecían bien recogidos.

La mediana de tiempo de llegada a urgencias desde la sobreingesta fue de 2,1 horas (RIC 2,7). La mediana de dosis de amoxicilina administrada fue de 219 mg/kg/dosis (RIC 148).

Todos los pacientes estaban asintomáticos, con exploración física normal. En 11 casos (73,3%) se contactó con el Instituto Nacional de Toxicología para asesoramiento. Se realizó analítica sanguínea en 7 (46,6%); la dosis mediana de amoxicilina en este grupo (263,1 mg/kg; RIC 126,4) fue superior a la de aquellos en los que no se solicitó analítica (177,1 mg/kg; RIC 143,7), aunque sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,28). Ningún paciente presentó hepatotoxicidad, datos de insuficiencia renal o alteraciones electrolíticas. Se solicitó análisis de orina únicamente en 2 pacientes (13,3%), sin hematuria.

Se administró carbón activado en 5 pacientes (33,3%). La mediana de tiempo desde la ingesta hasta su administración fue de 1 hora (RIC 1,2), y en ningún caso fue superior a 3 horas. Todos los pacientes fueron dados de alta (la paciente con intento autolítico fue valorada por psiquiatría durante su estancia, con alta posterior). En 11 casos (73,3%) se indicó suspender la amoxicilina.

Discusión

En nuestra serie de casos hemos analizado las manifestaciones clínicas y analíticas relacionadas con la sobreingesta de amoxicilina en pacientes pediátricos. A pesar de que las dosis ingeridas excedieron de manera significativa las recomendadas, no documentamos efectos adversos en ningún caso.

La distribución por sexo y los rangos de edad concuerdan con la literatura, donde se refleja un predominio masculino y edades comprendidas entre 2 y 9 años^7-9.

Los jarabes y suspensiones son la forma farmacéutica de elección en niños, gracias a sus ventajas (mayor biodisponibilidad, menor efecto irritante gástrico, fácil ingestión y dosificación). Sin embargo, presentan inconvenientes. La forma de presentación de amoxicilina más común en nuestro país es la suspensión de polvo seco (250 mg/5 ml). Esta preparación requiere un proceso de reconstitución que debe realizarse correctamente. Berthe-Aucejo et al.¹⁰ analizaron los errores de reconstitución y preparación de los medicamentos orales líquidos administrados por los cuidadores a los niños, encontrando hasta un 46% de errores en la preparación de la amoxicilina. En nuestra serie, dos niños recibieron la dosis de amoxicilina directamente en forma de polvo sin reconstituir. Esto demuestra la necesidad e importancia de ofrecer buena información a los cuidadores tras realizar estas prescripciones.

La sintomatología inicial esperable tras una sobreingesta de amoxicilina, en caso de producirse, es de perfil gastrointestinal (náuseas, vómitos y diarrea), pudiendo también presentarse a dosis terapéuticas¹¹. También se describe la posibilidad de nefritis intersticial, cristaluria y convulsiones tras una sobredosis (estas últimas tras altas dosis intravenosas o intraventriculares¹¹). Algunos autores han descrito efectos adversos renales tanto con dosis adecuadas⁹, como con sobredosificación superior a 500 mg/kg^7,8. Al igual que con otros antibióticos, se han descrito casos de formación de cristales en orina por amoxicilina¹². La morfología de estos cristales es característica, con forma de “aguja” o “manojos de trigo”¹². Su presencia puede ser asintomática o cursar con dolor abdominal, lumbar o hematuria, con posible progresión hacia insuficiencia renal. Las consecuencias renales tras la ingesta de amoxicilina podrían ser debidas a su cristalización en los túbulos renales, por toxicidad celular directa o vasoconstricción por mecanismo de hipersensibilidad⁸. La aparición de insuficiencia renal se ha descrito en niños tras ingestas accidentales de grandes cantidades y en adultos con dosis altas intravenosas¹³, aunque la frecuencia es muy baja. En un análisis retrospectivo sobre las ingestas notificadas al estadounidense National Poison Data System¹⁴, de 14.717 exposiciones a amoxicilina en menores de 6 años, solo 5 (0,03%) sufrieron alteraciones renales, resolviéndose todas en menos de 3 días con sueroterapia únicamente. Además, en solo 2 casos estaba confirmada una ingesta superior a 250 mg/kg. Sin embargo, según un sistema de farmacovigilancia francés, las notificaciones de casos de nefropatía asociados a formación de cristales por amoxicilina parecen estar en aumento¹⁵.

No hemos encontrado guías nacionales o internacionales para estos casos, probablemente debido al buen perfil de seguridad, y hemos observado una gran variabilidad en el manejo en urgencias. La aparición tan esporádica de la sintomatología comentada y tras la ingesta de dosis muy diferentes sugiere un mecanismo idiosincrásico, difícil de anticipar. La disparidad en cuanto a la realización de pruebas complementarias de nuestros casos pudo tener varias justificaciones. En primer lugar, la dosis recibida podría haber condicionado la solicitud de analítica sanguínea (la dosis ingerida en este grupo fue superior). A pesar de contactar en 11 casos con el Instituto Nacional de Toxicología, la actitud tampoco fue uniforme. Por último, nuestro servicio de urgencias no dispone de un protocolo de actuación específico para estas situaciones. Sí observamos uniformidad a la hora de emplear carbón activado, siendo administrado en las tres primeras horas tras la ingesta.

Las limitaciones principales de nuestro trabajo son el carácter retrospectivo y unicéntrico, junto al limitado número de pacientes. Por otro lado, tras la atención en urgencias, no se realizó seguimiento. Aunque ningún paciente reconsultó en nuestro centro y asumimos que no presentaron síntomas posteriores, desconocemos si aparecieron complicaciones a más largo plazo.

En conclusión, en nuestro estudio la sobredosificación de amoxicilina no se relacionó con la aparición de efectos adversos. La falta de protocolos de actuación favoreció la variabilidad en el manejo de estos pacientes. Es necesaria una buena educación sanitaria a los cuidadores tras realizar estas prescripciones.

Aportación a la literatura científica

La amoxicilina es muy utilizada en pediatría, con una creciente sobreutilización (implica mayor riesgo de intoxicación).

Se revisan las consultas por sobredosificación de amoxicilina en pediatría, siendo un aspecto novedoso.