ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Cambiando la clásica práctica restrictiva de ingesta en el proceso del parto

Changing the classic no-oral intake practice in labour process

 

 

Purificación Fernández Salmerón, M. Ángeles Consuegra, M. del Mar Gutiérrez¹

¹Matronas del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario San Cecilio. Granada, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

En nuestro hospital se mantenía el ayuno de la gestante, desde el comienzo del proceso del parto hasta dos horas después de éste, como medida preventiva frente a complicaciones que eventualmente requiriesen anestesia general. Los cambios producidos por las recomendaciones de la OMS, junto con las directrices del proceso asistencial del Sistema Andaluz de Salud en un parto de bajo riesgo, así como la introducción de la analgesia epidural en este campo, planteó el objetivo de este estudio: ¿es ésta una práctica adecuada a la relación riesgo-beneficio de las gestantes?
Se realizó un estudio prospectivo en 249 gestantes de bajo riesgo a las que se les ofertó la libre elección de ingesta, siendo únicamente de líquidos (71.5% agua-zumo) y sólidos (0.4% bollería), analizando el tipo de parto (espontáneo 165 mujeres - 66.3%-, tocúrgico 44 casos -17.7%-, cesárea 40 casos-16.1%-), incidencia de náuseas (41 mujeres -23%- ) / vómitos (27 mujeres -15.1 %) tanto durante la dilatación como en el posparto inmediato (6 mujeres-2.4 %), y el grado de satisfacción de las puérperas (98%). Se concluyó como una experiencia satisfactoria, no observándose evidencias que limitaran esta práctica, planteándose la elaboración de un protocolo específico consensuado con los Servicios de Obstetricia y Ginecología y Anestesia y Reanimación, con la participación de las matronas.

Palabras clave: ingesta, parto, ayuno, relación riesgo-beneficio de las gestantes.

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ABSTRACT

In our hospital, fasting during labour process from the early period to two hours postpartum is established in order to prevent the risks of a possible general anaesthesia. The Attendance Process of Andalusia Health System (SAS) and W.H.O. recommendations about a natural labour in addiction to epidural anaesthesia, elicited us this question: is fasting in labour an adequate practice on balance risks / benefits for pregnant women?
Oral intake was offered to 249 women during labour and immediate postpartum. 71.5% accepted clear fluids only. 0.4% preferred not clear fluids. We analysed how women gave birth (natural childbirth, instrumental, caesarean surgery), nausea or vomit rate and women satisfaction degree with the new experience. There is a lack of evidence to support this restrictive policy. There is a need to elaborate a new protocol between Obstetric & Gynaecology and Anaesthesia & Reanimation Services, with midwives involvement.

Key-words: intake, labour process, balance risks-benefits for pregnant women.

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Introducción

La restricción de la ingesta oral, tanto de líquidos como de sólidos durante todo el proceso de dilatación, para prevenir la neumonía por aspiración gástrica en caso de necesitar una intervención con anestesia general, fue introducida por Mendelson¹ (del que es epónimo el síndrome), en 1946. Muchos son los factores estudiados que argumentan a favor de este ayuno, como el enlentecimiento fisiológico del vaciado del contenido gástrico¹ durante el embarazo, que se incrementa en la fase activa de dilatación, junto con la aparición de náuseas y posibles vómitos que aumentan el riesgo.

Por otro lado, mantener a la mujer en condiciones de ayuno y con un gasto energético comparable al de un atleta tras un ejercicio agotador,² produce un incremento de cuerpos cetónicos al aumentar el uso de ácidos grasos como fuente de energía. Además, los valores hemáticos y urinarios se muestran alterados (aumento de la concentración, activación del sistema trombogénico y fribrinolítico), pudiéndose mejorar éstos con un aporte suficiente de líquidos.³

La hidratación por vía venosa se convirtió en una práctica de rutina a toda mujer en fase activa de dilatación, aumentando las posibilidades de infecciones y sobre todo, la restricción de la movilidad.¹ A la matrona quedaba la libre elección de la pauta y tipo de sueros a administrar, lo que no garantizaba evitar una sobre-hidratación, ni la adecuada administración de calorías que el estresante proceso del parto requería. Los estudios realizados en este campo admiten la falta de información e investigación sobre las necesidades nutricionales o la adecuada alimentación durante el parto.¹

Las políticas hospitalarias, restrictivas o no de la ingesta oral, son muy variadas,⁴ como puso de manifiesto un estudio realizado durante el periodo comprendido entre 1988 y 1998, en 785 servicios de maternidad de distintos países (Inglaterra, Gales, Estados Unidos y Holanda), en el que se observó que 61 de los centros carecía de política alguna al respecto. En los restantes, que apoyaban políticas restrictivas, existía una gran variabilidad en los grados de restricción para la ingesta, cuali o cuantitativa.¹

En Australia, diversas investigaciones llevadas a cabo por matronas, apuntan la insuficiente evidencia que apoya mantener una actitud de total prohibición de ingesta oral durante cualquier fase del parto.⁵ Además, en el 81.7% de los hospitales no tenían registrado por escrito un protocolo definido de ingesta oral y parto, dejando a la libre elección de la gestante el tomar o no algún tipo de alimento, y a la responsabilidad de las matronas la de decidir lo que era mejor.⁶

Tampoco se ha podido llegar a una conclusión clara con respecto a la posible correlación entre la ingesta de una dieta ligera o agua, con los resultados materno-fetales. Mientras que para unos no había una relación directa con la duración de los dos períodos del parto, la necesidad de oxitocina, el tipo de parto, o la puntuación del test de Apgar y los valores de la arteria umbilical;^7,8 para otros, la ingesta de soluciones carbohidratadas/glucosadas fueron relacionadas con peores resultados, encontrándose un mayor índice de cesáreas cuando esta solución era bebida entre los 2-4 cm de dilatación,⁹ y un paradójico menor porcentaje de éstas cuando se ingerían entre los 8-10 cm, aunque en ningún caso las diferencias fueron estadísticamente significativas.¹⁰

Cuando se compara la ingesta de alimentos sólidos frente a los líquidos, se comprueba la prolongación de la dilatación con los sólidos, en 2.16 horas, cuando la ingesta se produjo hasta los 4 cm de dilatación, y en 3.50 horas cuando la ingesta se mantuvo hasta el final del parto.¹¹

Se puede concluir así, que a pesar de que el ayuno durante el proceso del parto es una tradición que continúa sin una evidencia clara de mejora en los resultados tanto maternos como neonatales,¹² sigue establecida en muchos hospitales. En nuestro Servicio, el ayuno se prolonga hasta las dos horas posparto, lo que supone que se mantiene a la mujer sin ingesta de alimento sólido o líquido, en ocasiones, hasta más de doce horas.

El objetivo del presente estudio fue comprobar en nuestro medio si entre las gestantes de bajo riesgo la ingesta de alimentos sólidos o líquidos durante todo el proceso del parto era una práctica bien acogida por la mujer, conocer el grado de incidencia de náuseas y vómitos, así como observar el grado de complicaciones que precisaron de una intervención médica urgente, donde la ingesta de líquidos o sólidos durante la dilatación y en el puerperio inmediato supuso una práctica de riesgo para la mujer, y si se justifica por tanto esta política restrictiva o, por el contrario, se evidencia como una costumbre basada en antiguos cuidados.

 

Participantes y método

Se realizó un estudio prospectivo en la sala de dilatación-paritorio del servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, mediante la selección de gestantes a término, de bajo riesgo, y en fase activa de parto, a las que se les ofertó, bajo consentimiento informado, la ingesta de alimentos sólidos o líquidos, durante todo el proceso de dilatación, y en el puerperio inmediato (en la primera hora posparto), o hasta la aparición de factores de riesgo (líquido teñido, metrorragia, hipo-hipertensión grave, alteraciones fetales...), situaciones donde se suspendería ésta, y se instauraría una hidratación venosa.

Se diseñó una hoja de recogida de datos, donde constaban los datos de filiación y clínicos de interés, relevantes para el estudio, así como el tipo y la frecuencia de alimento ingerido, aparición de náuseas o vómitos, tipo de parto, y grado de satisfacción.

Participaron 20 matronas, de las 25 que trabajan en esta área, y se recogieron 259 casos, teniendo que eliminar 10 por registro incompleto de datos, realizándose el estudio sobre un total de 249 casos.

El análisis de datos se realizó con el software estadístico SPSS 3.0 para windows, introduciendo como variables la ingesta (líquidos/sólidos), náuseas o vómitos, tipo de parto, complicaciones en el puerperio inmediato, y valoración de la experiencia por la mujer.

 

Resultados

Durante el proceso de dilatación, la oferta de ingesta de líquidos fue aceptada por 178 mujeres (71.5%), y sólo una de ellas (0.4%) también tomó algún sólido. El resto, 71 (28.5%), rechazaron todo tipo de alimento. La aparición de náuseas en este periodo fue en 58 casos (23.2%), de los cuales 17 (23.9%) habían rechazado la ingesta, y 41(23.6%) sí la aceptaron, pero no todas acabaron vomitando, sólo 40 (16%) de los 249 casos sí lo hicieron, perteneciendo 27 (15.1%) al grupo de ingesta y 13 (18.3%) a las que optaron por el ayuno. La única mujer que además tomó sólidos no refirió náuseas o vómitos, ni durante la dilatación ni en el puerperio inmediato. (tabla 1)

De un total de 165 partos espontáneos (66.3%), 44 tocúrgicos (17.7%), y 40 cesáreas (16.1%), las gestantes que optaron por la ingesta, tuvieron un parto espontáneo 118 (66.2%), 31 fueron tocúrgicos (17.4%) y 29 cesáreas (16.2%), que se realizaron siempre bajo analgesia / anestesia epidural. Sin embargo, en el posparto inmediato hubo un aumento de mujeres que demandaron además de líquidos, alimentos sólidos. A las gestantes que acabaron por cesárea, se les mantuvo el ayuno habitual, por lo tanto, la oferta de ingesta en este periodo fue a 209 mujeres. De éstas, 188 (89.9%) la aceptaron, inclinándose exclusivamente por los líquidos 141 (67.4%); hubo 47 (22.4%) que también ingirieron alimentos sólidos. En 21 casos (10%) se rechazó cualquier ofrecimiento, alegando cansancio, o inapetencia.

La aparición de náuseas en este momento, entre las que optaron por los líquidos tuvo una incidencia de 5 casos (3.5%), frente a uno (2.1%) entre las que ingirieron algún sólido. No hubo ningún caso de vómitos entre estas mujeres (tabla 2). Tampoco hubo ningún caso donde alguna complicación en el puerperio inmediato, requiriese de una actuación de urgencia.

En cuanto al grado de satisfacción valorado por aquéllas que participaron de la ingesta, fue altamente positivo (98%), sólo en dos casos se valoró como no positiva al relacionar éstas la aparición de las náuseas con la ingesta.

 

Discusión

A pesar de considerarse al periodo de dilatación-parto como un proceso estresante, con elevados requerimientos de energía y resistencia para evitar la deshidratación y cetosis, que garantice el bienestar materno y fetal, las políticas restrictivas de la ingesta siguen siendo muy amplias y controvertidas, no habiéndose llegado aún a un acuerdo, quizás por depender de varios profesionales (obstetras, anestesistas y matronas) la atención integral de la gestante en este proceso, aunque la balanza no restrictiva parece inclinarse más sobre las matronas (20%), que sobre los obstetras (14%),¹³ como constatan algunos estudios realizados en países pioneros en este campo.

En nuestra unidad, en mayo del 2006, y siguiendo la línea de cambios asistenciales hacia un menor grado de intervencionismo, y una mayor participación de la mujer en su proceso, los Servicios de Obstetricia y Ginecología y Anestesia-Reanimación, consensuaron un protocolo de actuación sobre “la ingesta de agua durante el parto”. En éste, tras la selección de aquellos partos de baja intervención, a las que no se les instauraba una venoclisis de rutina, las mujeres podían beber pequeños sorbos de agua hasta alcanzar los 8 cm de dilatación. Si se optaba por a una analgesia epidural, la ingesta se suspendería, así como en aquellos casos donde se preveía que podrían necesitar una intervención que precisara ser anestesiada.

Aunque la restricción mantenida de alimentos sólidos o líquidos no garantiza el vaciado del contenido gástrico,¹⁴ parece estar aún patente el miedo a una aspiración durante una anestesia general, lo que justifica el ayuno durante todo el proceso del parto, a pesar de los estudios realizados en Holanda, donde no existe una política restrictiva de ingesta desde 1998, y donde la mortalidad debida al síndrome de Mendelson no es más alta que en aquellos países donde sí se mantiene.¹³ Según Sleutel & Golden, el riesgo probable de muerte materna por aspiración es aproximadamente de 7 por cada millón de nacimientos.¹²

Era imprescindible escuchar la opinión, quizás la más respetada, de los anestesistas (los profesionales con mayor peso en las políticas restrictivas, por encima de los obstetras y las matronas), para contemplar el destierro de una práctica tan ampliamente arraigada. El Departamento de Anestesia del hospital St. Thomas de Londres admitió que la aspiración pulmonar es actualmente una complicación rara, y por tanto mantener un ayuno severo durante el parto ya no era una actitud apropiada, pudiéndose ofertar una dieta ligera, agua o trocitos de hielo, aunque sugieren que los alimentos sólidos o semisólidos deberían de permanecer restringidos en la fase activa del parto o si es instaurada una analgesia.¹⁵ Esta idea es recogida tanto en el Proceso Asistencial de la Junta de Andalucia,¹⁶ dentro de las “prácticas que son claramente útiles y que deberían ser promovidas” en los partos eutócicos, pero evitando los derivados lácteos, como por las recomendaciones de la OMS.¹⁴

Ya en 1993 se constataba que el permitir la ingesta sólo de líquidos hasta 2 horas previas a una intervención quirúrgica programada, mejoraba el bienestar del paciente sin comprometer su seguridad.¹⁷ Por el contrario, el 60.5% de 109 hospitales encuestados en Australia dejaban a la libre discreción de las gestantes, tomar alimentos sólidos o líquidos, informándoles de que no se incrementaba el riesgo ante una anestesia general; sin embargo, sólo el 18.3% tenía registrado por escrito diversas políticas de ingesta que variaban desde el ofrecimiento de hielo hasta cualquier otra apetencia de la mujer.⁶

La incidencia normal de las náuseas o de los vómitos está contemplado como un indicador de riesgo, potenciado por el enlentecimiento fisiológico del vaciado gástrico que presentan todas las gestantes, y que se incrementa en la fase activa del parto.

Ciertamente, en nuestro estudio observamos una menor tasa de náuseas entre las mujeres que no ingirieron líquidos, frente a las que sí lo hicieron, aunque de éstas, la mayoría (84.9%) no vomitaron, siendo éste un porcentaje similar (80 %), al que obtuvieron O’Reilly & Hoyer para destacar la baja incidencia de los vómitos, y el bajo riesgo de complicaciones relacionadas con dicha ingesta.¹⁸ Esto viene a apoyar uno de nuestros objetivos, ya que en ningún caso donde se realizó una intervención en el expulsivo, y siempre con analgesia epidural, el vómito supuso un factor de riesgo para la mujer. Sin embargo, al no tener ningún caso de ingesta intra-posparto que precisara de una anestesia general, no podemos afirmar una ausencia total de riesgo, debiéndose recoger estos casos en estudios posteriores a la implantación del nuevo protocolo de ingesta.

En las revisiones realizadas de las distintas políticas no restrictivas, incluida la de nuestra unidad, se hace hincapié en que ésta se aplicaría únicamente en los partos normales, que la OMS define como aquel de comienzo espontáneo, bajo riesgo al comienzo del parto manteniéndose como tal hasta el alumbramiento. El feto nace espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz, tanto la madre como el feto se encuentran en buenas condiciones, subrayando el dato de que En cualquier momento pueden aparecer complicaciones (...).¹⁴ Los casos recogidos para nuestro estudio fueron seleccionados según estos criterios, aunque la detección de aquellas situaciones donde estaba indicada la finalización de la gestación, hizo que algunos no acabaran en un parto eutócico. (tabla 3)

Si investigamos las apetencias se las mujeres, encontramos que la mayoría eligen comer o beber alimentos ligeros en cualquier etapa de la dilatación, observándose su progresivo rechazo a medida que avanza la misma, y la intensidad/frecuencia de las contracciones aumenta.¹

En nuestro estudio, si comparamos la apetencia de los líquidos o sólidos en los periodos de dilatación y puerperio inmediato, observamos siempre una prevalencia de los líquidos sobre los sólidos, siendo mayor la demanda de algún sólido en el posparto, registrándose un elevado grado de satisfacción.

Parece estar claro que si se da absoluta libertad de elección a las mujeres, la mayor parte sólo elige ingerir líquidos, que una de cada cuatro tomaría algún sólido, y que el ayuno seria muy raro.¹⁹ Interferir en la libre decisión de la gestante que rechaza cualquier tipo de ingesta es otra forma de intervensionismo si no se ha identificado riesgo alguno.

Se concluye por tanto que, hoy día no existe una evidencia clara que continué apoyando una política de ayuno durante cualquier fase del proceso del parto, considerada como una práctica llevada a cabo frecuentemente de manera errónea, debiéndose cambiar por otra claramente útil y que debería ser promovida, como el ofrecer fluidos orales durante el parto y el puerperio,^14,16 desterrándose la perfusión endovenosa sistemática de líquidos que restringe la libertad de movimientos de la mujer.

El cambio del protocolo de la hidratación intravenosa exclusiva y sistemática está respaldado por los resultados obtenidos tras minuciosos y extensos estudios. El incremento en la educación de las mujeres sobre el beneficio de tomar alimentos, tanto durante el parto como inmediatamente después del nacimiento de su hijo, se contempla como un paso más hacia dicho cambio.²⁰ La matrona, como profesional responsable del bienestar de la gestante, es una excelente fuente de observación, fomento, control, y evaluación hacia la promoción del cambio de una política restrictiva; pero siempre desde el respeto a libertad de la mujer en la toma de decisiones, adecuadamente informadas sobre el nivel de riesgo en situaciones especiales o argumentando a favor o en contra de la ingesta de determinados alimentos.²¹

 

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Dirección para correspondencia:
Purificación Fernández Salmerón.
Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Universitario “San Cecilio”.
Avda. Doctor Olóriz, 16.
18012 Granada, España
purasal@terra.es

Manuscrito recibido el 08.07.2007
Manuscrito aceptado el 24.09.2007