CARTAS AL DIRECTOR

Miositis viral aguda

Sr. Director: 

La miositis viral aguda es un cuadro de instauración brusca consistente en mialgias y debilidad muscular de predominio en miembros inferiores que dificulta la deambulación adoptando el paciente al caminar postura de puntillas con las rodillas flexionadas. Suele ir precedido (5-7 días) de infección de vías respiratorias, cefalea y malestar general, generalmente acompañado de fiebre^1,2. La evolución es favorable, casi siempre autolimitada y mejora con tratamiento sintomático. 

La clínica es muy característica en el caso de miositis postinfluenza, lo que nos haría sospecharlo ante un cuadro de dichas características evitando de esta manera la realización de técnicas diagnósticas agresivas dada la benignidad del cuadro y posibilitando su tratamiento desde atención primaria. 

Describimos un paciente con esta complicación: niño varón de 7 años que acude a urgencias por presentar desde hace 4 días cuadro catarral de vías altas con fiebre de hasta 39 ºC que cede bien con antitérmicos habituales, tos escasa y mucosidad nasal transparente. En las últimas 24 horas comienza con dolor en ambas extremidades inferiores que ha ido aumentando hasta imposibilitar la deambulación. 

A la exploración física encontramos: Tª=37,6 ºC. Buen estado general. Buena coloración de piel y mucosas. No exantemas ni petequias. No rigidez de nuca. No signos meníngeos. No adenopatías. ORL normal. Auscultación cardiopulmonar: murmullo vesicular conservado. Tonos cardiacos rítmicos y puros. Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias. EEII: articulaciones sin signos inflamatorios, no dolorosas. Dolor a la palpación en región gemelar bilateral aumentando el dolor a la flexión dorsal del pie. A la deambulación adopta posición de puntillas. 

El cuadro parece compatible con una miositis postinfecciosa, pero para confirmarlo se realiza analítica que consta de: hemograma, bioiquímica con perfil hepático, PCR, mioglobina, sistemático de orina, frotis faríngeo y serología viral (influenza, parainfluenza, coxackie, ECHO y VHS). 

Los resultados iniciales fueron: 

Hemograma: leucocitos: 2.780 x 1.000/µl (N: 55,5%, L: 35,1%, M: 6%, E: 0,5%), serie roja y plaquetas: normales. Bioquímica: CK: 1.264 UI/l, ionograma: normal, glucosa, urea, creatinina: normal, perfil hepático: normal, PCR: 2,1 mg/l, mioglobina: 2.194 ng/ml. Sistemático orina: normal. 

Durante las primeras 24 h persiste la clínica. Se repite la analítica encontrándose: 

Hemograma: leucocitos: 2.970 x 1000/µl (N: 53,4%, L: 35,2%, M: 7,6%), serie roja y plaquetas: normal. Bioquímica: ALT: 91 UI/l, AST: 367 UI/l, CK: 9.109 UI/l, Cr: 0,5 mg/dl, urea: 39 mg/dl, mioglobina: 4.923 ng/ml. 

El informe de la serología viral no mostró resultados significativos, aunque dada la clínica y posterior evolución favorable podría relacionarse con una infección por adenovirus. 

A las 48 h del ingreso, y tras haber sido tratado con antiinflamatorios no esteroideos, el niño se encuentra prácticamente asintomático, la deambulación era normal con mínimo dolor en región gemelar, la exploración física era normal persistiendo únicamente febrícula. 

La miositis aguda benigna postviral se presenta generalmente a la edad de 3-7 años. En la mayoría de los casos se asocia a infección por influenza B (62%) e influenza A (25%)³, aunque también se ha descrito asociada a coxsackie, parainfluenza, HSV, citomegalovirus, virus Ebstein Barr, adenovirus, virus de la rubéola, parvovirus B19, arbovirus, retrovirus (HIV), virus de la parotiditis, hepatitis C y Campylobacter^4,5. 

Presentan dolor muscular intenso de 24-48 h de duración sin antecedentes de ejercicio intenso, traumatismo o historia de alteración muscular familiar que provoca dificultad para la deambulación, manteniendo los pies en flexión plantar y provocando la flexión dorsal intenso dolor. 

El estado general es bueno y en el momento de la presentación no siempre se acompaña de fiebre. La palpación de la región gemelar suele ser dolorosa pero a la inspección no se observan signos inflamatorios agudos. El tono, la fuerza, sensibilidad y reflejos permanecen conservados. 

En la analítica encontraremos leucopenia, trombopenia, PCR normal, elevación de la CPK, elevación de las transaminasas y elevación de la mioglobina. No se ha descrito mioglobinuria severa en niños, aunque sí en adultos jóvenes, por lo que aunque generalmente se trate de un proceso benigno, hay que estar alerta ante la aparición brusca de impotencia funcional y mialgia para detectar en caso de que se presente una posible rabdomiolisis o un fracaso renal agudo por mioglobinuria severa⁶. Actualmente se cree que la miositis viral aguda benigna, la pleurodinia epidémica y la rabdomiolisis son distintas formas clínicas o estadios progresivos de la misma enfermedad⁷. 

Hay que completar el estudio pidiendo serología a los distintos virus, frotis faríngeo y estudio de heces por la posible relación con el enterovirus. 

La resolución completa de la sintomatología se produce en 24-48 h, aunque la normalización analítica ocurre en 15-30 días. 

El tratamiento es sintomático: reposo, hidratación abundante y antiinflamatorios no esteroideos. 


S. Arias Sevilla, I. López Escobar, A. B. Pozuelo Jiménez, I. Adrados Razola* 

Residente MF y C. Guadalajara. * Especialista en Pediatría y Áreas Específicas. Jefe de Sección.
Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara. 

Bibliografía

1. Obando Santaella I, Moreno García MJ, Álvarez Aldean J, Álvarez Cordovés MM. Miositis aguda postinfluenza en niños. Aten Primaria 1997; 20: 210-1. 

2. Muñoz García M, Valverde Molina J, Diez Lorenzo P, Cámara Simón M. Miositis viral aguda ¿Es necesaria la confirmación etiológica? An Esp Pediatr 1998; 48: 333-4. 

3. McIntyre PG, Dohe C. Acute benign myositis during childhood: report of five cases: Clin infect Dis 1995; 20: 722. 

4. De la Loma A, Ory F, Echevarría J, Tenorio A, Rodriguez M. Miositis agudas infantiles ¿una infección viral? Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 565-6. 

5. Dawson JK, Davidson JE. Focal myositis due to Campylobacter infection. Rheumatology (Oxford) 2001; 40(6): 704-6.

6. Swaringen JC, Seiler JG III, Bruce RW Jr. Influenza a induced rhabdomyolysis resulting in extensive compartment syndrom. Clin Orthop 2000; 375: 243-9.

7. Feiste JE, Michell JM, Sullivan DB. After the flu: acute viral myositis: Contemporary Pediatrics 1995; 12: 29-52.

FE DE ERRATAS

En Medifam 2002; 12 (5): 351-356, en el artículo "Vigilancia de los efectos adversos de los fármacos" no se incluyó el nombre del centro al que pertenecían los autores, siendo éste: Centro de Salud Greco. Getafe. Madrid