CARTAS AL DIRECTOR

Variabilidad clínica en la indicación de folatos a la embarazada 

Sr. Director: 
La variabilidad en la indicación clínica de folatos en la gestación quedó latente en el seno de un equipo de Atención Primaria, cuyos miembros facultativos, doce médicos de Atención Primaria y tres pediatras (n=15), con un grado de respuesta del 100%, respondieron durante una sesión de formación continuada en su centro de salud, a ítems en relación con la citada indicación. Las respuestas a las preguntas sobre si se considera eficaz la suplementación con folatos a la gestante, principio activo considerado de elección y dosis adecuada demuestran variabilidad significativa. El 20% de encuestados opina que los folatos han de prescribirse tres meses antes de la gestación, frente al 33% que piensa ha de recomendarse una vez conocida la gestación y al 40% con recomendación de iniciar la prevención desde que se planifica el embarazo. El 6,66% no considera indicado el uso de folatos con este fin. 
El 60% de los encuestados piensa que debe mantenerse la prevención farmacológica hasta el final del segundo trimestre de la gestación, frente al 26,66% que lo recomienda hasta el final del primer trimestre de embarazo. La evidencia científica revela que la suplementación con folatos preconcepcionalmente reduce la incidencia de defectos del tubo neural (DTN) -odds ratio 0,28, con intervalo de confianza del 95% (0,15-0,53)¹-. El consumo de suplementos o de comida enriquecida con folatos es más eficaz que el consejo dietético dirigido a mujeres con el fin de prevenir DTN^2,3. 

A continuación se resumen las indicaciones de la administración de folatos a la embarazada: 
--Mujeres con antecedentes de gestación con DTN: 4 mg/d de ácido fólico, un mes antes de la concepción y hasta finalizar el primer trimestre del embarazo salvo que existan contraindicaciones. No debe suministrarse esta dosis de ácido fólico incluido en multivitaminas por aumentar la probabilidad de ingestión excesiva de vitamina A. Así, la Asociación Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda a gestantes con historia personal o familiar de DTN la realización de amniocentesis a las 15-16 semanas de gestación, determinando α-fetoproteína en líquido amniótico⁴. 
--Mujeres en edad reproductiva que deseen quedar embarazadas, sin antecedentes de DTN (consideradas de bajo riesgo), deben tomar 0,4-0,8 mg/día de ácido fólico desde uno a tres meses antes de la concepción y durante los tres primeros meses de embarazo. La no eliminación total de riesgo para DTN con estas medidas aconsejan el screening prenatal de rutina para estas malformaciones, siendo recomendada la determinación de α-fetoproteína en suero de la gestante a las 16-18 semanas de gestación⁴. 
--En la mujer ya gestante, sin suplemento de ácido fólico, se recomendará este (0,4-0,8 mg/día) desde el diagnóstico del embarazo o lo más precozmente posible, manteniéndose durante el primer trimestre. 
El ácido folínico y folinato cálcico, no presentan ventajas sobre el ácido fólico y son entre cuatro y diez veces más caros, siendo su única indicación como terapia de rescate en tratamientos con metotrexato y cuando la vía oral es imposible⁵. 

A. J. Madueño Caro, M. Muñoz-Cruzado Poce 

Centro de Salud La Laguna-Cortadura. Cádiz 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Review. Oxford: The Cochrane Library, Issue 3. 1999. 

2. Cuskelly GJ, McNulty H, Scott JM. Effect of increasing dietary folate on red-cell folate: implications for prevention of neural tube defects. Lancet 1996; 347: 9002, 657-9. 

3. Czeizel E, Dudás I. Prevention of the first occurrence of anencephaly and spina bifida with periconceptional multivitamin supplementation. Orv Hetil 1994; 135: 42, 2313-75. 

4. Centers for Disease Control and Prevention. Knowledge and use of folic acid by women of childbearina age-United States 1995 and 1998. MMWR 1999; 48: 325-7. 

5. Ortega del Moral A, Bailón Muñoz E. Atención al embarazo normal. Seguimiento del embarazo en Atención Primaria. En: Atención Materno Infantil. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria 1999.