ARTÍCULOS ESPECIALES

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CASOS CLÍNICOS

		Gestión de cuidados en un caso de trastorno mental severo DISEÑO, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN A LOS DOS AÑOS José Eloy García García1
1Diplomado de Enfermería. Servicios de Salud Mental. Área Sanitaria IV (Oviedo), SESPA (Servicio de Salud del Principado de Asturias), Hospital Psiquiátrico de Oviedo, España rgo autor. CORRESPONDCENCIA: José Eloy García García. Urbanización Monsacro, edificios Agara 1, 2º B. 33162 Sta. Eulalia de Morcín. Asturias, España. E-mail: jeloyladines@vodafone.es Manuscrito aceptado el 13.05.2003		Resumen Abstract Actualmente los trastornos mentales severos (TMS) se han constituido en uno de los problemas de salud mental que merecen atención prioritaria, y que exigen el esfuerzo de los Servicios de Salud para la implementación de programas específicos. El desarrollo de la rehabilitación psiquiátrica, en el contexto comunitario y desde un enfoque asertivo, necesita de un tipo de recursos concretos que proporcionen a las personas espacios estructurados y normalizados para un reencuentro con lo afectivo, lo personal, lo social, etc. Se presenta aquí el trabajo hecho por un equipo de enfermería con uno de estos pacientes, ingresado en La Casita, un hogar tutelado de la red de S. Mental del SESPA (Servicio de Salud del Principado de Asturias). El paciente tiene asignado una enfermera/o, que se responsabiliza de la toma a cargo integral del paciente, diseñando, interviniendo y evaluando resultados sobre la base de los problemas cotidianos con los que se encuentra el sujeto a lo largo del proceso rehabilitador. Se realiza una valoración inicial, descripción de intervenciones y evaluación a los dos años de trabajo. Así mismo, se pone de manifiesto que con pacientes cronificados, con largo tiempo de institucionalización y patología severa, las intervenciones tienen que ser focalizadas e individualizadas, dirigidas a objetivos muy realistas y concretos y deben ajustarse a las necesidades e intereses del usuario. CARE MANAGEMENT OF A SEVERE PSYQUIATRIC DISORDER. PLANNING, IMPLEMENTATION AND EVALUATION AFTER TWO YEARS Severe psychiatric disorders are one today's mental health problems that require urgent attention and the implementation of specific programmes by the public health care system. Psychiatric rehabilitation, in a community context using an assertive model is only effective if it is allocated the resources that provide patients with a structured environment that allows them to fulfil their affective, personal and social needs. The following case study presents the work done by a team of nurses with one such patient in La Casita, a sheltered home, run by the SESPA (Asturian public health system) mental health network. The patient is under the care of one nurse, who is completely responsible for the planning, implementation and evaluation of the patient's treatment programme the goal of which is to help the patient resolve problems they have to face on a daily basis throughout their rehabilitation. An initial evaluation of the patient's condition, a thorough record of the treatment's implementation and a re-evaluation after a period of two years, are all part o the process. Also demonstrates that chronic patients who have been institutionalized for long periods of time and have a severe pathology require individual treatments with concrete realistic goals that must be adjusted according to the needs and interests of the patient.

Introducción

El Programa de Atención a los Trastornos Mentales Severos (TMS), incluido en el Plan Estratégico para el desarrollo de los  Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias (SESPA), define dichos trastornos como "un grupo de entidades nosológicas que cumplen criterios de gravedad clínica, persistencia en el tiempo sin mejoría o con progresión en el deterioro con los procedimientos terapéuticos habituales, y que presentan una afectación importante de las relaciones familiares y sociales"¹. Estas patologías producen una demanda asistencial concreta, por lo que surgen diversas formas de organización, procurando la continuidad, la accesibilidad de los cuidados longitudinal y transversalmente, y asegurando que sean globales e integrales².

La Casita, es un hogar tutelado del SESPA para personas con TMS, y representa una opción dentro de esas diversas formas de organización. En ella trabaja un equipo de enfermería que organiza sus tareas a través de las tutorías, en las que un enfermero se responsabiliza de dos pacientes como máximo. La herramienta fundamental que se usa es el acompañamiento terapéutico: "abordar al psicótico con la intención de servirle de puente con el mundo del cual se desconectó..."³.

El paciente cuyo caso nos va a ocupar, ingresa en La Casita en mayo de 2000 y el periodo de trabajo al que se hace referencia, abarca desde esa fecha hasta mayo de 2002.

Exposición del caso

Se trata de una persona de 49 años nacido en una aldea asturiana cuya familia vive del campo y la ganadería. Sus padres, sin estudios, fallecen él por patología tumoral, y ella por cardiopatía y diabetes. Es el último de cinco hermanos. Escolarizado hasta los 15 años, comienza luego a trabajar como peón y posteriormente en la minería. Se le reconoce como persona alegre, amigo de fiestas, trabajador, activo y colaborador. Dos de sus hermanas emigran a Europa por motivos laborales. Una de ellas, la mayor, se suicida a los 48 años.

Poco antes de ser diagnosticado de esquizofrenia paranoide en 1982, contrajo matrimonio aunque su mujer pidió la separación a los pocos meses. Recibe atención ambulatoria haciendo un cumplimiento irregular del tratamiento farmacológico evitando las tomas mediante engaño, en 1984 abandona el tratamiento.

Cuatro años más tarde es detenido y acusado por un doble intento de homicidio contra un matrimonio de vecinos, con los que siempre mantuvo una excelente relación. Según él, esas personas "ponían cirios" (hacían ofrendas) para que las cosas le fueran mal. Es encarcelado, ingresado en una UHP (unidad de hospitalización psiquiátrica) y posteriormente trasladado a un hospital psiquiátrico penitenciario. En 1996 es retornado a Asturias, permaneciendo en diferentes unidades cerradas de los Servicios de Salud Mental hasta mayo de 2000 que ingresa en La Casita.

Se caracteriza por no tener conciencia de enfermedad psiquiátrica ni somática, ya que padece diabetes mellitus no insulino-dependiente, y manifiesta un claro rechazo al tratamiento aunque lo toma como condición para permanecer en el hogar tutelado. Posee un alto nivel de conservación para las actividades de la vida diaria (AVDs) y goza de buena capacidad para la comunicación verbal. Ha perdido el contacto con su entorno a consecuencia de los casi 15 años que lleva institucionalizado y aunque no tiene problemas económicos, el soporte familiar no es suficiente para permanecer en su casa.

A su ingreso, se hace la valoración de enfermería usando el protocolo de salud mental⁴, procediendo a la detección de patrones alterados según Gordon⁵, y utilizando diagnósticos NANDA 2001-2002⁶. Se aplican también dos escalas y un cuestionario cuyos resultados están en la tabla 1 y posteriormente se evalúa por objetivos.

En cuanto a los patrones de salud, hay cuatro claramente disfuncionales. En la tabla 2 se comentan dichos patrones y se muestran los diagnósticos seleccionados para cada uno de ellos. Una vez examinados los patrones y seleccionados los diagnósticos, se establecen diferentes grupos de objetivos a partir de los cuales se diseñaran actividades para la consecución de los mismos.

Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Respecto al primer diagnóstico, se establecen tres grupos de objetivos: objetivos iniciales; objetivos a los seis meses y a los dos años. Los objetivos iniciales son aquellos que se deben cumplir desde un primer momento. Tienen que ver con cuestiones básicas del funcionamiento del dispositivo que el sujeto debe asumir para poder permanecer en el hogar tutelado. Son los siguientes: 1) que tome su medicación desde el primer día; 2) que acuda acompañado a las citas en el centro de atención primaria (CAP); 3) someterse a los controles analíticos pertinentes, y 4) aceptar la dieta antiglucemiante.

El segundo grupo de objetivos, es decir, los que se deben alcanzar a los seis meses, son: 1) que el paciente tenga una noción básica de lo que son los fármacos, pudiendo enumerar tres beneficios y tres efectos secundarios; 2) que pueda autoadministrase el tratamiento bajo supervisión; 3) será capaz de acudir a la farmacia sin acompañamiento; 4) podrá reconocer y nombrar al menos doce alimentos habituales contraindicados y 5) conocerá los riesgos de ser gran fumador describiendo tres enfermedades graves y tres beneficios de no fumar.

Los objetivos a conseguir a los dos años, son el tercer grupo de los que corresponden al primer diagnóstico y contemplan: 1) que el paciente se autoadministre su medicación preparándola él mismo y sin triturar, incluso estando fuera; 2) irá solo al CAP y usará su tarjeta de crónicos para obtener las recetas; 3) sellará sus recetas en la inspección médica sin acompañamiento; 4) si come fuera podrá elegir platos adecuados sin apoyo; 5) habrá reducido la dosis/día de cigarrillos a 10 como máximo.

Después se da paso a la programación de actividades dirigidas al logro de cada uno de los tres grupos de objetivos. Para los objetivos iniciales, se trabajó a nivel de entrevista paciente-tutor en el momento del ingreso. Se informa al paciente de las normas a seguir, de la importancia de la medicación y controles que debe asumir, mostrándole las ventajas y los lugares en que se va a realizar. Se le acompaña al CAP y se le presenta a los profesionales que le van a atender. Se le pide el consentimiento expreso y la aceptación voluntaria de la normativa de funcionamiento de La Casita.

De entre las actividades que se realizaron para la consecución de los objetivos a los seis meses y a los dos años, se destaca la inclusión del paciente en un programa de automedicación que se desarrolla con formato de taller y que integra también actividades individuales como elaboración de fichas de los fármacos que está tomando, posters y puestas en común sobre el tema. Se refuerza continuamente su colaboración y aceptación del tratamiento y se le anima a que vaya preparando la medicación. En la entrevista semanal con el tutor se tratan los problemas surgidos al respecto. Se acompaña al paciente a la farmacia, a la inspección y al CAP para que aprenda el proceso. Se refuerza la abstinencia del tabaco, se restringe su uso a determinados espacios de la casa y se colocan señales de advertencia. Se hacen además sesiones para debatir sobre el hábito tabáquico.

En la evaluación, decir que tanto los objetivos inmediatos como los que van a los seis meses se han conseguido. No ocurre los mismo con los programados a los dos años, ya que los objetivos 1, 4 y 5 referentes a la autoadministración farmacológica, la dieta antiglucemiante y el tabaco no se lograron. El paciente sigue fumando >40 cigarrillos/día, y si no está bajo supervisión no toma su medicación ni tampoco respeta la dieta.

Trastornos de los procesos del pensamiento y Trastorno de la percepción sensorial auditiva. Continuando con los dos siguientes diagnósticos, se presentaron dos grupos de objetivos: unos permanentes y otros a los dos años.

Los permanentes fueron: 1) conocer los síntomas psicopatológicos que presenta el paciente en cuanto a alteraciones del pensamiento y en lo cognitivo-perceptivo, y 2) evitar episodios de héteroagresividad y aparición de crisis. El objetivo a los dos años, indica que el sujeto habrá eliminado las expresiones verbales agresivas y con contenido de muerte hacia otras personas.

Siguiendo con el proceso, se realizan las actividades acordadas que incluyen en primer lugar el registro de los datos recogidos sobre la ideación delirante y conducta del paciente. Se procura generar y mantener un espacio común para la convivencia y la tolerancia, fomentando el respeto a las personas. En las entrevistas que el paciente mantiene con el tutor, se analizan las conductas inapropiadas, presentando alternativas que cuando se reproducen son reforzadas mediante elogios. También se solicita presencia del clínico, a parte de las consultas, para las entrevistas cuando el tutor lo valora.

Los tres objetivos que acabamos de exponer, dos permanentes y uno a los dos años, fueron conseguidos en los plazos previstos.

Deterioro de la interacción social. Para trabajar la problemática que presenta el cuarto diagnóstico se establecen cuatro objetivos a los seis meses y dos a los dos años. Los cuatro primeros son: 1) visitar e informar a los vecinos de su pueblo; 2) entrevistarse con las personas agredidas; 3) que el paciente haga visitas programadas a su casa siendo acompañado por personal enfermero y 4) se informará a las fuerzas del orden público de dicha actividad.

Los dos objetivos siguientes, a conseguir a los dos años, son: 1) el paciente desarrollará una actividad normal durante las visitas, relacionándose con parientes y vecinos en la mediada de lo posible y 2) su presencia en la zona no será causa de temor o alarma social.

Para lograr estos objetivos se fueron realizando a lo largo de los meses numerosas entrevistas con vecinos del pueblo y familiares, con la persona agredida (la otra falleció) y con el cura amenazado por nuestro paciente. En estos encuentros se informó de las características del programa de visitas y se procuró reforzar la idea de que dichas visitas no alterarían en absoluto el orden público ni supondrían riesgo para nadie. Además se dejó perfectamente claro que el paciente siempre estaría acompañado de personal sanitario. La Guardia Civil también fue puntualmente informada.

Dichas actividades condujeron a la consecución satisfactoria en tiempo y forma de todos los objetivos propuestos.

Afrontamiento familiar comprometido. El quinto y último de los diagnósticos exige de nuevo el planteamiento de tres grupos de objetivos. Un primer objetivo permanente, el segundo grupo compuesto por tres objetivos a cumplir a los seis meses y dos más que deberían lograrse a los dos años.

El objetivo permanente, es que su familia reciba información del proyecto rehabilitador y evolución del paciente de forma sostenida, a través del contacto y entrevistas con el tutor. En los objetivos a los seis meses, se incluyen: 1) un mayor protagonismo de esta familia en el proceso terapéutico; 2) visitas programadas semanales al paciente para llevarlo a comer fuera, y 3) hacerse cargo del lavado de su ropa a cambio de una contraprestación económica pactada. A los dos años se establecen como objetivos, por una parte: 1) que su hermano sea capaz de verbalizar elogios hacia el paciente por su progresos y en su presencia y por otro lado: 2) que el paciente respete la opinión de sus familiares omitiendo expresiones desautorizantes o insultantes.

El diseño de actividades para estos objetivos incluyó en un primer momento una serie de entrevistas programadas entre familiares, paciente y tutor a fin de aclarar todos los aspectos concernientes al proyecto terapéutico del paciente, normas de funcionamiento, actividades dentro y fuera del dispositivo y colaboración necesaria de la familia. A lo largo del tiempo se les fue informando de la evolución del paciente, de la autonomía que conseguía y de todos los avances y obstáculos. Se anima en las entrevistas a verbalizar lo que piensan unos de otros con corrección y respeto, se enseña al paciente a que respete las opiniones y los turnos de intervención de los demás y se consensuan acuerdos para el funcionamiento diario, visitas de la familia, salidas a comer fuera, día de recogida de la ropa sucia, etc.

La evaluación evidencia que tanto el objetivo permanente como los referidos a los seis meses se consiguieron correctamente, no así los objetivos propuestos a los dos años. El hermano del paciente a penas si ha sido capaz de elogiar los evidentes avances del paciente, ni éste último ha podido eliminar determinadas expresiones inapropiadas hacia su familia, en especial hacia su hermano, aunque si disminuyeron en tono y frecuencia.

Discusión

Este caso elegido para estudio es de excepcional complejidad por diversas razones. Pensemos que se trata de una persona diagnosticada de esquizofrenia paranoide, patología crónica, grave e incapacitante cuya rehabilitación consume no pocos recursos humanos, personales y materiales. Además, este sujeto ha cometido delitos de sangre con lo que su estigma es aun mayor. La repercusión de sus actos y el internamiento e ingresos posteriores, han marcado un grave distanciamiento entre paciente y comunidad, provocando en él una evidente pérdida de habilidades sociales y de autonomía.

Hasta llegar a La Casita en mayo de 2000, todos sus ingresos anteriores, fueron en unidades cerradas, sin capacidad rehabilitadora y en el caso del hospital psiquiátrico penitenciario de Foncalent (Alicante), en condiciones durísimas según relata él mismo.

Si observamos el funcionamiento del paciente en algunos aspectos de la vida y manejo cotidianos, veremos que se producen cambios muy positivos después de haber ingresado en La Casita. Para empezar, este es un dispositivo de puertas abiertas, mientras que la unidad en la que estuvo justo antes de llegar aquí: La Unidad Aramo del Hospital Psiquiátrico Regional del Oviedo, era cerrada. A pesar de ello, se fugó una vez de dicha unidad. Consiguió saltar la valla huyendo a su pueblo y teniendo que ser retornado por la Cruz Roja y la Guardia Civil. En La Casita dispone de libre entrada y salida, debiendo respetar únicamente los horarios de las actividades y de cierre nocturno, cosa que hace sin dificultad.

Ahora también goza de la capacidad de manejar su dinero a través de una libreta de banco con la que saca la cantidad pactada entre él, su familia y el tutor. Se le enseñó a utilizar los cajeros automáticos y se organiza perfectamente con el dinero que saca para el resto de la semana. No se han producido problemas en todo este periodo. Esto contrasta con el ingreso anterior en la Unidad Aramo, en donde el personal le administraba su dinero dándole pequeñas cantidades una vez por la mañana y otra por la tarde.

Llevaba casi 15 años sin poder ir a dormir a su casa ni un solo día. En el verano del 2002, se confeccionó un plan para que esto se pudiera hacer realidad y que pernoctara allí un día, en compañía de familiares que habían venido a pasar las vacaciones en su domicilio. Todo ocurrió conforme a lo programado y sin incidencias.

Recién llegado al hogar tutelado en el que continúa, no quería ni tan siquiera tocar las pastillas y la medicación se le administraba triturada. Posteriormente y gracias al programa de automedicación, el paciente progresivamente fue aceptando que debía preparar sus pastillas y autoadministrárselas, aun estando en la creencia falsa de que él no necesita tratamiento alguno ya que no está enfermo.

Durante la estancia en La Casita nunca ha presentado un cuadro de embriaguez. En el anterior ingreso y coincidiendo con su fuga tuvo un importante episodio de intoxicación etílica. Continuando con esta comparativa, decir que antes no participaba en talleres o actividades grupales como lo hace ahora en La Casita. Anteriormente, no realizaba un taller de cocina, uno de habilidades cognitivas (lectura, escritura y cálculo básico), reunión de buenos días, grupos debate o visitas en la comunidad de tipo lúdico o cultural, tales como ir a mercados, al cine, ir de compras a los centros comerciales, visitas al zoo, museos, etc.

Todo ello se ha conseguido incluso disminuyendo la dosis de neurolépticos que tomaba, ya que al llegar a La Casita se le fue reduciendo el haloperidol, pasando de 13 mg. a 5 mg. por día; la dosis de clozapina se mantuvo en 500 mg diarios, pero se eliminó de las ordenes médicas el inyectable para caso de agitación o agresividad que tenía pautado hasta entonces.

Como podemos ver, hay problemas que aun no han sido resueltos. No hemos conseguido que el paciente acepte que padece un trastorno mental y que tiene diabetes, pero sin embargo sí que se han modificado hábitos y conductas. No se ha conseguido que diga: "padezco esquizofrenia paranoide", pero quizás esa no es la meta más realista hablando de una esquizofrenia paranoide caracterizada por ideas delirantes resistentes que constituyen la esencia de su trastorno mental. No hemos logrado generar una verdadera conciencia de enfermedad en este sujeto, eso vendría a equivaler a la curación, pero el intenso trabajo hecho con él, ha permitido que unos determinados hábitos saludables y algunas actividades normalizadas se reproduzcan de forma espontánea o continuada. A modo de ejemplo, podríamos decir que el avance se ha conseguido en el momento en que esta persona, aunque no comparte la idea de necesitar la clozapina, acepta que debe tomar parte activa en esta cuestión y es capaz de manejarse en la red sanitaria, siendo autónomo para obtener sus recetas, sellarlas y conseguir sus fármacos en la farmacia. Ello en sí mismo, ya implica un cambio de actitud y del enfoque que de su problema tiene el paciente.

Esto ha sido posible gracias ha un programa de tutoría, que con una orientación asertiva y preactiva, ha permitido monitorizar al paciente de forma exhaustiva y continua en su funcionamiento tanto dentro de La Casita como fuera de ella y en la interrelación con sus semejantes, con la familia y la comunidad.

Para ello ha sido imprescindible disponer de un espacio físico y entorno apropiados, en donde poder generar un ambiente terapéutico, pero dentro de la comunidad, en la que el paciente pueda ensayar cotidianamente la recuperación de las capacidades sociales y habilidades personales atrofiadas por la patología y la institucionalización.

Destacar sobre todo, que para desarrollar programas con estas características, se hace absolutamente necesario disponer de recursos humanos suficientes. En La Casita, trabaja un equipo compuesto exclusivamente por personal enfermero: seis diplomados y siete auxiliares que dan cobertura de 24h a un máximo de ocho pacientes. Una dotación muy por encima de lo habitual lo que confiere al equipo unas características exclusivas.

No obstante lo dicho anteriormente, creemos que tener una adecuada formación y experiencia suficiente en el trabajo con TMS, así como ilusión en el paciente y creer en su proyecto terapéutico, pueden ser elementos de inestimable ayuda para enfrentarse con el reto que supone la rehabilitación psicosocial.

Bibliografía

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2. Hernández M. De los tratamientos asertivos al case management. Psiquiatría comunitaria, 1996; 8 (4):246-251.         [ Links ]

3. Kuras de Mauer S, Resnizky S.  Acompañantes terapéuticos y pacientes psicóticos. Buenos Aires: Editorial Trieb; 1985: 27-30.         [ Links ]

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