ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

El relato de la experiencia depresiva. Aplicando los factores cuidativos de Jean Watson

The expression of the depressive experience: the application of Jean Watson caring factors

 

 

Carme Ferré-Grau,¹ Virtudes Rodero Sánchez,² Dolors Cid Buera,³ Carme Vives Relats²

¹Enfermera y doctora en Antropología. Profesora titular del Área de Psicosocial y Salud Mental.
²Profesora Titular del área Teorías y Modelos.
³Profesora Titular del área de Enfermería Comunitaria y Salud Pública. Departamento de enfermería.
Miembros del Grupo de Investigación Enfermería Aplicada de la Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La elevada frecuencia de personas con trastornos depresivos en todos los niveles de atención y la complejidad de los cuidados, conlleva la necesidad, para la enfermera, de desarrollar nuevas habilidades y competencias en el abordaje integral de los pacientes y su familia. Para la comprensión de una persona con depresión es útil una mirada etnográfica que nos permita conocer la expresión subjetiva de la vivencia de la enfermedad. Un marco adecuado de referencia para ayudar en el cuidado de estos procesos es la teoría de Jean Watson sobre la Filosofía y Ciencia de los Cuidados Humanos, que a través de sus diez factores cuidativos enmarca el rol de la enfermera en “cómo tener cuidado de...”.
Este artículo trata de analizar, a través de los factores cuidativos de Watson, las vivencias subjetivas relacionadas con la transformación del cuerpo y la mente de las personas con depresión: el sufrimiento y el dolor, la autoimagen y el reconocimiento, la falta de energía, la pérdida de la esperanza.
Se concluye que no es posible controlar el cuerpo sin controlar la mente y para ello nos puede ayudar el análisis subjetivo de la experiencia y la aplicación de los factores cuidativos.

Palabras clave: Transtornos depresivos, Vivencia de la enfermedad, Cuidados de enfermería, Factores cuidativos.

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ABSTRACT

The high frequency of people with depressive disorders in Primary Health Care as well as in Hospital and the complexity of care, carry for nurses the need to develop new skills and competences to deal with complete care of patiens and families. To understand a person suffering depressive disorders may be useful an ethnographic look that let us know the subjective expression of the experience of being ill. An appropriate framework to help care is Jean Watson’s Philosophy and Science of Human Caring, trough 10 caring factors that frame the nursing role “to take care of…”. This paper tries to analyze the subjective experience related to body and mind changes: suffering and pain, self-image and acceptance, lack of energy, loss of hope… in patients with depressive disorders. It is not possible to control body and not to control mind. To analyze the subjective experience trough Watson’s 10 caring factors, can be a good help.

Key words: Depressive disorders. Experience of being ill. Nursing care. Caring factors.

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Introducción

La enfermedad depresiva o trastornos del estado de ánimo constituyen una de las enfermedades más frecuentes en los diferentes ámbitos de atención, tanto primaria como especializada. Se estima que entre un 20 y un 25 % de los pacientes que acuden a consultar a su médico de familia o al centro de salud mental, presentan este tipo de trastornos, cifra que según los diferentes estudios epidemiológicos irá aumentando progresivamente en los próximos años.¹

La evolución en los tratamientos antidepresivos ha permitido mejorar el pronóstico y el curso de la enfermedad de la enfermedad depresiva, pero existe un consenso generalizado que para tratar a la mayoría de los pacientes depresivos y evitar recaídas, además del tratamiento farmacológico es importante establecer un proceso relacional que permita al paciente modificar ciertas conductas o replantearse aspectos importantes de su vida.²

En la depresión la sintomatología física va acompañada de sensaciones y sentimientos de naturaleza más emocional, que la persona describe como inquietud, tristeza, desánimo, inseguridad, sentimientos de incapacidad, inadecuación y apatía,³ estas sensaciones deben ser comprendidas y aceptadas en el proceso terapéutico. La comprensión y acompañamiento de las vivencias de las personas con un proceso depresivo, a veces es difícil y complicada para las enfermeras. Confrontar su problema de salud desde la perspectiva del caring puede facilitar la manera de abordar la relación con la persona y la familia y favorecer su desarrollo.⁴

Los objetivos planteados en el artículo son: conocer las vivencias subjetivas relacionadas con la transformación del cuerpo y la mente de las personas con depresión, y aplicar la Teoría del caring, de Jean Watson, a los cuidados a las personas con depresión para facilitar su curación.

 

Metodología

Estudio cualitativo, observacional y prospectivo mediante un análisis etnográfico de las entrevistas en profundidad a pacientes depresivos. La muestra estudiada está formada por 40 pacientes diagnosticados de depresión según los criterios diagnósticos DSM-IV (no se incluye el diagnóstico de Psicosis Maníaco-Depresiva). Las entrevistas se llevaron a cabo en el Centro de Atención Primaria de Salud Mental del Tarragonés (Tarragona, Cataluña).

 

Resultados y discusión

Comprendiendo el sufrimiento y el dolor: “el dolor es profundo y solitario”. Los pacientes expresan sentimientos de impotencia para comunicar a su entorno un dolor “moral” que no se corresponde con ninguna lesión física corporal. En la narrativa de los pacientes aparecen expresiones como: “La depresión no se ve”, “El dolor es profundo y solitario”, “El dolor es real y sientes deseos intensos de morirte”, “Es una enfermedad muy rara, si no la pasas no puedes entenderla”.

El paciente constata una contradicción entre el deseo de morirse por el sufrimiento experimentado y el saber que la enfermedad no es mortal. Algunos dicen haber deseado padecer cualquier otra enfermedad, siempre que ésta fuera física, ya que piensan que les sería más fácil el poder comunicar a los otros su dolor y en consecuencia podrían obtener mayor comprensión de su entorno.

Para comprender esta experiencia de dolor la enfermera debe trabajar con el FC.25 Sostener y fomentar el sistema de creencias y la esperanza. FC.3 Sensibilidad hacia uno mismo y los demás.

Se trata de explorar con la persona el sistema de creencias profundas que en momentos de sufrimiento y dolor emergen, recoger las creencias que pueden ayudarla a comprender sus vivencias y el significado de éstas. Para poder explorar el sistema de creencias y “sostener” en el dolor y sufrimiento experimentado por la persona es necesario desarrollar la sensibilidad hacia uno mismo y los demás.

Para comprender el mundo del otro la enfermera ha de ser sensible en la escucha del relato de la experiencia depresiva y para ello será de utilidad el análisis etnográfico. El esfuerzo de comprender el mundo del otro según su propia perspectiva, es la manera en la que a pesar del sufrimiento la persona se siente entendida y aceptada y puede llevarla a buscar un nuevo significado a la situación vivida. Es importante identificar en el proceso depresivo, los momentos de máxima vulnerabilidad, aquellos en los que existe un mayor riesgo de suicidio y que suelen coincidir con el inicio del tratamiento farmacológico con antidepresivos. No obstante, hay que considerar que el mismo tratamiento facilita la comunicación y el establecimiento de vínculos de ayuda y confianza mutua.

Una pregunta a plantearse ante esta situación sería ¿qué ha pasado en este momento de su vida para que se cuestione y tambaleen sus referentes de creencias y valores? o ¿qué sentido tiene en la vida de la persona esta crisis en este momento?

Reconocimiento de la crisis de identidad: “me miro al espejo y no me reconozco”. La persona depresiva expresa una gran extrañeza ante los propios sentimientos, pensamientos y comunicación con el entorno que genera en la persona un sentimiento complejo, mezcla de miedo y extrañeza.

Sentimientos: Los manifiestan con expresiones como: “No podía soportar ni a mi nieta, la persona que más quiero en este mundo” o “Cuando me di cuenta de que todas las plantas de mi jardín estaban muertas, supe que tenía que pedir ayuda, yo antes era de las personas que estaba orgullosa con mi jardín”.

Expresión verbal: Relatan una gran dificultad en la comunicación con su entorno “No encuentras las palabras adecuadas para expresarte”; “nunca sabes qué decir, ni de qué tema hablar” o “Yo por teléfono ya se lo noto, cuando está con la depresión contesta sólo con monosílabos a todo lo que le dices”.

Pensamientos: “Te imaginas que eres una alfombra que los demás pisan” o “Te imaginas cosas muy raras”.

En el proceso de reconstrucción de la identidad perdida es útil aplicar el FC.5. Promocionar y aceptar la expresión de sentimientos positivos y negativos. La enfermera que está implicada en este proceso de ayuda con la persona depresiva necesita centrar su atención en los aspectos no racionales de sus pensamientos y sentimientos. El hecho de permitir expresar sentimientos negativos y positivos sin ponerse a la defensiva y mostrándose favorable a escuchar y compartir la expresión ayuda a la persona a canalizar su carga emocional y a despejar su mente y posteriormente le va a permitir la toma de decisiones para mejorar su salud.

Numerosas investigaciones^6,7 han demostrado que el pensamiento, la toma de decisiones y el comportamiento están influenciados por un factor racional y otro quasi racional que es el afectivo. En la influencia emocional-afectiva y de comportamiento llamada extracognitiva o quasi racional, las emociones constituyen el principal sistema de motivación de los seres humanos. En este factor de cuidados, tener en cuenta las emociones, es una parte esencial en el papel terapéutico de la enfermera. El hecho de que la persona sea consciente de sus sentimientos negativos y positivos le ayudará a dejar de lado la parte irracional, facilitando el control de los pensamientos y comportamientos. Los aspectos comportamentales están constituidos por una parte cognitiva, afectiva y conativa, estos tres aspectos del comportamiento interrelacionados son importantes para explicar la interacción social afectando a la imagen de uno mismo, de los otros y de sus experiencias. No podemos olvidar que en el proceso depresivo existe una identidad negativa que afecta a todo lo que hace, dice, siente o piensa.

La enfermera para captar los tres niveles y ayudar en la reconstrucción de la identidad puede hacer preguntas para que la persona sea consciente de lo que está revelando y es desconocido para ella misma. En esta situación las preguntas que podrían hacerse: ¿Qué cosas raras imagina? ¿Cómo se siente cuando se imagina que es una alfombra y los demás la pisan? ¿Quiénes son las personas que pisan la alfombra?

Reconstruyendo la integridad: “todo se me hace cuesta arriba”. La depresión genera una falta de energía a todos los niveles que afecta a la integridad y globalidad de la persona y que se manifiesta en la dificultad de llevar a cabo todas las actividades de la vida diaria, a modo de ejemplo: un estudiante dice: “Tenía el libro delante y no entendía nada de lo que ponía”; una ama de casa: “Yo siempre había sido una buena cocinera y ahora no puedo hacer ni unas lentejas” o “De pronto te miras la cama que vas hacer, como todos los días, y no sabes como arreglarla”.

Para ayudar a reconstruir la integridad perdida es importante considerar en el proceso terapéutico el FC.8 Crear un entorno de apoyo y protección física y mental confort y seguridad. La enfermera debe escuchar, aceptar y comprender las dificultades que plantea el paciente y ayudarle en la satisfacción de las necesidades básicas con seguridad y confort. Es primordial que la enfermera evalúe las necesidades que son importantes para el paciente, diferenciando las necesidades sentidas de las expresadas. En estos casos aparece sentida, a veces no expresada, la necesidad de autoestima y reconocimiento familiar y social.⁸

Es importante considerar que el estado afectivo de una persona mejora en un ambiente agradable, ligado a la calidad de vida y al buen humor. La adecuada intervención del entorno familiar le permite promover un nivel elevado de autoestima y dignidad que contribuye a su desarrollo y crecimiento. Este aspecto coincidiría con otros estudios donde se relaciona el buen clima familiar con una evolución positiva del cuadro depresivo y como un elemento protector para evitar posibles recaídas.

El confort mental de la persona depresiva se encuentra alterado, si la persona o su entorno continúa insistiendo en la necesidad de realizar las actividades, a pesar de las dificultades, retroalimenta negativamente su proceso de pensamiento. Así pues, el papel terapéutico de la enfermera será tanto la compresión de las dificultades como la ayuda en la modificación del abordaje de determinadas situaciones con procesos de pensamiento no adaptativos.

Las preguntas que podrían hacerse en este caso serían: ¿Qué tipo de ayuda necesitaría? o ¿Qué cosas le ayudarían a sentirse mejor?, ¿Qué personas cree que pueden ayudarla?⁹

Recuperando la esperanza: “lo ves todo negro”. La persona depresiva manifiesta un permanente sentimiento de tristeza y desesperanza que afecta su visión del mundo. Las expresiones más comunes que aparecen en la narrativa de los paciente son: “La tristeza se te extiende por todo el cuerpo como una balsa de aceite y no puedes hacer nada para pararla”, “Te sientes atrapado en un túnel sin salida”, “Por mucho que cuando te vayas a dormir pienses que mañana estarás mejor, al levantarte te das de ‘narices’ con una puerta cerrada”.

En el análisis de estos relatos vemos por una parte la imposibilidad de detener la tristeza profunda que les invade y por otra la desesperanza ante un futuro mejor. De este hecho son frecuentes y persistentes las ideas de muerte o autolisis, como liberación al sufrimiento experimentado. Las personas afectadas distinguen entre depresión y tristeza, considerando que en la depresión los sentimientos de tristeza se mantienen constantes, perduran a pesar de tener el firme propósito de modificarlos y no les son de utilidad las soluciones que anteriormente, ante situaciones difíciles, habían disminuido su tristeza o aumentado su esperanza. No se trata tanto de una diferencia cuantitativa sino más bien una apreciación cualitativa y subjetiva.

Para ayudar a recuperar la esperanza sería importante considerar el FC.10 Aceptación de las fuerzas existenciales-fenomenológicas.

Cuando una persona es confrontada a un conflicto de esta complejidad como son las ideas reiteradas de muerte y deseo de autolisis, las respuestas singulares que le ayudan a afrontar la situación no se encuentran en ninguna categoría médica, sino que sólo la visión existencialista-fenomenológica que tiene la persona, de la vida y de sus acontecimientos, explicará la diversidad de comportamientos hacia la perseverancia o la desesperación. La aplicación clínica, cuando una persona no encuentra un significado a su vida, se basa en que ésta deberá reconstruir su propio significado y buscar la solución a sus problemas, la enfermera para facilitarlo deberá reforzar el sistema de creencias del paciente y estimular la esperanza.

 

Conclusiones

Además del tratamiento farmacológico con antidepresivos, el relato de la experiencia depresiva es también una herramienta terapéutica y contribuye al proceso de curación. Las enfermeras debemos ser conscientes del valor terapéutico del relato, para ello es útil el análisis etnográfico.

Los factores cuidativos de Watson nos ofrecen un marco conceptual que nos permite abordar la comprensión de la experiencia depresiva y realizar unos cuidados técnicos y humanos que facilitan que las personas realicen cambios positivos. Las crisis depresivas, aunque dolorosas, pueden ser una oportunidad de crecimiento y desarrollo para la persona, familia y la enfermera que acompaña en el proceso.

Creemos, que en la enfermedad depresiva, no es posible controlar el cuerpo sin controlar la mente y para ello, además del tratamiento psicofarmacológico, nos puede ayudar el análisis subjetivo de la experiencia de la persona y la aplicación de los factores cuidativos en el proceso terapéutico enfermera-paciente.

 

Bibliografía

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5. Watson J. Postmodern nursing and beyond. Edinbourgh, Scotland, UK: Churchill Livingstone/WB, 1999.        [ Links ]

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8. Watson J. Modelo del caring como guía para la evaluación, medición y registro de la práctica enfermera profesional. Valencia: V Simposium AENTDE, 2004.        [ Links ]

9. Acebedo D, Rodero V, Vives A, Aguarón MJ. La mirada de Watson, Parse y Benner para el análisis complejo y la buena práctica. Index de Enfermería, 2007; 56:40-44.        [ Links ]

 

 

Dirección para correspondencia:
Carme Ferré i Grau.
Joan Lamote de Gringnon 7 chalet 2.
43007 Tarragona, España
carme.ferre@urv.cat

Manuscrito recibido el 24.9.07
Manuscrito aceptado el 24.2.08