ARTÍCULOS ESPECIALES

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REVISIONES

		Estrategias para la Investigación en Enfermería Oncológica en el siglo XXI Adelaida Zabalegui Yárnoz1, Albert Gallart Fernández-Puebla2, Esther Cabrera Torres2 y M. Dolores Bardallo Porras2
1Directora de Enfermería de la Universitat Internacional de Catalunya, España 2Profesor de Enfermería de la Universitat Internacional de Catalunya, España CORRESPONDENCIA: Adelaida Zabalegui Yárnoz azabaleg@csc.unica.edu .  Proyecto financiado por el FIS Manuscrito recibido el 12.12.03       Manuscrito aceptado el 29.01.2004 Index Enferm (Gran) 2004; 47:31-34		Resumen Las enfermeras oncológicas tienen que afrontar los retos del cuidado oncológico dentro de una expectativa de calidad asistencial. La investigación de enfermería oncológica es necesaria para dar respuesta a problemas actuales o potenciales de los pacientes con cáncer. Además, el cuidado profesional de las enfermeras requiere la integración de la investigación como actividad fundamental, bien participando en proyectos de investigación o bien utilizando los resultados de la evidencia empírica en la práctica asistencial. Este trabajo presenta la estrategia para potenciar la investigación de enfermería centrándose en cuatro aspectos: Obtención de más financiación, aumento de la productividad científica, mejora de la diseminación de los resultados y potenciación del consumo de los resultados publicados por las enfermeras asistenciales. STRATEGIES IN ONCOLOGY NURSING RESEARCH FOR THE TWENTY-FIRST CENTURY Abstract Oncology nurses have to COPE with the demands of the cancer within a reference framework of quality care. Oncology nursing research is needed to respond to actual or potential cancer patient problems. Besides, professional nursing care requires research as a fundamental activity. All nurses have to participate in research as generators of knowledge by participating in nursing research or as consumers of research results in focusing in four targeted aspects: Greater funding directed towards nursing research, increased production of clinical research, improved dissemination, enhanced consumption of research publications by clinicians.

 

Introducción

El cuidado de la enfermera oncológica está en un proceso de cambio a nivel internacional. Los cambios en la práctica clínica se dan como respuesta al incremento de la tecnología, a las restricciones económicas, a la disminución de las estancias hospitalarias, al envejecimiento de la población y al aumento de la participación del cliente en el proceso de toma de decisiones. Por otra parte, las enfermeras continúan siendo el profesional más numeroso del área sanitaria, proporcionando la mayoría de los servicios y como tal su contribución al cuidado de la salud es esencial. En España, la situación no es diferente. Las enfermeras tienen que afrontar los retos anteriormente mencionados dentro de una expectativa laboral de excelencia con pocos recursos. Dentro de la justificación del gasto del cuidado de la salud se está produciendo un cambio de enfoque desde el procedimiento hacia la medición de los resultados del cuidado. Este nuevo enfoque ha dado lugar a la investigación de enfermería rigurosa y costosa en tiempo y a la promoción de la práctica basada en la evidencia empírica con el objetivo de proporcionar cuidados eficaces y efectivos.

En España, la mortalidad por cáncer ha disminuido durante los últimos años. Si comparamos la mortalidad española con la del resto de países de la Unión Europea, se puede observar que España ocupa la posición novena en los hombres y la doceava en las mujeres durante el periodo 1990-1994. La tendencia descendente durante este periodo ha sido mayor en las mujeres situándose entre las más bajas de Europa¹.

El aumento de la incidencia de sobrevivientes oncológicos son el resultado del acceso a nuevos tratamientos de sofisticada tecnología y de la mejora de los estándares profesionales. Sin embargo, se discute si el crecimiento de conocimientos y la mejora en las prácticas clínicas son sólo posibles a través de una elevada calidad en investigación y educación. Hace 25 años la formación en Enfermería en España se integró en la Universidad como diplomatura de Enfermería. Fuimos el primer país de la Unión Europea donde nuestra disciplina era completamente universitaria². Desde entonces, la Enfermería española está trabajando para alcanzar pleno reconocimiento académico con licenciatura y doctorado. La mayoría de los países de la Unión Europea (Portugal, Países Bajos, Italia, Finlandia, Grecia, Irlanda, Inglaterra, Islandia) ya tienen reconocidos estos grados académicos³.

Por otra parte, el ministerio de Educación español firmó el acuerdo de Bolonia, comprometiéndose a que la formación universitaria para el año 2010 se desarrollará dentro del marco de referencia de licenciatura, master y doctorado⁴. La Enfermería española, como formación universitaria, también debe tener esta estructura de licenciatura, master y doctorado⁵.

Para que la enfermería española pueda realizar investigación rigurosa, las enfermeras deben formarse a nivel superior a través de masters y doctorados. Ya que es en el doctorado donde el profesional se forma en investigación. Esta docencia postgraduada puede centrarse en temas de interés para el candidato como puede ser la enfermería oncológica. La formación académica junto con la práctica profesional disminuirá la distancia entre la teoría y la práctica profesional.

Internacionalmente, la formación avanzada en enfermería ha desarrollado conocimientos y habilidades en áreas del cuidado oncológico muy amplias frente a efectos secundarios en los tratamientos quimioterápicos, ajuste, adaptación, calidad de vida, apoyo social, cuidado domiciliario, prevención y detección precoz del cáncer. Esta formación avanzada también ha proporcionado oportunidades para liderazgo y participación en la toma de decisiones, siendo una nueva vía para justificar la redistribución de los fondos y el desarrollo de líneas prioritarias en investigación de enfermería oncológica. En los países con desarrollo académico superior y programas de doctorado de Enfermería ha habido un crecimiento exponencial de la calidad y cantidad de investigación en enfermería.

En España nuestras organizaciones profesionales de Enfermería están potenciando y promoviendo innovaciones para apoyar la investigación de enfermería y mejorar el cuidado de la salud. Por ejemplo, el Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona da cada año tres premios a los mejores trabajos de investigación presentados. Lo mismo hace la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia San Juan de Dios (Univ. Pontificia Comillas-Fundación Juan Ciudad) de Madrid y otros muchos Colegios Oficiales de Enfermería. En paralelo a estas actividades la Asociación de Enfermería Española de Oncología (AEEO) también potencia la investigación en sus publicaciones y congresos.

La AEEO representa a más 400 enfermeras a nivel nacional. Sus miembros trabajan a lo largo de todo el espectro del cuidado oncológico, incluyendo cuidado hospitalario, centros de atención primaria y domiciliaria. Uno de los principales objetivos de esta organización es iniciar y apoyar la investigación para mejorar el cuidado y sus resultados en pacientes oncológicos y sus familias.

Históricamente la mayor parte de los cuidados profesionales han carecido de la capacidad de asegurar que su práctica estaba basada en la evidencia empírica. A pesar de que Heater et al. ya en 1988 demostraban por metaanálisis que las intervenciones basadas en investigación proporcionaban mejores resultados que los cuidados rutinarios⁶, todavía la mayor parte de las enfermeras continúan dependiendo de la información obtenida en la Diplomatura, de experiencias personales y de opiniones de colegas. Este fenómeno ha dado lugar a una gran variabilidad en la práctica profesional, con enfermeras que en una misma unidad realizan la misma intervención de diferentes formas y con poca idea de cual es el estado de la ciencia que aporta la literatura científica.

Las asociaciones profesionales deben establecer un panel de expertos en investigación para facilitar y asesorar a las enfermeras oncológicas sobre estrategias de desarrollo y redes de trabajo sobre investigación del cuidado oncológico en España. En particular mediante: (a) diseminación de información sobre investigación relevante, (b) asesoramiento sobre temas específicos de investigación, (c) identificación de áreas potenciales de investigación para la enfermería oncológica española, (d) apoyo al desarrollo de redes de investigación basadas en temas prioritarios de interés o proyectos.

A pesar de la tendencia internacional hacia el aumento de la formación académica y la medida de resultados, se mantiene la separación entre el conocimiento teórico, la evidencia empírica y las intervenciones de enfermería aplicadas a la práctica. Para mejorar los índices de supervivencia y calidad de vida del paciente oncológico la comunidad de enfermería debe centrarse en las siguientes cuatro áreas: (a) obtener más financiación para la investigación de enfermería, (b) aumentar la productividad de la investigación de enfermería, (c) mejorar la diseminación de los resultados, (d) potenciar el consumo de los resultados publicados por las enfermeras clínicas.

Obtención de más financiación para la investigación de enfermería

La falta de fondos para la investigación es un tema relevante para todos los investigadores. Particularmente la enfermería no tiene una historia considerable de éxito en financiación de proyectos de investigación y como consecuencia existe poca evidencia científica válida y fiable.La formación en investigación en el doctorado y la experiencia en la realización de investigación ha dado como resultado la mejora del cuidado cuando se aplica la investigación al área clínica. El acceso a la financiación puede iniciarse a partir de fondos locales en las universidades y hospitales, lo que genera experiencia y capacidad para lograr fondos a nivel nacional y posteriormente competir por proyectos internacionales. También es necesario que los líderes de Enfermería presionen a las compañías farmacéuticas para conseguir fondos para financiar la investigación de la enfermería oncológica.

Cada año, el Instituto de Salud Carlos III, a través del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), está financiando investigación sobre la práctica clínica de intervenciones de enfermería. En reconocimiento a la naturaleza de la toma de decisiones y al cuidado en esta área el FIS apoya proyectos de investigación multidisciplinar ofreciendo considerables oportunidades a la enfermería oncológica.

Aumento de la productividad de la investigación de enfermería

Además de la falta de financiación, la limitada investigación de enfermería está relacionada con la falta de habilidades en investigación y la falta de estudios sobre temas clínicos. La investigación producida a menudo ha utilizado pequeñas muestras y carecen de rigor científico. Bucknall et al. han demostrado una relación positiva entre la formación y la sensación de seguridad-confianza de las enfermeras en la realización de actividades científicas, indicando que a mayor formación mayor autoconfianza⁷.

Estos resultados son consistentes con la literatura internacional e indican que para que las enfermeras asuman la filosofía y la evidencia científica en su práctica profesional deberían ser impulsadas y apoyadas para continuar su formación superior. El doctorado, fundamentalmente, proporciona la oportunidad para trabajar con investigadores experimentados, aprender a buscar financiación, llevar a cabo investigaciones rigurosas y publicar los resultados. Los beneficios de la utilización de esta estrategia se centran en: (a) los individuos desarrollan habilidades de investigación reconocidas y mejoran su curriculum para posteriormente atraer financiación que cubre los costes de los proyectos de investigación, el tiempo de dedicación fuera de la asistencia y la consultoría necesaria; (b) los profesionales se benefician al expandir la evidencia científica de apoyo a la práctica profesional y al reconocimiento de su trabajo por otras disciplinas; (c) los pacientes y la comunidad se benefician al recibir intervenciones basadas en la investigación frente a los cuidados rutinarios, además de proporcionar un potencial de ahorro del coste y mejora de la calidad asistencial.

Mejora de la diseminación de los resultados

Para evitar la baja aplicación de los resultados de la investigación en la práctica asistencial, es necesario identificar mejores estrategias de diseminación y mejores fuentes de información y publicación que sean además clínicamente atractivas. En este sentido, la AEEO publica la revista profesional de Enfermería Oncológica específica en el cuidado oncológico. Además tenemos un amplio abanico de revistas de enfermería donde puntualmente hay referencias sobre enfermería oncológica. Las enfermeras españolas están comenzando a incorporar la lectura de literatura científica en sus actividades profesionales. Sin embargo otros países van más adelantados. Por ejemplo en Australia el 82% de las enfermeras leen la literatura de su área de interés y están actualizadas⁷. A pesar de que se conoce que la lectura de artículos de investigación no es suficiente para cambiar la práctica profesional, esta actividad es un paso en la dirección adecuada.

La información es útil y poderosa. Existen fuentes de información que facilitan la comprensión de los artículos publicados. Por ejemplo el Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery y el Spectrum of Signa Theta Tau Internacional Honor Society producen resúmenes de revisiones sistemáticas de enfermería para que las enfermeras asistenciales puedan tener información a través de las llamadas Hojas informativas de la mejor práctica "Best Practice Información Sheet" (www.nursingsociety.org).

Otras vías útiles para la diseminación de información incluyen las conferencias, seminarios educativos o los "Journal Clubs" donde un grupo de enfermeras se reúnen frecuentemente para poder presentar, analizar y evaluar estudios de investigación publicados y de interés para su práctica profesional con el fin de poder mejorar su cuidado de enfermería. Independientemente del mecanismo utilizado para cambiar y mejorar la práctica profesional, la estrategia más eficaz es la que incluye varios métodos.

Potenciación del consumo de los resultados publicados por enfermeras clínicas

Las dificultades para el consumo de la investigación son el resultado de la falta de habilidades de pensamiento crítico, escasa cultura de investigación, barreras de idioma, falta de metodología científica y falta de apoyo de colegas y de gestores para la puesta en práctica de la práctica basada en la evidencia.

Existe mucha literatura científica que presupone pero que no hace especial hincapié en la importancia crítica del razonamiento clínico y el juicio profesional para la aplicación de la evidencia científica en la práctica. Higgs y Jones⁸ argumentan que el razonamiento es necesario para evaluar la calidad de la evidencia, para aplicar la evidencia a las situaciones asistenciales reales y a las necesidades de las personas. Así mismo es necesario para tratar problemas complejos, no estructurados y multidimensionales.

Kitson⁹ argumenta que hay tres elementos críticos para que la investigación sea puesta en práctica con éxito. Estos elementos incluyen el nivel y la naturaleza de la evidencia, el contexto o entorno donde la investigación se realizó y la manera en que el proceso de aplicación de la evidencia a la práctica es facilitado. Para poder mejorar los resultados del cuidado oncológico necesitamos tener una visión completa del proceso.

Por otra parte Youngblut y Broten describen las responsabilidades de las instituciones en investigación de enfermería incluyendo la supervisión de la investigación, protección de los derechos de los participantes, seguridad del personal del estudio, control de los conflictos de intereses, apoyo estructural, gestión fiscal, acceso a los datos y divulgación de los resultados¹⁰. Además de espacio y tiempo, las instituciones deben proporcionar recursos humanos de tutores y gestores que avalen el éxito de la investigación.

Situación Española

En la enfermería Oncológica española ha habido un aumento significativo de la producción científica desde principios de los años 80 con la publicación de los primeros volúmenes de la revista Enfermería Oncológica y el nacimiento de la asociación. Sin embargo, todavía predominan los estudios descriptivos y faltan estudios de ensayos clínicos que tienen la capacidad de predecir resultados en el cuidado de enfermería.

Este crecimiento cuantitativo no es paralelo al cualitativo existente en otros países donde las enfermeras tienen la posibilidad de hacer doctorados en enfermería dirigidos por enfermeras. En estos países (Estados Unidos, Canadá, Australia, Finlandia, Inglaterra, etc) el crecimiento científico es paralelo al aumento de acreditación académica junto con la capacidad de realizar investigación rigurosa y es paralelo al aumento del enfoque internacional en la práctica basada en la evidencia junto al incremento de la fiabilidad y la capacidad de toma de decisiones.

En España la proporción de trabajos científicos publicados en revistas de elevado índice de impacto internacional en enfermería es mucho menor que en medicina u otras disciplinas sanitarias. Con el fin de potenciar la investigación de impacto social a través del intercambio de ideas y la utilización común de recursos, la enfermería Española ha propuesto una Red de Investigación. La Red une a enfermeras dedicadas a la investigación con enfermeras que realizan práctica asistencial y con otros profesionales de la salud, los cuales plantean objetivos de mejora asistencial y políticas de salud. Los miembros de la Red son expertos en una amplia variedad de áreas entorno a un problema prioritario de salud.

En base a una revisión de la literatura publicada en MEDLINE en los últimos 10 años, se comprueba que la investigación de enfermería oncológica a nivel internacional se puede dividir en cinco campos: (a) temas sobre la práctica (ej., utilización de los recursos, impacto de los temas profesionales en la práctica, práctica basada en la evidencia científica) 42%; (b) resultados de los cuidados de enfermería (ej., nivel de salud, calidad de vida relacionada con la salud, experiencias de los pacientes y sus familias, evaluación económica) 23%; (c) valoración de la tecnología (ej., nuevos tratamientos, sistemas de información clínica, evaluación de los productos, impacto de la tecnología en el cuidado de paciente) 18%; (d) formación (ej., competencias profesionales, acreditación de la práctica, evaluación de la formación) 13%; (e) temas de políticas y procedimientos de salud (ej., impacto de factores internacionales, temas legales y éticos) 4%.

Es interesante observar como hay un fuerte crecimiento de los temas de la práctica profesional y de los resultados del cuidado de enfermería. Este dato refleja la tendencia internacional discutida anteriormente sobre la necesidad de optimizar la práctica y examinar la efectividad de nuestras intervenciones.

Como conclusión podemos decir que la práctica de la enfermería oncológica española basada en la evidencia científica es necesaria para mejorar el cuidado del paciente pero es prácticamente inviable. Esta situación continuará mientras haya pocas enfermeras que posean los conocimientos, habilidades y confianza para criticar y desarrollar investigación, así como para facilitar la puesta en práctica de la evidencia generada en entornos complejos.

Los nuevos conocimientos a menudo generan cambios en la manera de tratar a los pacientes. Para que las enfermeras puedan optimizar su cuidado deben estar al día de los últimos avances científicos.

Este trabajo presenta la situación de la investigación oncológica y sobre todo identifica los temas que la profesión como un todo necesita considerar si quiere potenciar la práctica y mejorar los resultados del cuidado del paciente. El fortalecimiento de la enfermería exige una clara visión de lo que queremos para la sociedad, para la profesión y para nosotros mismos. La investigación es vital para fortalecer la enfermería y así proporcionar servicios de calidad a la sociedad y a nosotros mismos.

Para mejorar la práctica las enfermeras oncológicas necesitan adquirir habilidades para poder integrar los resultados de las nuevas investigaciones al conocimiento ya existente, además de saber cómo y cuándo utilizarlo.

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