TEORIZACIONES

 

Competencia Cultural. Una forma humanizada de ofrecer Cuidados de Enfermería

Cultural competence: a humane form of offering Nursing Care

 

 

Teresa Ximena Ibarra Mendoza,¹ José Siles González²

¹Profesora de la Escuela de Enfermería de la Universidad Arturo Prat. Chile. Doctoranda, Programa Enfermería y Cultura de los Cuidados
²DUE. Doctor en Historia. Licenciado en Pedagogía. Catedrático de Escuela Universitaria. Universidad de Alicante, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La actual dinámica social, hace que el cuidado de Enfermería se convierta en un desafío permanente, pues debe considerar los valores, creencias y prácticas de individuos que tiene bajo su cuidado, así como manifestar el respeto por la diferencia cuando ofrece dicho cuidado. El presente trabajo muestra las dimensiones que el profesional de Enfermería debería considerar al ofrecer cuidado, dada la incidencia en la diversidad cultural de los grupos humanos bajo la perspectiva de la competencia cultural.

En el desarrollo del trabajo se define la diversidad cultural como elemento de valoración en Enfermería y los constructos que el modelo incluye para adquirir la competencia cultural. Es a partir del desarrollo de estos puntos cuando se puede llegar a entender el papel del profesional de enfermería bajo la dimensión transcultural, siempre teniendo como referencia que para propiciar Cuidados de Enfermería de calidad, el profesional debe tener conocimiento, sensibilidad y disposición para colaborar en ello.

La aceptación y respeto por las diferencias culturales, la sensibilidad para entender cómo esas diferencias influyen en las relaciones con las personas, y la habilidad para ofrecer estrategias que mejoren los encuentros culturales, son requisitos indispensables para que el cuidado transcultural en enfermería se pueda consolidar.

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ABSTRACT

The current social dynamics require that the Nursing treatment becomes a permanent challenge, as it has to consider the values, beliefs and practices of the individuals that are under its care, as much as it has to manifest respect for the differences when the attention is being offered. The present paper is intended to expose the dimensions that the Nursing Professional should consider when offering treatment, given the incidence in the cultural diversity of the human groups under the perspective of the cultural competence.

In the development of this work, cultural diversity is defined as a valuation element in Nursing and the constructs that the model includes in order to acquire the cultural competence. The development of these points is from where it can be understood the role of the Nursing Professional under the transcultural dimension, keeping always as a reference that, in order to offer Quality Nursing Caring, the professional must have knowledge, sensitivity and the attitude for collaborating in it.

The acceptance and respect of the cultural differences, the sensitiveness for understanding how these differences influence in the interpersonal relationships, and the ability to offer strategies for improving the cultural encounters, are essential requisites for the consolidation of the transcultural Nursing Care.

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Introducción

Si analizamos el significado que para el profesional de enfermería tiene el binomio salud-enfermedad, nos encontramos ante el complejo fenómeno de los cuidados que subyace a la relación establecida con el ser humano, como centro de nuestra atención, el que se nos presenta con diferentes etnias, religiones, géneros, hábitos, costumbres, creencias, niveles educacionales, niveles socioeconómicos, entre otras. La diversidad de cuidados que brinde este profesional no será de calidad a menos que las experiencias vitales de estas personas, así como sus propias interacciones con el ambiente que les rodea, estén cubiertas, sean entendidas, analizadas y articuladas.^1,2

Si se comprenden las características de la práctica de enfermería enunciadas, entonces la discusión sobre la gestión del cuidado tiene que girar alrededor del saber enfermero. Gestionar el cuidado implica la construcción permanente de un lenguaje enfermero y su posicionamiento en las organizaciones sociales y de salud. Implica además, el cuidado como un acto comunicativo que requiere de conocimientos científicos, tecnológicos y del contexto cultural donde viven, se recrean y enferman los sujetos cuidados.

 

1. Relación Medicina- Antropología

Para comenzar este análisis, debemos recordar que las relaciones entre la Medicina y la Antropología son antiguas, profundas y complejas. Hasta fines del siglo XIX, la Antropología fue una de las ciencias médicas básicas y como tal jugó un papel fundamental en la consolidación de la teoría médica y de su papel político.³ El modelo médico es el fruto de un proceso coyuntural por el cual la medicina técnica hipocrática-galénica, de carácter empírico-naturalista, incorporó los paradigmas biológicos de la ciencia experimental y, a fines del siglo XIX, abandonó el discurso político-social sobre la salud y la enfermedad.^4,5 Años más tarde en países como Francia, Alemania y posteriormente en Estados Unidos, su hegemonía reforzó el proceso de medicalización, es decir, la penetración de la mirada o perspectiva médica en los saberes ilustrados y populares, proceso utilizado fundamentalmente como estrategia en asegurar el monopolio sobre la atención de salud.

Esta implantación hegemónica del modelo médico fue haciendo a la Medicina más dependiente del parámetro biológico y más centrado en la curación que en la prevención. Utilizó el discurso antropológico para legitimar la lucha contra el intrusismo y para negar la posibilidad y la eficacia del autocuidado.⁶ Actualmente, y pese a múltiples estudios que han dado cuenta que es necesario adoptar un modelo más holista, sigue vigente en la formación de los profesionales de salud, donde enfermería, no es la excepción.

 

2. La cultura

Un segundo aspecto a considerar y no menos importante es la cultura propia de cada profesional de enfermería, en relación a sus creencias religiosas, relaciones familiares, idioma, etc, la que se entrelaza con otras subculturas inherentes al contexto como por ejemplo la identidad profesional, la identidad de la institución donde se desempeña, entre otras. Este cúmulo de culturas y subculturas, pueden originar barreras culturales entre el profesional y el paciente, dando como resultado cuidados deficientes o de calidad dudosa.

La Competencia Cultural se puede definir como la integración compleja de conocimiento, actitudes y habilidades que aumenta la comunicación entre culturas diferentes (cross-cultural comunication) y las interacciones apropiadas/efectivas con los otros.⁷ De tal definición, se podría decir que para propiciar Cuidados de Enfermería de calidad, el profesional debe tener conocimiento, sensibilidad y disposición para colaborar en ello.

El compromiso social que tiene la enfermera para cuidar a la persona, la familia y la comunidad, requiere que, además del conocimiento de la técnica, de los aspectos instrumentales del cuidado y de la comprensión intelectual, exista el conocimiento de esa otra persona, a través de una relación holista. La actual dinámica social, hace que el cuidado de Enfermería se convierta en un desafío permanente, pues debe considerar los valores, creencias y prácticas de individuos que tiene bajo su cuidado, así como manifestar el respeto por la diferencia cuando ofrece dicho cuidado.

El cuidado es uno de los temas centrales de la profesión, éste aunque ha tenido diferentes y numerosos significados, posee como tema común su carácter de interacción entre seres humanos. Ello implica, por una parte, un modo de ser mediante el cual la persona sale de sí y se centra en el otro con desvelo y solicitud, y por otra, una preocupación e inquietud por parte de la persona que provee el cuidado haciendo que ella se sienta envuelta y ligada al otro afectivamente.⁸

Cuidar implica comprender y ello, necesariamente incluye un proceso de empatía, identificación y proyección; además como fenómeno humano, el cuidado tiene la dimensión de la intersubjetividad, la cual precisa apertura, simpatía y generosidad.

Aunque el cuidado como tal, es un permanente compañero del ser humano, pues éste nunca dejará de amar y desvelarse por alguien, así como no dejará de preocuparse e inquietar por alguien, en el caso de la profesión de Enfermería esos dos sentidos son válidos si se pretende que el cuidado sirva para promover la vida, prevenir la enfermedad y fomentar acciones saludables.

Si observamos el carácter cambiante, pluralista y diverso de nuestra sociedad, vemos que el tipo de relaciones que se originan son culturalmente heterogéneas. Esta condición, nos plantea la necesidad de incluir la dimensión transcultural en la formación profesional, de manera que a través del proceso de atención se pueda ofrecer un cuidado humanístico, centrado en el bienestar de las personas y abierto a la diversidad cultural.

Leininger fue la primera enfermera que conceptualizó la Enfermería Transcultural,⁹ basada en la perspectiva antropológica, propuso el Modelo del Sol Naciente para ilustrar la Teoría de la Universalidad y diversidad del Cuidado Cultural.¹⁰ Esta teoría indica que así como las personas en todo el mundo tienen características universales y diversas de acuerdo con su cultura, el cuidado de la salud igualmente tiene semejanzas y diferencias de acuerdo con el contexto cultural en que se encuentren. Por lo tanto, para que el cuidado de enfermería sea eficiente y culturalmente congruente, estas diferencias y semejanzas deben ser identificadas y comprendidas por los profesionales al asistir a estas personas.

En la Enfermería se ha estado tratando en estas últimas décadas el concepto de ser humano integral, el que considera que la condición humana es a la vez física, biológica, psíquica, cultural, social, espiritual e histórica. Sin embargo, la práctica profesional no es tan integral como lo dice el discurso, donde la mayoría de los pacientes son atendidos poniendo énfasis en aspectos biológicos, o cuando mucho biopsicológicos, y realizando muy pocos esfuerzos para ampliarse hacia una dimensión integral. Un ejemplo de esto podría ser el factor social, que principalmente aparece cuando se insertan algunos elementos del ambiente y de la familia.

La dimensión transcultural, es una oportunidad para dar el sello humanístico al cuidado de Enfermería dado que potencia el descubrimiento de las perspectivas culturales de los pacientes, de sus prácticas y valores asociados al cuidado, los cuales, cuando son considerados, pueden sensibilizar hasta a las personas más difíciles de tratar.¹¹

Se sabe, por ejemplo, que explorando las bases lógicas de las historias causales de los pacientes con relación a sus procesos, bien sea de salud o enfermedad, se pueden entender mejor sus expectativas y percepciones con relación a la eficacia de sus prácticas de cuidado.¹² Este conocimiento contribuye a que el profesional de enfermería pueda planificar intervenciones que faciliten, no sólo que las personas decidan informadas sobre el cuidado que se les quiere brindar, sino también, ante los procesos de negociación y reestructuración del cuidado, pero lo más importante de esto es que el paciente se sienta tratado y valorado como ser único y respetado ante sus características de individualidad.

Trabajar hacia la flexibilidad transcultural es un aspecto en el que es necesario profundizar más, es un esfuerzo que representa no sólo cambiar la seguridad y comodidad de las recetas listas para todas las situaciones de cuidado, sino también tener una relación empática con los individuos/familias/ comunidades, comunicarse con habilidad en los diferentes escenarios culturales, y adquirir conocimiento cultural de las distintas comunidades para identificar las diferencias y similitudes del cuidado, ofreciendo finalmente acciones sensitivas y competentes desde la perspectiva cultural. Considerar esta “Diversidad Cultural”, significa asimilar que la sociedad de hoy se caracteriza por relaciones de personas, culturas, tradiciones, estilos de vida y diferencias políticas y religiosas, en consecuencia los procesos relacionados con la salud – enfermedad no pueden abstraerse de esta realidad pluralista, donde esta diversidad, como fuerza positiva, desafía a comprender nuestras diferencias personales, mientras reconocemos nuestras similitudes en los valores y necesidades humanas.

Desde el punto de vista del profesional de Enfermería, atender a las personas, familias o comunidades bajo esta óptica, implica formular un plan de cuidado culturalmente congruente y competente, es decir, tener la capacidad de sentir al otro, reconociendo la subjetividad del ser humano.

 

3. La diversidad cultural como elemento de valoración en Enfermería

Se plantean a continuación algunas de las dimensiones que el profesional de Enfermería debería considerar al ofrecer cuidado, dada la incidencia en la diversidad cultural de los grupos humanos.

a) La etnicidad y la religión. Habitualmente estos dos elementos van entrelazados. En las personas la religión puede ser un modelador, por así decirlo, de los valores, creencias y prácticas relacionadas con la salud. La religión sirve como guía para el diario vivir, para las interacciones entre las personas, por ejemplo, decisiones sobre lo que la gente debe comer, los medicamentos que pueden ingerir, la manera de enfrentar la enfermedad y la muerte son, entre otros, aspectos que pueden estar definidos por la religión y la etnia a la que pertenecen las personas.^13-15

b) Inmigración. Pocos cambios, de entre los muchos a los que debe adaptarse un ser humano a lo largo de su vida, son tan amplios y complejos como los que tienen lugar en la migración. Prácticamente todo lo que rodea a la persona que emigra cambia: desde aspectos tan básicos como la alimentación o las relaciones familiares y sociales, hasta el clima, la lengua, la cultura, el estatus, etc, se podría decir que alrededor de la persona que emigra pocas cosas son ya como antes.¹⁶

Actualmente, las personas se mueven de un lugar a otro por múltiples razones y en muy  diversas circunstancias, pero este fenómeno provoca en ellas tres rasgos comunes importantes a considerar en la valoración que el profesional de enfermería vaya a realizar: la ruptura, la diferencia y las dificultades de acceso.¹⁷

Ruptura, porque la mayoría de las personas emigrantes han dejado atrás el apoyo de sus valores tradicionales, el círculo familiar, las amistades, los modos de vida familiares y sociales y el contacto con el grupo étnico.

Diferencia, que está asociada a la nueva cultura a la que está expuesto, dejando atrás toda una serie de concepciones y actitudes acerca del mundo y acerca de cómo una persona debe comportarse en él. Esta diferencia también se ve en el lenguaje que puede ser muy distinto al materno, lo que puede dar como resultado un inmigrante socialmente apartado o aislado de su nuevo entorno.

Dificultades de acceso, debido a que la inmigración habitualmente incide a que el individuo retroceda en su nivel de estatus social con respecto a la sociedad de origen, situación que se asocia a graves riesgos físicos a los que pueden estar expuestos al contar con limitados recursos económicos, donde la seguridad social y el acceso a los servicios de salud se hacen dificultosos.

Como inmigrantes se encuentran también los refugiados y las personas desplazadas dentro de cada país, quienes se encuentran agrupadas en zonas marginales de las ciudades o en campamentos, supuestamente, temporales, o sin hogar alguno. Estas personas, generalmente se encuentran separadas de las demás, bien sea por su cultura o por el idioma. La enfermera, encara la difícil tarea de salvar esas diferencias, mejorando su sensibilidad cultural y su comunicación interpersonal en pro de la no discriminación, la sensibilidad y la tolerancia.

c) Residencia y Diferencias Regionales. Constituyen otra de las dimensiones que inciden en la diversidad cultural de la sociedad. Las zonas urbanas, suburbanas y rurales crean importantes variaciones en los estilos de vida de las personas. Esto, como en las dimensiones anteriores, implica adquirir un conocimiento profundo de los mismos para ofrecer un cuidado de calidad competente y ajustado a la realidad cultural de cada ser humano.

d) Relación Generacional. Diferentes generaciones dentro de una misma familia, pueden manifestar perspectivas de vida diversas, que inciden en mayor o menor intensidad en sus valores, creencias y prácticas de salud, por ejemplo.

Estos cambios de perspectiva se deben fundamentalmente a la continua y rápida evolución que sufre el mundo con el fenómeno de la globalización, donde los adultos mayores, son los que manifiestan la mayor dificultad en asimilar y adaptarse a este vertiginoso cambio.

 

4. Cultura y Enfermería

El conocimiento cultural para Enfermería, implica proveer cuidado cultural, donde el profesional debe poseer habilidades que faciliten la competencia cultural en el mismo.¹⁸ Competencia cultural, implica aceptación y respeto por las diferencias culturales; sensibilidad para entender cómo esas diferencias influyen en las relaciones enfermero-paciente y viceversa, y habilidad para buscar estrategias que mejoren los encuentros culturales de acuerdo a las necesidades manifestadas por el paciente.¹⁹

Campinha-Bacote,²⁰ desarrolló un modelo conceptual que ofrece para la Enfermería una guía que ayuda a prestar intervenciones eficientes y culturalmente competentes. Este modelo, define como competencia cultural, el proceso por el cual el proveedor de salud, continuamente, lucha por alcanzar la habilidad para trabajar efectivamente dentro del contexto cultural de un cliente, una familia o una comunidad. Este proceso, según Campinha-Bacote,²¹ requiere que los proveedores de salud se perciban como llegando a ser culturalmente competentes, más que ser culturalmente competentes.

Los constructos que el modelo incluye para adquirir la competencia cultural son: la conciencia cultural, el conocimiento cultural, la habilidad cultural, el deseo cultural y los encuentros culturales. Estos constructos, tienen una relación interdependiente entre ellos, y no importa dónde los profesionales de salud estén ofreciendo el cuidado, igualmente pueden ser experimentados. Así también, puede ser trabajado cualquiera de ellos, para mejorar su alcance.

-Por conciencia cultural se entiende el proceso deliberado y cognitivo, en el cual el profesional de salud llega a ser estimador y sensitivo a los valores, creencias, estilos de vida, prácticas y estrategias de resolución de problemas en la cultura de los clientes. Este proceso considera el conocimiento de los propios valores, prejuicios que cada uno tiene hacia las otras culturas y una exploración profunda hacia la propia. Este ejercicio es indispensable, pues existe una tendencia a ser etnocéntrico e imponer los propios valores y creencias a los demás. Si no se es consciente de los propios valores y creencias, se corre el riesgo de ser impositivos en el cuidado. No obstante, el hecho de ser consciente de ellos, no asegura que las intervenciones sean culturalmente competentes.

-El conocimiento cultural, es entendido como un proceso de búsqueda y obtención de las diferentes visiones de mundo en las diferentes culturas. El conocimiento cultural, se centra en conocer el punto de vista o visión del mundo del cliente; es decir, la visión emic. Es importante tener conciencia de que las ideas preconcebidas, las racionalizaciones a partir de ideas arbitrarias y la incapacidad para autocriticarse, son causas, en la mayoría de los casos, de etnocentrismo, con el cual se cubre las carencias y debilidades que se pueden tener como profesionales, pudiendo provocar una conducta profesional despiadada ante las carencias y debilidades de los demás.¹⁸

-La habilidad en este modelo, es entendida como la destreza para recolectar datos culturales relacionados con la historia de salud del cliente, con los cuales se podrá hacer una evaluación cultural del mismo. Al respecto, Leininger (1978) define como evaluación cultural, una valoración o examen sistemático de los individuos, grupos y comunidades así como de sus valores, creencias y prácticas, para determinar sus necesidades y las intervenciones que deben hacerse dentro de su contexto. Durante las entrevistas y observaciones, los profesionales de salud pueden obtener información acerca de las percepciones de los clientes, así como de las posibles modalidades de tratamiento. En este sentido, Bushy (1992) afirma que es importante explorar, por ejemplo, si la persona confía en su propio cuidado o gusta de prácticas folclóricas tradicionales. Si ese es el caso, cuáles son esas prácticas y si ellas están orientadas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad o la curación. Igualmente relevante es conocer si la persona está siendo tratada por curanderos y si está interesada en compartir la información acerca de las intervenciones que estas personas de la comunidad están ofreciéndoles. En la misma orientación, se puede señalar que muchos pacientes preferirían tener curanderos y enfermeras que los apoyaran dentro del plan de cuidado propuesto; si esto es así, es necesario saber como se pueden contactar estos curanderos culturales. Finalmente, dentro de la habilidad cultural, se hace necesario saber si los pacientes desean que una persona en especial, un amigo o pariente, esté presente durante los procesos de cuidado, en este caso es necesario saber qué rol tendría durante ese momento.

-Los encuentros culturales, se refieren al proceso por el cual se anima a los proveedores de cuidado a comprometerse directamente en interacciones culturales con clientes de diversas culturas. A veces, estos profesionales creen que porque conocen a uno, dos o tres miembros de un grupo, conocen todo acerca de éste. Es posible que esos dos o tres individuos posean o no las creencias y prácticas del grupo en general. Eso se debe a que, dentro de cada grupo puede haber lo que se denomina variación intragrupal. No obstante, interactuar con diferentes grupos puede ser difícil e incómodo, pues las buenas intenciones y la comunicación no verbal pueden ser interpretadas de manera equivocada por parte de los pacientes.

-Y por último, el constructo del deseo cultural, es entendido como la motivación que los proveedores de cuidado de salud tienen con relación a querer comprometerse en el proceso de competencia cultural.

 

Conclusiones

Adquirir competencia cultural para proveer un cuidado culturalmente congruente y sensitivo es, una tarea en que se deben comprometer los profesionales de enfermería. Existen diversas estrategias a través de las cuales se puede llegar a comprender el mundo de nuestros pacientes, donde la investigación juega un papel muy importante, por ejemplo, a través de estudios etnográficos, se pueden identificar de manera sistemática, los valores, creencias y prácticas que están relacionadas con la salud y con el cuidado que ellos mismos se realizan. Además, las investigaciones etnográficas han aportado elementos sustanciales para determinar comportamientos en salud dentro de un grupo, así como las diferencias entre ellos. Este tipo de conocimiento según Leininger (1991), capacita a los profesionales de enfermería para que ofrezcan un cuidado cultural congruente, dejando de lado la postura etnocéntrica, facilitando la determinación respecto a qué prácticas, creencias o valores se podrían preservar, cuáles negociar o acomodar y cuáles, en casos que ameriten, reestructurar.

Las decisiones y acciones de cuidado que el profesional de enfermería determine, serán benéficas y satisfactorias para los clientes/pacientes, si se basan sobre la evaluación de los beneficios y riesgos de creencias, valores y modos de vida.

La preservación o mantenimiento del cuidado cultural es crucial, pues hoy existen múltiples fuerzas capaces de devaluar la vida humana. La sociedad de consumo, la alta tecnología y la falta de sensibilidad, son algunas de las presiones que inciden ávidamente en la pérdida de algunos de los valores autóctonos, perdiéndose ricas posibilidades de cuidado que se han engendrado en la diversidad misma del ser humano. La enfermería debe identificar, en los sujetos que cuida, aquellas prácticas y valores dignos de mantener, pues promueven el bienestar y condiciones de vida adecuadas para la conservación de la salud. En ese sentido, si la creencia o práctica es benéfica o no representa daño para la vida del paciente, se podría preservar. Si por el contrario, puede llegar a ser un riesgo para la salud o propicia la enfermedad, se debería negociar un acuerdo posiblemente apoyando la creencia, pero sugiriendo o reacomodando una práctica más benéfica. Y, finalmente, si la práctica o creencia es potencialmente dañina, la enfermera debe tomar una posición más firme en la explicación de los riesgos y ayudar a la persona a sustituirla por una práctica más sana, reconociendo siempre la autonomía y decisión del propio individuo.

Tener en cuenta estos tres modos de acción, favorecería un cuidado diferencial, basado en la singularidad del ser humano pero, al mismo tiempo, si se reconoce la universalidad de las prácticas y valores de las diferentes comunidades, se podría determinar las generalidades del mismo. En ese sentido, como indica Morin,²² se puede prevenir el efecto destructor de una dominación técnico-civilizacional, con lo cual se pierde uno de los mayores tesoros de las culturas: su diversidad. Pero por otro lado, también sirve para apreciar  al ser humano, como ser único.

Sin embargo, no sólo los estudios etnográficos favorecen el desarrollo de la competencia cultural, también se puede lograr a través de actividades como consejería, experiencias de inmersión intensa en diferentes culturas, educación formal o en educación informal a través de talleres de cuidado transcultural.

Incorporar en el quehacer de enfermería un pensamiento transcultural, induce a tener conciencia de la complejidad humana, con lo cual no se reducirá al ser humano a la mínima parte de sí mismo, ni al peor fragmento de su pasado, sino que se descubrirá los múltiples aspectos que cada ser trae en su condición de humano.

La aceptación y respeto por las diferencias culturales, la sensibilidad para entender cómo esas diferencias influyen en las relaciones con las personas, y la habilidad para ofrecer estrategias que mejoren los encuentros culturales, son requisitos indispensables para que el cuidado transcultural en enfermería se pueda consolidar.

 

Recomendaciones

El futuro del cuidado de la salud depende mucho del rol que jueguen las enfermeras. La enfermería ha obtenido grandes logros en los últimos 20 años, sin embargo, los problemas tradicionales y los emergentes de la era de la globalización, configuran un complejo panorama el que podría mejorarse trabajando los siguientes para hacer de la enfermería una profesión que ofrezca cuidados culturalmente competentes:

-La revisión de modelos educativos y reorientación de los planes de estudio hacia modelos sociales complejos.

-Orientación de la educación de enfermería hacia las necesidades de salud de la población y los nuevos modelos integrales de atención basados en conceptos y prácticas de salud pública y atención primaria de salud.

-Promoción del pensamiento “crítico”.

-Análisis permanente del impacto de la globalización.

 

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Dirección para correspondencia:
Teresa Ximena Ibarra Mendoza
E-mail: xibarra@unap.cl

Recibido el 8.03.2006
Aceptado el 22.08.2006