ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

Los límites de la Evidencia Científica o idoneidad metodológica en la investigación en Terapias Complementarias

The limits of the scientific evidence or Suitability methodological research in Complementary Therapies

 

 

Paloma Echevarría Pérez¹

¹DUE y Doctora en Antropología Social y Cultural. Directora Escuela de Enfermería. Coordinadora del Máster Oficial en Ciencias Sociosanitarias. Universidad Católica San Antonio, Murcia, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El artículo forma parte de la tesis doctoral de la autora, titulada “Hacia una medicina integral. Convivencia de los modelos de salud oriental y occidental en España y Japón”. Se cuestiona si la legitimación de las Terapias Complementarias pasa por la evidencia científica tal y como la entiende la biomedicina, que reconoce que las TC funcionan, pero no puede aceptar que funcionen si no se somete a los criterios de cientifismo dominantes, y únicamente argumenta el placebo como causa de su éxito. La Medicina o la Enfermería Basada en la Evidencia se han convertido en un nuevo ritual que ha pasado a ser considerado por encima de la persona y de la experiencia clínica personal del profesional. Sin embargo, se requiere de una idoneidad metodológica para unas terapias basadas más en el empirismo que en el positivismo. Se exponen dos propuestas metodológicas mixtas. La Enfermería tomó la evidencia científica como método para afianzarse disciplinalmente, pero debe conocer sus límites, ya que el cuidado enfermero lleva implícita la consideración de cuidado integral y personal. Es necesario investigar sin miedo en las TC o en otros temas relacionados y profundizar en la parte cualitativa y social, sin que ello suponga un menoscabo de su carácter “científico”.

Palabras clave: Evidencia científica, Idoneidad metodológica, Terapias complementarias.

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ABSTRACT

The article is part of the author's doctoral thesis, entitled "Towards an integrative medicine. Coexistence of eastern and western model health care between Spain and Japan. “It is questioned whether the legitimization of Complementary Therapies goes by the scientific evidence as biomedicine understands, acknowledging that the CT work, but could not agree to work if do not respect the criteria of scientist dominant, and only argues placebo as a cause of its success. Medicine or Nursing Evidence Based has become a new ritual that has come to be seen above the individual and the clinical experience of the professional staff. However, it is required a methodological suitability for some therapies based more on empiricism that positivism. It outlines two mixed methodological proposals. Nursing took the scientific evidence as a way to take hold disciplinary, but it is necessary to know its limits, because care nurse implies the consideration of comprehensive and personal care. There is a need to investigate without fear in the CT or other related topics and deep in the qualitative and social point of view, and it doesn’t mean to forget their "scientific" character.

Key words: Health care systems, Integrative medicine, Third medicine, Anthropology of medicine, Complementary health care, Comparative anthropology.

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¿La legitimación de las Terapias Complementarias pasa por la evidencia científica?

Efectivamente, la falta de evidencia científica es el mayor argumento de la biomedicina en contra de las Terapias Complementarias (en adelante TC). Reconoce que las TC funcionan, pero no puede aceptar que funcionen si no se somete a los criterios de cientifismo que la biomedicina impone. La demanda es alta, siendo numerosos los estudios que así lo avalan, desde los que se iniciaron en las décadas de los 80-90.^1-5 En España las cifras son de alrededor del 60%⁶ y existe un alto grado de satisfacción de los usuarios de TC.⁷

¿Por qué tienen tanto éxito? Además de porque funcionan, algunos hacen cierta autocrítica y atribuyen el éxito y el aumento de demanda a ciertos problemas del modelo biomédico, como el exceso de expectativas creadas por la medicina oficial que no se convierten en realidad, las consecuencias nocivas de algunos tratamientos o el deterioro de la relación médico-paciente.⁸ La mayoría, sin embargo, no asume la autocrítica y atribuye el éxito a la autosugestión del paciente y al efecto placebo.

“El efecto placebo explica la práctica totalidad de los éxitos de las medicina alternativas. El principal elemento curativo es el propio médico”.⁸ Es la mayor explicación de la biomedicina sobre la causa de la eficacia de las TC y constituye, a su vez, un ejemplo curioso de su actitud sobre la separación entre cuerpo y mente. La respuesta placebo es una clara muestra del poder de la mente sobre los síntomas de la enfermedad: la persona responde al tratamiento por la expectativa de que funcionará y no porque en realidad lo haga. Pero sin embargo, con lo que no se cuenta es con que el efecto placebo está presente en cualquier relación terapéutica, sea de la medicina moderna o complementaria, y muchas veces es la causa de la mejoría en una u otra medicina. Es la ausencia de demostración objetiva de la mayor parte de las TC lo que ha propiciado su consideración de placebo.⁹

La siguiente pregunta sería, entonces: si funciona, sea por el motivo que sea, ¿se puede demostrar, ya que en realidad esto es lo importante y lo que se está demandando? La respuesta es que se dan dos paradigmas distintos, y por tanto la metodología debe ser distinta.

 

Cientifismo versus empirismo, o lo que es lo mismo, evidencia científica frente a praxis

La legitimación pasa por la demostración de la eficacia, pero ¿es posible demostrar algo que es puro empirismo y que se mueve en un paradigma distinto al positivismo? Nadie ha podido demostrar dónde están los canales energéticos, los puntos de acupuntura… Hay quien piensa que es imposible hablar el mismo lenguaje, y que el punto de encuentro entre las dos medicinas nunca podrá hacerse a través de la ciencia porque considera que “ciencia” es igual a metodología positivista, algo que no puede encajar con los estrictos criterios de la metodología científica. El elemento fundamental consiste, por tanto, en definir qué es ciencia: ¿ciencia es sólo evidencia científica o hay otro tipo de ciencia? La simbiosis entre la medicina moderna y las TC no se puede hacer por la vía de la ciencia. La ciencia tiene su metodología, su estructura formal, rígida, de experimentación y comprobación, y ese método científico, que es un método filosófico en definitiva, que se aplica con una determinada opción, no se puede aplicar a las TC porque sus principios y fundamentos son otros, viajan en otra frecuencia.

Los detractores se escudan en el cientifismo para negar lo que está delante de ellos cuando los resultados de las TC son positivos, pero esa actitud va precisamente en contra de la ciencia. La ciencia es cuestionarse continuamente todo y tratar de encontrar nuevos caminos.

 

La Medicina Basada en la Evidencia: un nuevo ritual

Esto es lo que ocurre con el nuevo movimiento “de culto” que surgió hace sólo una década y que ha pasado a convertirse en el paradigma incuestionable de la investigación biomédica: la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), y de aquí la Enfermería calcó el modelo como elemento de reafirmación disciplinar. La “evidencia” tiene sus bases en la epidemiología clínica y se encuentra en los artículos publicados en revistas científicas, que reportan investigaciones clínicas con análisis estadísticos y resultados autorizados. Es un concepto que ha pasado a ser considerado por encima de la persona y de la experiencia clínica personal del médico, porque ¿cómo se puede estar en contra de la mejor evidencia científica a la hora de tomar decisiones? Comporta en sí mismo un ritual que está empezando a ser analizado por antropólogos, como es el caso de la observación participante de Sinclair¹⁰ en sesiones clínicas de médicos psiquiatras: analiza cómo se ha modificado la estructura de estas sesiones, siendo ahora más rígida, y no se habla de los pacientes sino de establecer si el diseño y el método de investigación cumplen los estándares que permiten que sus conclusiones sean consideradas adecuadas y si pueden ser utilizadas en revisiones sistemáticas. Es decir, comentarios estadísticos con preguntas como: ¿cuál es la validez de los estudios analizados?, ¿se han mencionado los criterios de inclusión y de exclusión? Y el nivel de evidencia que respalda las afirmaciones. Esta nueva tradición o “ritual”, como lo denomina Sinclair, que ha desplazado a las discusiones clínicas, ocurre sobre todo entre los jóvenes, e incorpora elementos simbólicos e ideológicos que configuran un habitus o forma de actuar predecible, como Bordieu comentaba.¹¹ La actividad ritualizada es simultáneamente una declaración acerca del ideal de la práctica médica y una demostración de su operatividad, que agudiza las diferencias verticales (de jerarquización) y el prestigio social, de tal manera que se ha empezado a denominar humorísticamente “Medicina Basada en la Eminencia” por grupos que reclaman la vuelta a la autonomía o capacidad personal de los médicos.¹²

El paradigma de la “Medicina Basada en la Evidencia” frente al de “Medicina Basada en el Paciente” comporta una serie de contradicciones o conflictos éticos que queda incluso reflejado en revistas tan prestigiosas en el mundo científico como “ The Lancet”, que en uno de sus editoriales ya hace varios años apuntaba cuáles pueden ser algunos de estos conflictos:¹³

-El término “aplicar” (la intervención más eficaz) no es el más afortunado, porque implica una actitud autoritaria e implica escasa participación del paciente. Llega a denominar al equipo quirúrgico el “comando quirúrgico” cuando se decide a operar, por ejemplo, a un enfermo terminal.

-La tradición hipocrática habla claramente de tratar al paciente de forma individual.

-Ignorar los costes de la “mejor evidencia científica” va en contra del principio ético de justicia en cuanto a la limitación de los recursos. La Evidencia debería ser sólo “una parte” de la decisión.

Pero aún más, el desarrollo de evidencia clínica en las TC puede influenciar la manera de utilización de las mismas. Hay un estudio que revela cómo el desarrollo de las guías clínicas al modo biomédico ha transformado las prácticas de un quiropráctico.¹⁴ Demuestra cómo la evidencia construida científicamente sólo funciona cuando la terapia ha mutado a una versión medicalizada. Existe otro estudio que llega a las mismas conclusiones con Medicina Oriental¹⁵ y son múltiples los que concluyen que la práctica de una misma terapia en cada país es diferente y refleja la cultura y el contexto local.¹⁶

No se trata de deslegitimar la Medicina o Enfermería Basadas en la Evidencia, sino de su utilización adecuada. La EBE tiene entre sus puntos más positivos, además del innegable incremento del conocimiento, el desarrollo de políticas de salud gracias al esfuerzo por sistematizar los procedimientos.¹⁷ Se trata, como digo, de adecuarse a cada situación. Utilizando una metáfora, lo correcto no es hacer uso del sistema métrico indistintamente para medir distancias y líquidos, sino medir las distancias en kilómetros y los líquidos en litros.

Con frecuencia se asocia la palabra “riguroso” exclusivamente al método científico y a los estudios clínicos, como ocurre en el caso de la Sociedad Española de Oncología Médica en su explicación sobre “la investigación clínica en TCA”.¹⁸ Es decir, implícitamente están asociando el rigor a una única metodología. Francois Loux¹⁹ siguiendo a Levi-Strauss aporta un concepto importante a este debate: el concepto de eficacia simbólica frente a eficacia científica, ya que los símbolos como representaciones culturales contienen un grado importante de operatividad en sí mismos.

 

Idoneidad metodológica. El método etnográfico y la evidencia en Terapias Complementarias

Vemos, por tanto, que existe una corriente que se decanta, no por prohibir las TC por falta de evidencia científica –que también la hay- sino por encontrar la herramienta adecuada, ya que si en la práctica funciona y no hace daño a nadie no se puede prohibir, de la misma manera que no se puede prohibir a la gente acudir a Lourdes esperando un milagro sólo porque científicamente no sea demostrable. La OMS reconoce también el problema de la falta de una metodología correcta:

La OMS reconoce también el problema de la falta de una metodología correcta: “La cantidad y calidad de los datos sobre seguridad y eficacia sobre la Medicina Tradicional o Alternativa están lejos de ser suficientes para satisfacer los criterios necesarios para respaldar su uso en el ámbito mundial. Las razones de la falta de datos de estudio se deben no sólo a las políticas sanitarias, sino también a la falta de una metodología de estudio adecuada o aceptada para evaluar la medicina tradicional” (Organización Mundial de la Salud, 2000. Guía general para la Metodología de Investigación y Evaluación de la Medicina Tradicional).

La herramienta adecuada para una medicina basada en el paciente y que tiene en cuenta sus circunstancias de una manera holística necesariamente tiene que ser más sutil y complicada, puesto que resulta difícil establecer leyes aplicables de una manera universal. Son numerosos los autores que propugnan como el más adecuado el método etnográfico o cualitativo.^20,21 La investigación etnográfica y antropológica reconoce que existe una interacción entre sanador y usuario que tiene que ser contemplada sistemáticamente, no como algo anecdótico. Se preocupa de la diferencia entre lo real y lo ideal, entre los aspectos instrumentales y los aspectos expresivos, del entendimiento del impacto del contexto y del proceso de la intervención en los pacientes.²² En definitiva, el punto de vista de las TC necesita una epistemología fenomenológica en el análisis de los datos.

No hay (relativamente) muchos estudios del uso de las TC por antropólogos. Una de las primeras etnografías sobre TC fue en 1988 en Estados Unidos, y mostraba cómo para los pacientes es más importante la experiencia y la provisión de significado de su enfermedad que el resultado físico.²³ Otra interesante etnografía sobre el ejercicio en una clase de chi-kung (respiración y meditación oriental) reflejaba la repercusión del ejercicio no sólo en la mejora física sino también en una experiencia más intensa de nuevas y profundas formas de pensamiento.²⁴

Alemania se ha adelantado en el análisis mediante metodología cualitativa y se está realizando actualmente un macro-estudio con metodología cuali-cuantitativa a sanadores y usuarios de Alemania, Inglaterra y diversos países europeos, también España, por parte de uno de los primeros profesores de medicina natural de una universidad alemana, la universidad de Lich. Está auspiciada por la Federación Europea de Shiatsu, que abarca numerosas asociaciones. En Inglaterra, a través de la Fundación por la Medicina Integrada, se elaboró en 1997 un documento consensuado sobre las posibles estrategias de investigación y desarrollo dentro del campo de las TC.²⁵

 

Otras propuestas metodológicas

Además del método cualitativo y etnográfico para las TC, expondremos dos propuestas para demostrar la eficacia de las TC y elegirlas como opción en determinadas enfermedades o situaciones: la de Lewith y la de Katz.

La propuesta metodológica mixta de Lewith.²⁵ Uniendo los temas más candentes con la metodología adecuada, Lewith hace una propuesta metodológica mixta, siguiendo a los que tienen la opinión de que es compatible la utilización de ambos paradigmas de investigación.²⁶ Esta propuesta múltiple rompe con la “guerra de los paradigmas”, según la cual la metodología cuantitativa es útil para las variables básicas objetivas y la cualitativa lo es para el análisis de los significados subjetivos.²⁷ En la tabla 1 se aprecia ese esfuerzo de adecuación entre preguntas de investigación y método.

El modelo de jerarquización de la evidencia de Katz.²⁸ Katz sostiene que ambas disciplinas deben ser rigurosas científicamente, pero mientras la importancia de las pruebas científicas en la medicina moderna es indiscutible, su aplicación es a menudo cuestionable. En el caso de muchas afecciones crónicas, simplemente no hay datos concluyentes sobre cuál es el mejor tratamiento. ¿Qué hacer entonces si no hay evidencia? En estas circunstancias, los profesionales que optan por considerar la práctica de la medicina en pruebas como la única base para la toma de decisiones médicas no tienen nada que ofrecer. Las pruebas deberían ser una herramienta y no “los barrotes de una jaula”. Cuando existen pruebas contundentes a favor de una terapia en particular, esa terapia debería ser recomendada de elección frente a otras. Cuanto menos clara sea la opción “correcta” de tratamiento, más importante es jerarquizar la evidencia disponible, tomando en consideración la seguridad, la eficacia, las preferencias del paciente… es el caso de muchas afecciones como la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica, para los que no existe tratamiento definitivo. Los mejores tratamientos serán entonces los que se presuponen más eficaces y seguros, y es aquí donde pueden entrar las TC.

El modelo de jerarquización de la evidencia quiere decir ir “más allᔠde la evidencia, sobrepasar los límites de la medicina basada en pruebas rigurosas. En el esquema que propone Katz [figura 1] las opciones que se sitúan en lo alto de la jerarquización de la evidencia deberían ser de indicación preferente; las que aparecen en posiciones inferiores deberían ser menos recomendables, aunque deberían ser tomadas en consideración si resultan ser lo mejor de entre lo disponible. Dada la variabilidad de los aspectos incluidos en la jerarquización –seguridad, eficacia, evidencia, opciones de tratamiento y preferencias del paciente- los límites de estos considerandos son muy amplios. La jerarquización de la evidencia consagra el valor de ésta, pero reconoce la responsabilidad del médico de orientar al paciente cuyas necesidades no se vean cubiertas mediante el estricto seguimiento de la medicina basada en pruebas.

 

Recursos para la investigación

La Organización Mundial de la Salud aconseja vivamente en su documento “Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002-05” el apoyo e investigación sobre las mismas. En algunos países desarrollados se están destinando recursos para la investigación con el objetivo de crear centros de excelencia que legitimen la práctica. Se está utilizando como modelo el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa de EEUU.²⁹ Se trabaja desde distintos centros en bases de datos sobre TC, aunque principalmente son bases de datos de hierbas y suplementos.³⁰ Uno de los proyectos más importantes del Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa de EEUU es la concesión de becas de colaboración con universidades y con la famosa base de datos Cochcrane para crear bases de datos de TC, con varios objetivos: facilitar el acceso a la información a los investigadores, organizarla mediante descriptores, mejorar la metodología y comunicar la información.³¹ Ponen especial énfasis en el aspecto globalizador y en el intercambio entre investigadores de diferentes países y culturas, habida cuenta de que gran parte de las TC no pertenecen en su origen a los países occidentales.

Aunque son indudables los beneficios, son dos los problemas que existen: el primero es la universalidad del idioma inglés como lenguaje científico, que dificulta la comunicación entre países no anglosajones. El segundo problema es más bien un riesgo: aunque en estas bases de datos se acepta que los estudios a doble ciego no son los más adecuados en TC y se hace el esfuerzo de enfatizar otras escalas cualitativas, recordemos que la Cochrane es la que impulsó la corriente de Medicina Basada en la Evidencia, por lo que “sólo indexa estudios randomizados-controlados (RCT) y revisiones sistemáticas de estudios cualitativos”.³¹ Es decir, hay que estar alerta para que no se produzca la afirmación de Lee: “Se está produciendo el fenómeno del intento de absorción de las TC por parte de la biomedicina con la excusa de la legitimación”.³²

 

Conclusión: Enfermería y Terapias Complementarias

La Enfermería tomó la investigación sobre la evidencia científica como método para afianzarse disciplinalmente, pero en mi opinión no debería caer rendida en sus brazos, aún menos que la Medicina, ya que el cuidado enfermero lleva implícita la consideración de cuidado integral y personal. Es precisamente por esto por lo que numerosos profesionales se decantan por este tipo de Terapias, porque en general comportan una mejor relación con los pacientes y huyen de la tecnificación al ser naturales. También por el hecho de que le dan al profesional una mayor autonomía.

Es necesario investigar sin miedo en ellas o en otros temas relacionados (culturalidad o espiritualidad, por ejemplo). Existe un número importante de enfermeros que también somos antropólogos, o que sin ser antropólogos hemos asumido que la Enfermería debe profundizar en la parte cualitativa y social, a la que conceptual y filosóficamente se encuentran más unidas, sin que ello suponga un menoscabo de su carácter “científico”.

 

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Dirección para correspondencia:
Universidad Católica San Antonio.
Avda Los Jerónimos s/n,
30107 Guadalupe, Murcia, España
pechevarria@pdi.ucam.edu

Manuscrito recibido el 21.01.2008
Manuscrito aceptado el 07.04.2008